Ophtalmoscopie

“ Quand on n'a pas d'habitudes, il vaut mieux en prendre de bonnes. On
EXAMEN OPHTALMOSCOPIQUE 223
s'appliquera; dès le début, à se servir également des deux mains pour manier la loupe ou l'ophtalmoscope et à regarder indifféremment avec chacun des yeux, l'autre restant ouvert, sans effort.
Ophtalmoscopie simple.- L'éclairage direct de l'oeil, avec le miroir ophtalmoscopique seul, a pour objet l'examen des membranes antérieures, des milieux et de la réfraction oculaires. ”

“ DE L'OPHTALMOSCOPIE
POUR FAIRE DE L'OCULISTIQUE D'URGENCE
Perfectionnements techniques et progrès scientifiques. - L'ophtalmoscope. -Possibilité de se passer temporairement de cet instrument.- Outillage simple et Technique élémentaire du Praticien.
C'est une vérité banale que, dans toutes les branches de la science, le progrès dépend beaucoup de perfectionnements techniques et d'améliorations de l'outillage.
En ophtalmologie, les principaux progrès ont suivi la découverte de l'ophtalmoscope par Helmholtz. ”

“ Il suit de là que le praticien qui aura « fait un peu d'ophtalmoscopie », pourra peut-être la continuer, pour savoir (surtout après une dilatation pupillaire artificielle qui facilite l'observation) s'il y a ou s'il n'y a pas de grosse lésion intra-oculaire, mais que celui qui n'a pas fait cet apprentissage prolongé, n'apprendra pas, tout SEUL, la technique dans un livre. ”

“ La chambre obscure est réservée à l'examen latéral et ophtalmoscopique. L'obscurité, sans être absolue, doit être assez grande pour permettre aux images oculaires extériorées de bien se détacher, d'être nettement visibles. Dans les cliniques, la chambre obscure constitue le cabinet noir ou la salle d'ophtalmoscopie.
Eclairage. — Il doit être large, fixe et constant. La bougie est insuffisante et vacillante. L'huile est à flamme trop jaunâtre. Le pétrole vaut mieux. Le gaz et l'électricité sont absolument préférables. ”

“ Ce cas est remarquable par ce fait que la contusion de la région orbitaire gauche a déterminé, par ébranlement, des lésions à droite.
Examen ophtalmoscopique. - A l'ophtalmoscope on remarque deux lésions distinctes :
1° Dans la région maculaire, un peu au-dessous de la fovea centralis, est une hémorragie de la grandeur du disque papillaire de coloration rouge vif tranchant sur le tissu sain avoisinant. ”

“ L'autre a frappé la région sous-orbitaire externe gauche, occasionnant une fracture très marquée de l'os malaire. On ne remarque aucune lésion des rebords orbitaires.
L'oeil gauche né présente extérieurement rien d'anormal. L'acuité Visuelle est réduite à 0 par suite des graves désordres des membranes profondes du globe, qui n'a pas été confusionné directement.
Examen ophtalmoscopique. - Cet examen nous révèle que le pôle postérieur et la région équatoriale inférieure sont le siège d'une chorio-rétinite proliférante, reliquat d'une hémorragie par suite des ruptures des membranes. ”

“ L'acuité visuelle est réduite à la faible perception de la lumière.
Examen ophtalmoscopique. - La papille optique a des contours très nets. Elle est complètement atrophiée et, par suite, sa coloration est d'un blanc brillant; légèrement grisâtre au centre, elle est assez fortement excavée; les vaisseaux, particulièrement la veine temporale supérieure, font un crochet avant de quitter le disque optique,. ”

“ Patients examination (June 17, 1917) . - At the level of the external margin of the left orbit, we notice a star-shaped scar. By palpation, we feel a fracture of the underlying orbital margin.
V = light-perception; this fact may be explained by the ophtalmoscopic lesions.
Ophthalmoscopic examination. - The posterior pole of the eye is the seat of a proliferating chorio-retinitis, extending from the disc to the external equatorial region. This fibrous patch, motherof-pearl-white in appearance, has abrupt margins upward and downward ”

“ Si la science de l'oculistique a fait de notables progrès, elle les doit à l'invention de l'ophthalmoscope, et aujourd'hui cet instrument est devenu le compagnon inséparable du docteur oculiste, c'est sa pierre de touche, à l'aide de laquelle il fait un diagnostic certain des choses les plus difficiles à reconnaître. Jadis les maladies de la rétine, de la choroïde, du cristallin, ne pouvaient être appréciées, aujourd'hui le moindre trouble visuel ayant pour cause les altérations dans les profondeurs de l'œil est connu, et l'on peut au moins agir avec certitude. ”

