Ophtalmoscope

“ DE L'OPHTALMOSCOPIE
POUR FAIRE DE L'OCULISTIQUE D'URGENCE
Perfectionnements techniques et progrès scientifiques. - L'ophtalmoscope. -Possibilité de se passer temporairement de cet instrument.- Outillage simple et Technique élémentaire du Praticien.
C'est une vérité banale que, dans toutes les branches de la science, le progrès dépend beaucoup de perfectionnements techniques et d'améliorations de l'outillage.
En ophtalmologie, les principaux progrès ont suivi la découverte de l'ophtalmoscope par Helmholtz. ”

“ Néanmoins l'ophtalmoscope est rarement utile, car le plus souvent il ne révèle aucune altération appréciable du fond de l'oeil, et habituellement, lorsque des lésions se développent en ce point, elles ne deviennent apparentes qu'à un moment où les symptômes et la marche de la maladie ne laissent plus aucun doute sur sa nature. ”

“ Sa position précise est à deux diamètres papillaires et demi du centre de la papille, en dehors de celle-ci, ce qui représente une distance réelle de 4 millimètres environ.
A l'ophtalmoscope, la macula est difficile à voir, car l'impression de la lumière concentrée par l'ophtalmoscope est péniblement supportée par le sujet, et l'oeil se dévie toujours quelque peu de la direction nécessaire à l'examen.. Quand on parvient à l'apercevoir, on distingue une région un peu plus sombre que le reste du fond de l'oeil et dont le centre est occupé par un point rosé ou rose jaunâtre un peu plus clair ”

“ Diminution de la vision, modification de la réfraction, diplopie, etc., sont des caractères subjectifs qui échappent à bien des malades ou ne sont perçus que fort tard. Les caractères objectifs sont plus importants et absolument démonstratifs. On les constate à l'oeil nu, à l'éclairage oblique ou à l'ophtalmoscope. Les mydriatiques, atropine ou mieux homatropine, cocaïne, facilitent toujours l'exploration et sont nécessaires pour l'examen des opacités périphériques. ”

“ Normalement, à l'ophtalmoscope, le fond de l'oeil, vu à travers la pupille, paraît rougeâtre. Cet aspect tient en partie au rouge rétinien de Boll (BECKER) et surtout à la riche vascularisation de la choroïde ; la pigmentation choriorétinienne modifie, toutefois, diversement cette coloration.
Le fond de l'oeil proprement dit offre à l'examen la surface concave de la rétine, où s'épanouit le nerf optique et où se ramifient les artères comme les veines rétiniennes. Ce qu'on regarde tout d'abord, c'est le point d'émergence du nerf optique, la papille. ”

“ Dans la médecine oculaire, l'ophtalmoscope a provoqué une révolution complète, puisqu'il nous a permis d'explorer le domaine de ce qu'on appelait autrefois la cataracte noire, et de reconnaître les nombreux processus morbides qui constituent cette affection si appréhendée. ”

“ Quand on n'a pas d'habitudes, il vaut mieux en prendre de bonnes. On
EXAMEN OPHTALMOSCOPIQUE 223
s'appliquera; dès le début, à se servir également des deux mains pour manier la loupe ou l'ophtalmoscope et à regarder indifféremment avec chacun des yeux, l'autre restant ouvert, sans effort.
Ophtalmoscopie simple.- L'éclairage direct de l'oeil, avec le miroir ophtalmoscopique seul, a pour objet l'examen des membranes antérieures, des milieux et de la réfraction oculaires. ”

“ Pour l'examen à l'ophtalmoscope, le commençant fera bien de dilater la pupille au moyen de la cocaïne ou de l'homatropine. Avant d'employer ces mydriatiques, il faut s'assurer s'il n'y a pas dans l'oeil quelques symptômes glaucomateux, car, dans ce cas, la dilatation artificielle de la pupille pourrait avoir des suites fâcheuses, et il faudrait alors y renoncer. L'enseignement de la technique ophtalmoscopique doit rester du domaine de l'instruction pratique. ”

“ Mais habituellement on fait usage de lentilles placées en arrière de l'ophtalmoscope à réfraction. Or, il est impossible à l'examinateur de faire coïncider celles-ci avec le foyer antérieur de l'œil, parce qu'il est obligé, tout en se rapprochant fort près de l'œil, d'en rester cependant assez éloigné pour -permettre l'accès de la lumière sur le miroir de l'ophtalmoscope.
Dans les meilleures conditions, il ne peut certainement se rapprocher
à plus de 3 centimètres, ce qui fait que la lentille correctrice se trouve éloignée de l'œil d'environ le double de la première distance focale. ”

“ L'observateur se met bien en face du malade, son propre œil placé dans un plan élevé de quelques centimètres au-dessus de l'œil examiné, à une distance d'environ 40 centimètres. S'armant alors de l'ophtalmoscope qu'il tient par la poignée, de façon à laisser le pouce libre pour manœuvrer la roue des verres correcteurs, il cherche d'abord à réfléchir sur la pupille observée la lumière de la lampe. ”

