Ophthalmoscopie

“ Un artifice très-simple permet de tourner la difficulté. 1 Nous allons indiquer en quelques mots le principe de l'ophthalmoscope et le procédé suivi pour examiner l'image droite de la rétine. Le plus souvent, on fait usage de l'image renversée ou réelle dont il sera question plus loin ; cependant, le procédé de l'image droite présente des avantages marqués dans bien des cas, particulièrement lorsqu'on veut voir certains détails avec un assez fort grossissement.
Il est important de remarquer que le problème de l'ophthalmoscopie est double. ”

“ Elle prouve que, même avec un foyer sanguin dans le cerveau, quand l'épanchement n'est pas très-considérable, il peut ne pas se faire de lésions dans l'oeil, fait trèsutile à connaître afin de ne pas demander à l'ophthalmoscopie plus qu'elle ne peut donner au diagnostic. ”

“ Alors l'intelligence est nette, les réponses sont précises, mais encore un peu lentes; la sensibilité est intacte, l'appétit est bon, le malade n'est plus incommodé que par une faiblesse extrême.
On l'engage à suivre un régime tonique; tout fait espérer une amélioration complète.
Examen des yeux à l'ophthalmoscope. — Les deux yeux examinés à l'ophthalmoscope ne présentèrent rien de particulier. La papille et la rétine étaient dans l'état normal. ”

“ Les pupilles sont larges et immobiles. Les muscles de l'oeil et des paupières n'offrent aucune trace de paralysie.
L'examen ophthalmoscopique n'indique aucune lésion appréciable des milieux réfringents ni des membranes profondes de l'oeil. Le contour de la papille droite est peut-être un peu moins accentué que celui de la papille gauche. Mais on rencontre si souvent cette disposition chez les sujets qui ont la meilleure vision, qu'il n'y a pas à en tenir compte. ”

“ La fixité complète de l'oeil est presque impossible. Il y a dans ses muscles une hésitation de direction qui ressemble assez au tremblement de la langue, et, de même que ce dernier produit le bégayement, cette incoordination des muscles de l'oeil amène dans le globe oculaire une mobilité assez forte pour empêcher le malade de fixer un point de l'espace, et surtout pour maintenir son oeil dans la position où on veut le mettre pour faciliter l'examen ophthalmoscopique. — Ces malades sont ceux sur lesquels l'emploi de l'ophthalmoscope fixe est absolument impossible. ”

“ Sans vouloir donner à aucun des troubles visuels fournis par l'oplithalmoscopie au diagnostic des maladies cérébro-spinales, la préséance sur les autres troubles fonctionnels de ces maladies, il est impossible de ne pas voir que ces phénomènes sont, dans quelques circonstances, d'une précision extraordinaire et jusqu'ici inconnue. ”

“ Il y a un peu de strabisme divergent; un oeil droit présente une taie, mais l'enfant voit bien de l'oeil gauche. —Il entend bien, parle très-lentement, fort incorrectement, et en (bégayant d'une façon qui le rend presque inintelligible. A l'ophthalmoscope, on constate dans l'oeil gauche, le seul qui puisse être examiné, une atrophie incomplète de la papille, avec infiltration séreuse péripapillaire limitée au côté externe, et une augmentation considérable du nombre des vaisseaux, qui sont très-petits et très-minces. (Voy. dans l'Atlas, pl. I, fig. 1.) ”

“ Si la science de l'oculistique a fait de notables progrès, elle les doit à l'invention de l'ophthalmoscope, et aujourd'hui cet instrument est devenu le compagnon inséparable du docteur oculiste, c'est sa pierre de touche, à l'aide de laquelle il fait un diagnostic certain des choses les plus difficiles à reconnaître. Jadis les maladies de la rétine, de la choroïde, du cristallin, ne pouvaient être appréciées, aujourd'hui le moindre trouble visuel ayant pour cause les altérations dans les profondeurs de l'œil est connu, et l'on peut au moins agir avec certitude. ”

“ On engage le malade à regarder fortement en dedans, et l'on tient devant la lampe placée à côté de lui une loupe convexe d'un pouce de foyer, de telle sorte que celui-ci soit dirigé dans le sens de l'équateur de l'œil. Protégeant son propre œil par un écran contre la lumière de la lampe, on voit alors la pupille briller fortement. Si l'on tient une loupe devant la pupille éclairée de cette manière, on obtient sans ophthalmoscope une image renversée du fond de l'œil, qui est naturellement moins nette et moins claire qu'avec le miroir oculaire. ”

“ C'est aux travaux et à l'enseignement de ce chirurgien éminent et si regretté, que nous avons été le plus redevables pour la vulgarisation de l'examen ophthalmoscopique.
L'éclairage latéral, ainsi que nous venons de le dire, ne permet pas d'examiner des parties plus profondes que le cristallin. Quand on veut voir la rétine ou même le corps vitré d'un œil vivant, on éprouve une difficulté analogue à celle que présente l'examen du fond d'une clef forée; il est impossible de mettre simultanément la lumière et l'œil de l'observateur sur l'axe de la clef. ”

