Victor Daguenet

“ Ceux qui sont les plus denses et qui ont encore conservé une certaine force de propulsion viennent frapper la coque oculaire, d'où ils ricochent pour tomber à leur tour dans l'humeur vitrée. C'est là ce qui ressort des expériences de Berlin chez les animaux, et c'est ce que l'on peut quelquefois constater chez l'homme, lorsque le corps étranger laisse, comme trace de son passage, une sorte de traînée opaque qui laisse voir le chemin qu'il a parcouru. Enfin, quelquesuns de ces corps, animés d'une vitesse considérable, traversent l'oeil de part en part et viennent se loger dans l'orbite. ”

“ Le caractère essentiel de cette amblyopie est la diminution considérable qui survient dans la vision, dès que le jour baisse et que la nuit arrive. Si on étudie avec soin comment elle se produit, on remarque que, lorsque l'intensité de la lumière diminue, la vision du malade s'affaiblit d'abord dans les mêmes proportions que celle d'un sujet sain, puis à un moment donné, moment initial de l'héméralopie, l'acuité visuelle diminue brusquement d'une façon considérable, de sorte qu'en dix ou vingt minutes le malade est plongé dans l'obscurité. ”

“ Sauf le cas de tumeur syphilitique, le traitement médical est toujours inefficace, de sorte que c'est au traitement chirurgical qu'il faut avoir recours. Le procédé opératoire dépend alors du siège, de la nature et de l'étendue du néoplasme. C'est surtout dans le traitement des tumeurs des parois latérales qu'on obtient les plus beaux résultats, car il est possible de les extirper sans intéresser le globe, tandis que si le néoplasme siège dans le fond de l'orbite, il est nécessaire de sacrifier l'oeil et de procéder à son énucléation pour arriver jusque sur le siège du mal. ”

“ Un myosis tout particulier accompagne assez fréquemment l'atrophie de la papille, lorsqu'elle est de nature tabétique. Ce myosis, souvent assez prononcé pour rendre très difficile l'éclairage du fond de l'oeil, présente ce fait curieux mis en relief par Argyll Robertson, à savoir que les pupilles contractées n'obéissent plus à l'action de la lumière, mais se meuvent encore sous l'influence de l'accommodation. Nous devons aussi rappeler que cette contracture des pupilles n'est pas égale dans les deux yeux, et peut quelquefois exister avant que l'atrophie se soit déclarée. ”

“ Lorsque le corps étranger est caché derrière l'iris et reste inaperçu, ou lorsque la perte de transparence des milieux ne permet pas d'éclairer le fond de l'oeil, on établit le diagnostic en prenant en considération la nature et le peu de volume du corps vulnérant, en recherchant sur la cornée, sur l'iris et sur le cristallin les traces de son passage, en constatant dans le fond de l'oeil des désordres graves qui deviennent des signes presque irrécusables de sa présence, d'après les circonstances où ils se sont manifestés (apoplexie du corps vitré, décollement de la rétine, irido-choroïdite) . ”

“ Tout autres sont les conditions de l'oeil paralysé : l'affection est subite et n'arrive guère avant l'âge adulte ; la situation des images varie à chaque instant sur la rétine, selon la direction du regard, et enfin cette membrane nerveuse conserve toute sa sensibilité.
Cette absence de diplopie dans le strabisme fonctionnel est si bien due à une neutralisation de l'image sous l'influence de l'habitude, qu'on peut la faire cesser, soit en pratiquant pendant un certain temps l'occlusion de l'oeil sain, soit à l'aide de moyens artificiels. ”

“ Tels sont les deux symptômes fondamentaux qui servent de base au diagnostic.
Avec des signes d'une aussi grande valeur, il semblerait que le diagnostic d'une paralysie doive toujours être extrêmement simple. Cela est vrai dans beaucoup de cas, mais il est bon de savoir que le strabisme est quelquefois assez peu prononcé pour passer inaperçu, et que la diplopie n'est pas toujours accusée par le malade, qui ne se plaint que d'un trouble visuel dont il ne précise pas la nature. ”

“ Nous savons bien que ce sont les tumeurs de la base du crâne, c'est-àdire celles qui sont en rapport direct ou de voisinage avec les tubercules quadrijumeaux, les bandelettes optiques ou le chiasma, qui donnent le plus rapidement et le plus sûrement naissance à la névrite optique, mais nous savons aussi qu'un néoplasme situé dans un point quelconque de l'encéphale peut déterminer la même névrite. ”