“ On pourrait à la grande rigueur se servir de l'ophtalmoscope avec son Scheiner pour mesurer la réfraction comme Hassler le fit avec l'ophtalmoscope de Parent ; mais il est bien difficile, pour une personne inexpérimentée, de placer exactement le centre de l'ophtalmoscope en face de la pupille et souvent elle ne verrait qu'une image rouge ou verte parce qu'elle ne regarderait que par un trou. Il faut, de plus, masquer l'autre oeil soit avec la main, soit avec un écran, ce qui embarrassera encore le sujet ”

“ Le regard en haut est précieux pour l'examen des enfants, car, dans cette situation, l'immobilité du globe est plus facile à obtenir. Parfois même, pour que la fixité de l'oeil soit absolue, se trouvera-t-on bien de faire forcer le regard vers le haut et de pratiquer l'examen ophtalmoscopique debout. Le sujet étant ainsi placé, l'observateur s'arme d'un ophtalmoscope à réfraction muni d'une double série dé verres, d'un petit miroir incliné et éclaire l'oeil de très près, oeil contre oeil, ou mieux, joue contre joue avec l'observé. ”

“ Quand on examine les opacités du corps vitré au moyen de l'ophtalmoscope, on voit que le plus grand nombre y nagent librement. On en conclut que la trame du corps vitré est détruite et qu'il est transformé en une masse entièrement liquide. ”

“ A l'éclairage oblique, la pupille étant dilatée par le regard au loin ou les mydriatiques, l'opacification devient encore plus visible. L'éclairage avec deux loupes permet d'apprécier les détails particuliers de la cataracte.
A l'examen ophtalmoscopique, avec le miroir plan et la pupille dilatée, on reconnaît aussi les moindres troubles cristalliniens. Au travers du rouge pupillaire, il apparaît un treillis à lignes plus ou moins noires et une zone centrale nucléaire opaque.. Parfois un cristallin, louche à l'oeil nu ou à l'éclairage oblique, est, à l'ophtalmoscope, absolument transparent. ”

“ On procédera d'abord à l'oeil nu, puis à l'éclairage oblique, enfin à l'éclairage direct de l'ophtalmoscope.
Opacité du cristallin. — L'opacité complète ne permet guère d'hésitation. On voit cependant chaque année un certain nombre de glaucomes simples pris pour des cataractes. L'erreur provient de l'aspect grisâtre de la pupille et surtout de l'inattention de l'observateur. A la loupe et mieux à l'éclairage direct, on constate aisément une transparence complète de la lentille ou seulement quelques stries opaques insignifiantes, en disproportion absolue avec la diminution de la vision. ”

“ Le plus souvent, ils arrivent à fatiguer, à éblouir l'organe et à se mettre dans l'impossibilité de constater l'existence de troubles fonctionnels capables de leur permettre de remonter aux véritables causes. Employé à son heure, au contraire, l'ophtalmoscope constitue un puissant auxiliaire.
La diagnose ophtalmologique n'a pas le but exclusif d'enseigner à reconnaître la nature et l'étendue des altérations anatomiques de l'œil ”

“ Extérieurement, les yeux sont sains, votre examen à la loupe ne vous révèle rien d'anormal ni dans la cornée, ni dans la chambre antérieure, ni dans la pupille. Avec le miroir de l'ophtalmoscope, vous éclairez la pupille dilatée. Un reflet uniformément rouge démontre qu'il n'y a pas de cataracte.
L'examen du spécialiste déterminera s'il y a des lésions des membranes profondes ou du nerf optique et, avec ou sans lésions, des modifications caractéristiques du champ visuel. ”

“ L'observateur utilise donc sensiblement la moitié de la lumière émergente de l'œil observé. « L'image rétinienne, dit M. Parent, « est ainsi plus éclairée parce que la somme des rayons qui « pénètrent dans l'œil observateur est plus grande qu'avec les « petits trous des miroirs ordinaires. » On pourrait ajouter que le champ d'observation est également plus grand par l'emploi de ce dispositif que par l'usage d'un ophtalmoscope à petit trou. ”

“ Les échanges chimiques de la nutrition sont placés également sous la dépendance de la circulation sanguine ; et nulle part mieux que dans l'œil on n'en peut observer les manifestations grâce à l'ophtalmoscope, qui en fait une fenêtre ouverte sur la profondeur des tissus. L'ophtalmoscope permet d'abord de reconnaître la prise et l'abandon de l'oxygène à la différence de coloration des artères et des veines situées côte à côte dans la rétine. ”

“ Pour éclairer avec les miroirs de verre étamés ou non une grande partie de la rétine, on doit faire tomber sur l'œil observé des rayons fortement convergents ou divergents de façon à avoir sur la rétine examinée une image diffuse très étendue de la source lumineuse. Lorsqu'on emploie un ophtalmoscope analogue à celui d'Helmholtz, on arrive aisément à ce résultat en annexant une lentille au système éclairant. Cette lentille est placée sur le trajet des rayons lumineux, avant leur arrivée sur le miroir. ”