“ Aujourd'hui, que l'Ophthalmoscope éclaire vivement l'intérieur de l'œil; que le regard explore aussi facilement le dedans que le dehors du globe oculaire ; que l'on voit dans leurs plus minimes détails la rétine, le nerf optique et sa papille, la choroïde et ses nombreux vaisseaux sanguins, l'humeur vitrée et le cristallin., la classe des Amauroses, jadis si nombreuse, en est maintenant réduite aux perturbations de la vue et aux cécités occasionnées par une altération de la rétine, du nerf optique, ou des couches optiques du cerveau. ”

“ Une des grandes difficultés que l'examen ophthalmoscopique présente aux commençants, c'est que l'image est située entre la lentille et l'observateur, tandis que l'attention se porte plus naturellement sur l'œil observé ou sur la lentille. Il suffit de s'habituer à regarder, à travers le système du miroir et de la lentille, des objets quelconques, toujours plus faciles à apercevoir que le fond de l'œil, pour se familiariser avec la position de l'image ophthalmoscopique. ”

“ Et ici, plus que partout ailleurs, l'expérience est venue nous démontrer l'utilité de l'ophthalmoscope. L'étroite connexion de l'iris, de la choroïde, de la sclérotique et de la rétine entre eux devait amener et amène presque toujours des complications qui rendent impossible au praticien privé des secours de cet instrument, sinon un diagnostic différentiel satisfaisant, tout au moins l'établissement d'un traitement normal. Un appareil commun
de symptômes, comme :nous le verrons tout à l'heure, caractérise chacune des lésions afférentes à ces divers éléments de l'œil. ”

“ A un éclairage convenable les malades peuvent encore reconnaître les gros objets ou leur ombre dans toutes les directions. Les phosphènes existent tous et les malades perçoivent encore avec assurance la lueur d'une lampe dans tontes les directions.
Si la pupille est encore libre et l'examen ophthalmoscopique possible, on pourra, entre les poussées aiguës, arriver à voir le fond de l'oeil, et on constatera tous les signes de l'excavation du nerf optique, le battement spontané des artères, en un mot, tous les symptômes du glaucôme chronique. ”

“ L'examen à l'ophthalmoscope, par le procédé de l'image renversée, ne montre aucune lésion du fond de l'oeil, si ce n'est une très-légère hypérémie passive A l'image droite, on constate une construction hypermétropique des yeux. ”

“ Il y a, de plus, souvent d'assez grandes divergences entre le degré objectif de la lésion et les troubles subjectifs, et il n'est pas rare de voir des brightiques se plaindre à peine d'un trouble, d'un nuage devant leurs yeux, pour des papillites très avancées, à tel point qu'il faut savoir manier l'ophtalmoscope pour se douter de l'étendue des lésions, qui permettent de faire le diagnostic d'une maladie générale. ”

“ L'ophthalmoscope le plus simple se compose : 1° d'un miroir réflecteur concave, percé d'un trou au centre ; 2° d'une lentille biconvexe. Pour procéder à l'examen, on place une lampe à côté de la tête du malade et un peu en arrière. Puis on prend de la main droite le manche du miroir concave et on dirige les rayons lumineux sur l'œil à explorer en s'aidant, dans cette direction, de l'œil placé derrière le trou du miroir
concave. ”

“ L'ophtalmoscope ne démontre aucune lésion du fond de l'oeil; la papille est normale, saufpeut-être une légère décoloration de sa moitié temporale, qui n'est même pas caractéristique ; donc, actuellement, pas d'atrophie optique. Le champ visuel présente un rétrécissement concentrique dans les deux tiers périphériques de son étendue ; au centre, l'acuité visuelle est réduite à un quart; dans cette étendue, le sens chromatique est conservé, tandis qu'il est aboli ainsi que la sensation du blanc à la périphérie. Pupille normale, ainsi que l'accommodation. ”

“ L'oeil est très vascularisé et offre du chémosis. La chambre antérieure paraît trouble, l'iris terne, rouillé, la pupille gris jaunâtre. Le vitré peut être envahi par des exsudats plastiques ou la suppuration. La vision est à peu près nulle. Les douleurs oculaires et péri-orbitaires sont plus ou moins considérables. La cyclite purulente résulte d'une infection générale et surtout locale. Les contusions, les plaies accidentelles ou opératoires, les corps étrangers, en sont la cause habituelle.
L'oeil est gravement compromis. L'atrophie, l'ophtalmie sympathique sont possibles. ”