“ Son début est rapide, quelquefois soudain; la vision centrale est considérablement diminuée; le champ visuel rétréci; la perception des couleurs anéantie, et, dans certains cas, on constate une amaurose complète, au point que le malade ne peut même plus distinguer la lumière. Si nous ajoutons que l'affection siège le plus souvent dans les deux yeux, s'accompagne de mydriase et d'une surdité très prononcée, nous aurons, groupés, les traits les plus saillants de cette amblyopie. ”

“ La pénétration d'un corps étranger dans l'humeur vitrée se révèle habituellement par une douleur plus ou moins vive et par des troubles visuels variables, tels que : mouches volantes, photopsies, affaiblissement de la vision, lacune du champ visuel, etc.; mais c'est l'ophthalmoscope seul qui permet d'établir avec certitude le diagnostic. Grâce à l'éclairage du miroir, on reconnaît, en effet, le corps étranger à sa forme, à sa coloration, et cela, d'autant plus facilement que le cristallin, faisant l'office de loupe, en agrandit les dimensions. ”

“ On voit la plaie donner lieu à une abondante sécrétion de muco-pus et se recouvrir d'une exsudation blanchâtre, sur laquelle se développent des bourgeons charnus, dont il faut parfois réprimer l'exubérance par des cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent mitigé, ou qu il est nécessaire d'exciser, s'ils sont pédiculés.
Une attention toute particulière est réclamée par les plaies qui intéressent à la fois la muqueuse palpébrale et la muqueuse bulbaire, afin qu'elles ne se soudent pas entre elles, ce qui constituerait un symblépharon dont nous avons fait voir la gravité. ”

“ Comme la déviation de l'oeil en dehors, produite par l'insuffisance, a pour effet de reporter la macula un peu trop en dedans, l'action prismatique du verre, en déviant les rayons lumineux vers sa base, permet à l'image de l'objet fixé de venir se peindre sur la tache jaune, comme dans l'autre oeil. Il en résulte que l'oeil dévié n'a plus besoin de faire les efforts de convergence primitivement nécessaires pour le fusionnement des images, et que l'asthénopie qui en était la conséquence cesse de se manifester. ”

“ Mais de toutes les affections des centres nerveux, celle où il est le plus fréquent est la sclérose en plaques, lorsque la lésion occupe les parties supérieures de l'axe spinal. Le nystagmus constitue un symptôme important de cette affection, puisqu'il existe environ dans la moitié des cas, tandis qu'il est au contraire très rare dans l'ataxie (Charcot) . Il peut même être un phénomène initial de la maladie, de sorte que lorsqu'il s'associe à un léger tremblement des mains ou à des phénomènes d'engourdissement dans les membres inférieurs, il acquiert une valeur diagnostique considérable. ”

“ Dans la vision binoculaire, tout effort d'accommodation nécessite un effort proportionné de convergence. Si donc, pour voir un objet placé à cinquante centimètres, l'hypermétrope est obligé d'accommoder plus que l'emmétrope, il doit également converger davantage. De cet excès de convergence qui n'est plus en rapport avec la distance de l'objet fixé, il résulte que les axes optiques de chaque oeil ne s'entrecroisent plus-sur cet objet lui-même, mais en avant, ce qui donne lieu à une diplopie homonyme fort gênante pour le malade. ”

“ Toutes les affections qui affaiblissent l'acuité visuelle chez les enfants prédisposent au nystagmus : c'est ainsi qu'il est souvent consécutif à la cataracte polaire, à la cataracte zonulaire, à un leucome de la cornée, à la rétinite pigmentaire, à l'amblyopie congénitale ou à un astigmatisme irrégulier. A ce titre, le nystagmus, quelquefois héréditaire, est presque toujours une maladie congénitale ou une maladie de l'enfance. ”

“ Si on cherche les éléments du diagnostic dans les caractères ophthalmoscopiques, on n'en trouve aucun qui ait quelque importance. L'analyse des symptômes fonctionnels est plus instructive, et on a noté, comme des caractères propres à l'atrophie interstitielle, une dyschromatopsie tardive, un rétrécissement du champ visuel s'opérant par secteurs plutôt que concentriquement, les sensations de lueurs ou d'éclairs, résultant de la compression mécanique que subissent les fibres nerveuses, et enfin une marche plus lente de la maladie. ”