“ La plupart des malades accusent simplement un peu de diminution de
l'accommodation et de la vision; ils croient souvent à un commencement de cataracte, et le médecin, très légèrement consulté, après un examen extérieur trop sommaire, les confirme assez habituellement dans cette idée.
Nous voyons chaque année une dizaine de cas où le glaucome chronique simple est pris pour une opacification cristallinienne ; une observation attentive simplement pratiquée à l'éclairage direct éviterait cette grave méprise. L'examen ophtalmoscopique a, en l'espèce, une valeur exceptionnelle. ”

“ Et ici, plus que partout ailleurs, l'expérience est venue nous démontrer l'utilité de l'ophthalmoscope. L'étroite connexion de l'iris, de la choroïde, de la sclérotique et de la rétine entre eux devait amener et amène presque toujours des complications qui rendent impossible au praticien privé des secours de cet instrument, sinon un diagnostic différentiel satisfaisant, tout au moins l'établissement d'un traitement normal. Un appareil commun
de symptômes, comme :nous le verrons tout à l'heure, caractérise chacune des lésions afférentes à ces divers éléments de l'œil. ”

“ On engage le malade à regarder fortement en dedans, et l'on tient devant la lampe placée à côté de lui une loupe convexe d'un pouce de foyer, de telle sorte que celui-ci soit dirigé dans le sens de l'équateur de l'œil. Protégeant son propre œil par un écran contre la lumière de la lampe, on voit alors la pupille briller fortement. Si l'on tient une loupe devant la pupille éclairée de cette manière, on obtient sans ophthalmoscope une image renversée du fond de l'œil, qui est naturellement moins nette et moins claire qu'avec le miroir oculaire. ”

“ A l'éclairage oblique, la pupille étant dilatée par le regard au loin ou les mydriatiques, l'opacification devient encore plus visible. L'éclairage avec deux loupes permet d'apprécier les détails particuliers de la cataracte.
A l'examen ophtalmoscopique, avec le miroir plan et la pupille dilatée, on reconnaît aussi les moindres troubles cristalliniens. Au travers du rouge pupillaire, il apparaît un treillis à lignes plus ou moins noires et une zone centrale nucléaire opaque.. Parfois un cristallin, louche à l'oeil nu ou à l'éclairage oblique, est, à l'ophtalmoscope, absolument transparent. ”

“ Quiconque aura le désir d'être complet, d'éviter les pertes de temps et les erreurs, a le devoir de s'habituer, dès les premiers essais de diagnose ophtalmologique, à procéder méthodiquement. Certains semblent croire que la science du diagnostic se réduit, en ophtalmologie, à savoir contempler le. fond d'un œil avec l'ophtalmoscope Singulière conduite et étrange prétention que celle de ces observateurs qui, dès qu'ils se trouvent face à face avec le malade, s'arment d'un miroir pour chercher à trouver la raison de ses plaintes ! ”

“ A un éclairage convenable les malades peuvent encore reconnaître les gros objets ou leur ombre dans toutes les directions. Les phosphènes existent tous et les malades perçoivent encore avec assurance la lueur d'une lampe dans tontes les directions.
Si la pupille est encore libre et l'examen ophthalmoscopique possible, on pourra, entre les poussées aiguës, arriver à voir le fond de l'oeil, et on constatera tous les signes de l'excavation du nerf optique, le battement spontané des artères, en un mot, tous les symptômes du glaucôme chronique. ”

“ Le diagnostic des corps étrangers du segment postérieur, du vitré ou des membranes profondes, est souvent incertain. Lorsque l'examen ophtalmoscopique reste impossible ou insuffisant, on peut essayer de déplacer le corps métallique, par l'action extérieure d'un fort électro-aimant, et provoquer des tiraillements ou des douleurs dans l'oeil du patient ”

“ C'est aux travaux et à l'enseignement de ce chirurgien éminent et si regretté, que nous avons été le plus redevables pour la vulgarisation de l'examen ophthalmoscopique.
L'éclairage latéral, ainsi que nous venons de le dire, ne permet pas d'examiner des parties plus profondes que le cristallin. Quand on veut voir la rétine ou même le corps vitré d'un œil vivant, on éprouve une difficulté analogue à celle que présente l'examen du fond d'une clef forée; il est impossible de mettre simultanément la lumière et l'œil de l'observateur sur l'axe de la clef. ”

“ Est-il besoin de citer encore les nombreux services qu'a rendus l'ophthalmologie moderne à la médecine générale? Rappelons seulement les progrès réalisés dans la connaissance et le diagnostic des affections du coeur et du rein, dans l' artério-sclérose, l'anémie, la leucémie, la syphilis, la glycosurie, etc. Parmi toutes ces affections diverses, la maladie de Bright, n'est-elle pas une de celles dont le diagnostic n'a souvent été établi, tout d'abord, que par l'examen ophthalmoscopique de la rétine?. ”