“ Ainsi l'attaque aiguë peut, sans intervention aucune, se dissiper assez rapidement ; la vision momentanément abolie, jusqu'à ne plus permettre que la perception de la lumière, est susceptible de revenir à son état normal, avec intégrité parfaite de l'acuité visuelle centrale et périphérique, l'inspection extérieure et l'exploration ophthalmoscopique ne dévoilant (à part un certain excès de tension et la grande facilité pour provoquer, par la pression, le pouls artériel sur la papille) aucune trace de lésion de l'oeil. ”

“ Au début de ces affections, l'ophthalmoscope ne révèle ordinairement aucune altération du fond de l'oeil, sinon un certain degré d'hypérémie de la papille optique. Plus tard, il peut survenir des symptômes atrophiques.
L'affection atteint toujours les deux yeux et d'une façon à peu près analogue. Elle progresse très-lentement, reste stationnaire, et guérit si le malade est soustrait aux influences nuisibles à un moment où la maladie n'est pas encore très-développée. Dans ces conditions et sous l'influence d'un traitement approprié, le rétablissement de la vision peut être complet. ”

“ On sait que le champ visuel n'est guère influencé par la grandeur de l'ouverture pupillaire. En effet, les objets environnants envoient de la lumière dans tous les sens et il en pénètre dans l'œil observateur, quelle que soit l'étendue de son ouverture pupillaire, une quantité suffisante pour donner l'image de l'objet considéré. Mais, en ophtalmoscopie, les conditions de vision sont changées, car, dans toutes les méthodes d'examen, chaque point de l'image ophtalmoscopique émet seulement un mince pinceau de rayons lumineux. ”

“ Bien qu'on ne soit pas parfaitement d'accord sur les résultats fournis par l'examen à l'ophthalmoscope, un point est universellement admis, c'est qu'on ne constate jamais d'altérations matérielles parfaitement évidentes. ”

“ Est-il besoin de citer encore les nombreux services qu'a rendus l'ophthalmologie moderne à la médecine générale? Rappelons seulement les progrès réalisés dans la connaissance et le diagnostic des affections du coeur et du rein, dans l' artério-sclérose, l'anémie, la leucémie, la syphilis, la glycosurie, etc. Parmi toutes ces affections diverses, la maladie de Bright, n'est-elle pas une de celles dont le diagnostic n'a souvent été établi, tout d'abord, que par l'examen ophthalmoscopique de la rétine?. ”

“ Les symptômes objectifs, ainsi que nous l'avons déjà dit, sont absolument négatifs. L'ophthalmoscope ne révèle aucune lésion du fond de l'oeil ; les phosphènes existent dans toutes les directions; les pupilles, et c'est là un fait des plus importants, présentent leurs contractions et leurs dilatations alternatives normales, soit sympathiques soit isolées, que l'on expose l'un ou l'autre oeil à la lumière, et suivant les variations de l'intensité lumineuse. ”

“ Pour la rétine donc, ce qui importe surtout, ce n'est pas l'étendue de l'affection, mais le siége que celle-ci occupe. La même chose doit avoir lieu aussi pour l'organe central de la vision. Une petite apoplexie, presque microscopique, qui accompagne une congestion, se résorbera facilement; mais lorsqu'elle est survenue dans un organe aussi important que les. tubercules quadrijumeaux, et principalement postérieurs, la vue peut être à jamais abolie. Dans ce cas, l'ophthalmoscope ne fera découvrir aucune altération; la papille conservera sa coloration et sa vascularisation normales. ”

“ Si le corps étranger occupant le corps vitré n'a déterminé qu'une irritation peu intense, nous voyons, avec l'ophthalmoscope, se développer une opacité le long du trajet suivi par le corps vulnérant et qui s'accuse surtout autour de celui-ci. ”

“ A l'éclairage oblique, la pupille étant dilatée par le regard au loin ou les mydriatiques, l'opacification devient encore plus visible. L'éclairage avec deux loupes permet d'apprécier les détails particuliers de la cataracte.
A l'examen ophtalmoscopique, avec le miroir plan et la pupille dilatée, on reconnaît aussi les moindres troubles cristalliniens. Au travers du rouge pupillaire, il apparaît un treillis à lignes plus ou moins noires et une zone centrale nucléaire opaque.. Parfois un cristallin, louche à l'oeil nu ou à l'éclairage oblique, est, à l'ophtalmoscope, absolument transparent. ”

“ L'oeil est injecté, surtout autour de la cornée. La chambre antérieure devient louche, car l'humeur aqueuse tient en suspension des particules grisâtres; ces particules tapissent aussi la membrane de DESCEMET. L'iris devient terne, dépoli et la pupille irrégulière. A l'ophtalmoscope, les parties antérieures du vitré paraissent troubles. La tension du globe est souvent augmentée, car l'infiltration lymphoïde occupe l'iris, le corps ciliaire, la zonule, les couches antérieures du vitré et gêne l'excrétion oculaire. ”