“ Enfin les complications diverses qui se présentent constituent souvent le principal danger des plaies scléroticales. Ces complications sont fort nombreuses : l'enclavement de l'iris dans la plaie, l'expulsion complète ou incomplète du cristallin par une large ouverture, la présence d'un corps étranger dans l'intérieur du globe, le décollement de la rétine, sont autant d'accidents qui sont fréquents à la suite des plaies de la sclérotique et en aggravent singulièrement le pronostic. ”

“ Pour compléter notre sujet, il nous reste à parler du traitement des atrophies qui sont consécutives à la névrite optique, à l'ischémie de l'artère centrale de la rétine, à la rétinite pigmentaire et au glaucome, mais le traitement de ces atrophies se confond avec celui de la maladie principale dont elles dépendent.
NÉVRITE OPTIQUE.
La névrite optique est l'inflammation du nerf optique. Elle se présente à l'ophthalmoscope sous deux aspects principaux qui correspondent, selon nous, à deux variétés distinctes du même processus. ”

“ Les contractions spasmodiques isolées des muscles moteurs de l'oeil sont très rares. On les observe de préférence dans le muscle droit interne, et elles donnent alors lieu à une diplopie homonyme, analogue à celle que l'on observe dans la paralysie de la sixième paire. Il n'est pas difficile toutefois d'établir le diagnostic entre ces deux affections, car, dans le spasme, il y a des oscillations continuelles entre les deux images qui se rapprochent ou s'écartent à chaque instant, tandis que dans la paralysie l'écartement des images reste le même pour une position donnée. ”

“ Encore ici, nous avons obtenu quelquefois des résultats très favorables et même la guérison, après dix-huit mois ou deux ans de traitement, en soumettant le malade à un régime approprié et en insistant sur les révulsifs intestinaux.
Les autres causes d'hémiopie sont plus difficilement accessibles à nos moyens thérapeutiques et il n'est que trop vrai que cette affection dure trop souvent d'une façon indéfinie. La seule consolation à donner au malade est de lui apprendre que sa maladie n'a aucune tendance à amener la cécité. ”

“ Une autre affection de la rétine, l'embolie ou la thrombose de l'artère centrale, a aussi quelquefois la plus grande ressemblance avec une névrite optique. En effet la papille est boursouflée, tuméfiée, et présente les mêmes apparences que dans la névrite; mais l'aspect de la macula, qui se détache de l'opacité diffuse qui l'entoure comme une tache rouge simulant une tache hémorrhagique, vient de suite éclairer le diagnostic. ”

“ Il n'est pas rare de voir survenir, à la suite du larmoiement, une photophobie plus ou moins vive, surtout prononcée le matin au réveil et le soir à la lumière du gaz. L'oeil est endolori, les paupières, soumises à des contractions réflexes, exercent sur le globe une pression qui, retentissant jusque sur la rétine, donne lieu à des phosphènes spontanés ou à des photopsies qui inquiètent singulièrement les malades. ”

“ Enfin toutes les affections de l'orbite (exostose, carcinome, tumeurs diverses) capables de déterminer une compression du nerf optique peuvent en amener l'atrophie. Celle-ci est alors monoculaire, accompagnée d'exophthalmie et souvent de paralysie de certains muscles de l'oeil. C'est également par suite de la compression exercée sur le nerf optique que l'érysipèle de la face peut amener l'atrophie d'une papille, lorsqu'il a gagné le tissu cellulaire de l'orbite. ”

“ Quelles que soient les causes de la névrite optique, le traitement doit d'abord être dirigé contre l'élément inflammatoire de la maladie. Il y a, en effet, un intérêt considérable à en atténuer la violence, à en abréger la durée, à faire cesser au plus vite l'étranglement dont souffrent les fibres nerveuses, afin de prévenir autant que possible l'atrophie consécutive de la papille. ”