“ Comme spécimen d'ophtalmoscope à réfraction, je reproduis ici celui que j'ai fait construire en 1889. Il contient 30 sphériques, par demi-dioptrie jusqu'à + 5, puis par dioptrie jusqu'à + 10. Deux autres sphériques + 10 donnent, par combinaison avec les précédents jusqu'à + 20. Il contient en outre 11 cylindres concaves et 11 cylindres convexes, à axes croisés. La plaque qui supporte les 3 petits miroirs (1 plan et 2 concaves) est mobile. ”

“ La conjonctive et l'épisclère s'injectent nécessairement; la photophobie existe, bien que modérée, et il y a peu de douleurs oculaires et circumorbitaires, au moins d'une façon générale.
La marche de l'affection est longue, et il y a toujours lieu de craindre des récidives au bout d'une ou plusieurs années, avec cette particularité qu'alors la cornée, en apparence transparente, conserve de légères macules disséminées dans son stroma, ainsi que de très fins vaisseaux, visibles seulement lorsqu'on les examine avec l'ophtalmoscope muni d'une loupe oculaire de 18 à 22 dioptries. ”

“ Quiconque aura le désir d'être complet, d'éviter les pertes de temps et les erreurs, a le devoir de s'habituer, dès les premiers essais de diagnose ophtalmologique, à procéder méthodiquement. Certains semblent croire que la science du diagnostic se réduit, en ophtalmologie, à savoir contempler le. fond d'un œil avec l'ophtalmoscope Singulière conduite et étrange prétention que celle de ces observateurs qui, dès qu'ils se trouvent face à face avec le malade, s'arment d'un miroir pour chercher à trouver la raison de ses plaintes ! ”

“ L'ophtalmoscope ne démontre aucune lésion du fond de l'oeil; la papille est normale, saufpeut-être une légère décoloration de sa moitié temporale, qui n'est même pas caractéristique ; donc, actuellement, pas d'atrophie optique. Le champ visuel présente un rétrécissement concentrique dans les deux tiers périphériques de son étendue ; au centre, l'acuité visuelle est réduite à un quart; dans cette étendue, le sens chromatique est conservé, tandis qu'il est aboli ainsi que la sensation du blanc à la périphérie. Pupille normale, ainsi que l'accommodation. ”

“ L'oeil est injecté, surtout autour de la cornée. La chambre antérieure devient louche, car l'humeur aqueuse tient en suspension des particules grisâtres; ces particules tapissent aussi la membrane de DESCEMET. L'iris devient terne, dépoli et la pupille irrégulière. A l'ophtalmoscope, les parties antérieures du vitré paraissent troubles. La tension du globe est souvent augmentée, car l'infiltration lymphoïde occupe l'iris, le corps ciliaire, la zonule, les couches antérieures du vitré et gêne l'excrétion oculaire. ”

“ Il y a, de plus, souvent d'assez grandes divergences entre le degré objectif de la lésion et les troubles subjectifs, et il n'est pas rare de voir des brightiques se plaindre à peine d'un trouble, d'un nuage devant leurs yeux, pour des papillites très avancées, à tel point qu'il faut savoir manier l'ophtalmoscope pour se douter de l'étendue des lésions, qui permettent de faire le diagnostic d'une maladie générale. ”

“ Mais, si parfait que soit, ce mode d'examen, il faut bien savoir qu'une lésion intra-oculaire réelle, amenant des troubles visuels subjectifs, peut assez souvent ne produire aucune altéralion appréciable à l'ophtalmoscopc. Si l'examen objectif à l'ophtalmoscope peut se trouver en faillite, il en est autrement de l'examen subjectif. ”

“ Dans ce cas, la chambre est devenue plus profonde par le recul de l'iris, lequel tremblote. La pupille est d'un noir pur. Quant au cristallin lui-même, lorsqu'il est opaque, on peut quelquefois le reconnaître déjà à l'oeil nu dans la profondeur de l'oeil. Le plus souvent cependant, il faut se servir de l'ophtalmoscope pour le trouver. Alors, ou bien il est fixé par des exsudats à un endroit du fond de l'oeil, ou bien il nage librement dans le corps vitré, — cataracta nalans. Tout déplacement du cristallin entraîne une notable gêne de la vue. ”

“ Cataracte) .
L'éclairage de la pupille, au miroir, dans la chambre noire. — Ce procédé d'examen est, même si on ne sait pas voir le fond de l'oeil à l'ophtalmoscope, extrêmement important.
Il est quelquefois bon de dilater un peu la pupille avec la cocaïne (1/30) , puis le simple reflet du miroir ophtalmoscopique vous montrera, tantôt une pupille uniformément rouge, tantôt complètement noire et inéclairable, tantôt noire-rougeâtre (grandes hémorragies) , tantôt jaunâtre (suppuration du corps vitré, tumeurs rétiniennes chez les enfants, etc.) ”