“ Comme chez la malade précédente, il ne subsiste ni rétrécissement du champ visuel, ni hémianopsie, et l'examen ophtalmoscopique reste muet, nouvelle preuve qu'il s'agit d'un trouble purement fonctionnel. La malade est nerveuse, émotive, verse à tout propos des larmes abondantes et éprouve la sensation très nette de boule hystérique. ”

“ Un observateur attentif est frappé, lorsqu'il éclaire le fond de l'oeil avec l'ophthalmoscope, de la faiblesse de l'opacité, qu'il aperçoit néanmoins plus prononcée au milieu du champ pupillaire. A mesure que la cataracte nucléaire se complète, c'est moins par l'intensité de l'opacité du noyau, que par la concentration des masses corticales, que l'éclairage du fond de l'oeil et la vision sont rendus difficiles. ”

“ Pour la rétine donc, ce qui importe surtout, ce n'est pas l'étendue de l'affection, mais le siége que celle-ci occupe. La même chose doit avoir lieu aussi pour l'organe central de la vision. Une petite apoplexie, presque microscopique, qui accompagne une congestion, se résorbera facilement; mais lorsqu'elle est survenue dans un organe aussi important que les. tubercules quadrijumeaux, et principalement postérieurs, la vue peut être à jamais abolie. Dans ce cas, l'ophthalmoscope ne fera découvrir aucune altération; la papille conservera sa coloration et sa vascularisation normales. ”

“ Ainsi l'attaque aiguë peut, sans intervention aucune, se dissiper assez rapidement ; la vision momentanément abolie, jusqu'à ne plus permettre que la perception de la lumière, est susceptible de revenir à son état normal, avec intégrité parfaite de l'acuité visuelle centrale et périphérique, l'inspection extérieure et l'exploration ophthalmoscopique ne dévoilant (à part un certain excès de tension et la grande facilité pour provoquer, par la pression, le pouls artériel sur la papille) aucune trace de lésion de l'oeil. ”

“ L'ophtalmoscope ne démontre aucune lésion du fond de l'oeil; la papille est normale, saufpeut-être une légère décoloration de sa moitié temporale, qui n'est même pas caractéristique ; donc, actuellement, pas d'atrophie optique. Le champ visuel présente un rétrécissement concentrique dans les deux tiers périphériques de son étendue ; au centre, l'acuité visuelle est réduite à un quart; dans cette étendue, le sens chromatique est conservé, tandis qu'il est aboli ainsi que la sensation du blanc à la périphérie. Pupille normale, ainsi que l'accommodation. ”

“ Il y a, de plus, souvent d'assez grandes divergences entre le degré objectif de la lésion et les troubles subjectifs, et il n'est pas rare de voir des brightiques se plaindre à peine d'un trouble, d'un nuage devant leurs yeux, pour des papillites très avancées, à tel point qu'il faut savoir manier l'ophtalmoscope pour se douter de l'étendue des lésions, qui permettent de faire le diagnostic d'une maladie générale. ”

“ Le signe ophthalmoscopique le plus important consiste, tout d'abord, dans un trouble généralisé du corps vitré auquel succèdent un ou plusieurs noyaux opaques au centre desquels on trouve, le plus souvent, le corps étranger qui est cause de la maladie. ”

“ Une des grandes difficultés que l'examen ophthalmoscopique présente aux commençants, c'est que l'image est située entre la lentille et l'observateur, tandis que l'attention se porte plus naturellement sur l'œil observé ou sur la lentille. Il suffit de s'habituer à regarder, à travers le système du miroir et de la lentille, des objets quelconques, toujours plus faciles à apercevoir que le fond de l'œil, pour se familiariser avec la position de l'image ophthalmoscopique. ”

“ Le praticien soupçonnera une lésion profonde, lorsque, SANS LÉSION EXTÉRIEURE de cet oeil qui semble « un oeil comme un autre », la vision n'est pas ou n'est qu'incomplètement améliorée par le trou sténopéique. (Voy. p. 27 et 40, carte percée.)
Arrêté forcément devant les « mystères » du fond de l'oeil, il cherchera, sans examen ophtalmoscopique, à débrouiller ce chaos,' plus apparent que réel.
Un diagnostic, un pronostic et un traitement d'attente, établis sur de logiques présomptions, précéderont la consultation indispensable avec le spécialiste. ”

“ Éviter un diagnostic ferme, puisque ce.diagnostic nécessite l'examen ophtalmoscopique. Pas de mots imprudents ou imprécis, tels qw'amaurose, paralysie; les termes, systématiquement vagues-, de congestion, d'anémie, de troubles, qui n'engagent à rien, ne sauraient être mal interprétés. De même, tout en calmant l'affolement, en prenant « tout au sérieux, mais rien au tragique », pas de pronostic ferme. L'étiologie est toujours complexe.
Ne pas laisser entendre que l'ophtalmologiste exécutera une opération. Dans beaucoup de maladies du fond de l'oeil, ce genre de traitement est inapplicable ”