“ On sait que lorsqu'on place audevant d'un oeil un prisme de 8 à 10°, on provoque une diplopie fort gênante, que le malade cherche instinctivement à corriger. Si la base du prisme est externe, le muscle droit interne, qui est le muscle le plus puissant de l'oeil, se contracte énergiquement pour rétablir la vision simple, et il en résulte un strabisme convergent très prononcé. ”

“ Celle qui est la plus fréquente est la hernie de l'iris, hernie que l'on reconnaît à la déformation de la pupille et à une petite tumeur noirâtre qui vient s'interposer entre les lèvres de la plaie. La gravité de cette complication dépend de l'étendue du prolapsus et de son irréductibilité. Le seul accident qui en résulte le plus souvent est un leucome adhérent, gênant plus ou moins la vision, ce qui dépend de sa position; mais il ne faut pas oublier que toutes les fois qu'une notable portion de l'iris reste emprisonnée dans la cornée, surtout au voisinage de l'angle irido-cornéen. ”

“ C'est ainsi qu'on distingue : 1° un strabisme paralytique, lorsqu'il est dû à la paralysie d'un des muscles moteurs du globe; 2° un strabisme spasmodique, lorsqu'il est le résultat de la contraction spasmodique de ces mêmes muscles; 3° un strabisme optique, lorsqu'il est produit; par un vice amétropique ou un affaiblissement de la vision; 4° enfin un strabisme mécanique, lorsqu'il reconnaît pour cause des adhérences morbides établies entre les paupières et le globe. ”

“ C'est ainsi que la mobilité de l'oeil est peu diminuée dans la sphère d'action du muscle paralysé, car le muscle droit inférieur suffit toujours à abaisser l'oeil dans une certaine mesure. Pour la même raison, le strabisme supérieur et interne auquel donne lieu cette paralysie est souvent peu accusé, ce qui fait que, de tous les symptômes objectifs, celui qui a souvent le plus de valeur est l'attitude du malade, qui, pour éviter la diplopie, porte la tête inclinée en bas et du côté du muscle paralysé. ”

“ On sait que les larmes constituent un liquide neutre, quelquefois alcalin, dont la sécrétion est intermittente. Elles servent à protéger l'oeil, en entraînant les petits corps étrangers qui peuvent se déposer sur sa surface, et elles contribuent dans une certaine mesure à le lubrifier ; mais ce rôle est surtout rempli par les glandes de la conjonctive, de sorte que l'extirpation de la glande lacrymale peut avoir lieu sans amener la sécheresse du globe. ”

“ Vascularisation. — Les véritables vaisseaux nourriciers de la papille sont les vaisseaux capillaires. Ceux-ci lui viennent de plusieurs sources : en premier lieu, des artères cérébrables, par l'intermédiaire des gaînes du nerf optique; en second lieu, des vaisseaux ciliaires postérieurs (Leber) et enfin des vaisseaux centraux eux-mêmes (Sappey) .
Les gros vaisseaux qui émergent de son centre sont principalement destinés à la rétine : ce sont l'artère et la veine centrale. ”

“ Quoiqu'il en soit, c'est dans les méningites étendues de la base que l'on rencontre le plus souvent la névrite optique. Le processus inflammatoire gagne alors facilement le chiasma et s'étend de proche en proche jusque sur les papilles ; au contraire, lorsque la méningite occupe la convexité des hémisphères, elle peut traverser toutes ses phases et aboutir à une issue fatale, sans que les papilles révèlent jamais le moindre désordre. ”

“ On appelle déviation primitive le déplacement que subit l'oeil malade lorsqu'il veut fixer un objet situé dans le champ d'action du muscle paralysé, l'oeil sain étant recouvert; et déviation secondaire le déplacement qu'exécute l'oeil sain sous le verre dépoli qui le masque, pendant que l'oeil dévié cherche à entrer en fixation. ”

“ Les incrustations de la cornée par un sel de plomb réclament aussi l'intervention chirurgicale, lorsqu'elles sont centrales et compromettent la vision. On peut alors se servir avec avantage d'un couteau de Beer, avec lequel on dissèque d'abord les bords de la pellicule opaque, et que l'on engage ensuite sous sa partie profonde. La partie incrustée se laisse généralement détacher tout d'une pièce et, chose remarquable, la plaie sous-jacente est unie, luisante et se cicatrise quelquefois, en laissant à la cornée une transparence à laquelle on était loin de s'attendre. ”