Mydriase

“ Des individus, qui avaient longtemps séjourné dans des cachots ténébreux, en sont sortis, dit-on, atteints de mydriase. Celle qui accompagne l'amaurose (mydriase amaurotique) dénote presque constamment une compression du cerveau par des obstacles séreux ou sanguins; un ramollissement de ce viscère peut en être la cause. J'ai donné des soins à une femme affectée de paralysie du nerf facial, à droite, avec mydriase du même côté; l'expérience du pertuis dans un diaphragme prouva que la rétine n'était pas malade. Dans la choroïdite, dans le glaucome ”

“ Chez un musicien-compositeur, la mydriase est si prononcée qu'il ne peut plus écrire qu'à l'aide d'un long crayon à bras tendu; mais, le lendemain, il est complétement guéri, et sa pupille a repris tous ses mouvements physiologiques. ”

“ Les instillations et les frictions éthérées ne produisaient chez lui qu'une conjonctivite, sans diminuer la dilatation pupillaire, quand, une poudre sternutatoire ayant été prescrite, la pupille se contracta après quelques éternuments et le trouble visuel disparut.
ÉTIOLOGIE.-Des influences nombreuses et variées président à la constitution de la mydriase ; elle se développe souvent sans cause connue. ”

“ Le myosis caractérise les accidents dûs aux opiacés, la mydriase les accidents déterminés par les satanées (belladone, atropine, jusquiame) . De la congestion et du délire accompagnent ceux-ci, de l'hypothermie et de la pâleur ceux-là. Les hallucinations sont très violentes; et l'on peut parfois reconnaître grâce aux vomissements, à leur odeur, aux taches empreintes sur le linge, l'agent efficient, laudanum d'ordinaire.
L'aconit, la strychnine, la digitale déterminent de la mydriase; le pouls est misérable et dépressible dans le premier cas, extrêmement ralenti dans le dernier. ”

“ C'est là le seul trouble visuel auquel la mydriase donne lieu par elle-même. Mais, en général, la vue est troublée par des lésions concomitantes dues à.la paralysie de l'accommodation ou d'une des branches oculo-motrices extrinsèques.
Causes : A l'en contre de ce qui a lieu pour l'accommodation, l'âge n'exerce aucune influence sur les mouvements de la pupille ; toute mydriase doit être considérée comme pathologique, chez les jeunes comme chez les vieux.
La dilatation pupillaire peut résulter d'une affection du globe oculaire : un traumatisme, un glaucome, une cécité binoculaire. ”

“ Nous ne décrirons pas ici les lésions nodulaires : gomme, tubercule irien, léprome, qui peuvent présenter l'aspect d'une tumeur, mais qui rentrent dans les inflammations déjà étudiées.
V.— TROUBLES DE LA MOTILITÉ DE L'IRIS
Mydriase. Dilatation pupillaire. — La mydriase s'observe dans la paralysie de la troisième paire. Elle peut exister seule ou accompagner la paralysie de l'accommodation dans la syphilis ou les affections du système nerveux qui en dépendent (tabes, paralysie générale) . Elle est causée par l'instillation d'un mydriatique (atropine, homatropine, duboisine, etc.) . ”

“ Au cours de la mydriase, surtout pendant la période d'état, la pupille est immobile et ne réagit plus que sous l'influence du courant électrique et des myotiques qui déterminent une contraction (Meuriot) . Chez Phomme, d'après l'expérience de Panas, l'instillation d'un collyre à l'ésérine ne fait pas seulement disparaître temporairement la mydriase, elle en prolonge aussi la durée. Il semble que l'ésérine ait pour effet de retarder l'élimination de l'atropine.
A côté de son action sur la musculature de l'iris, l'atropine possède une influence sur le muscle ciliaire. ”

“ Mais on ne doit pas oublier que la mydriase artificielle détermine toujours un trouble de la vue, causé par la paralysie simultanée du pouvoir d'accommodation, qui, quoique passager, n'en est pas moins gênant. Il y aura donc avantage dans ce cas à faire usage d'une solution faible de sulfate d'atropine, de façon à produire une mydriase narcotique, qui disparaisse dans le courant de la journée. ”

“ C'est ainsi qu'on peut expliquer les deux cas de zona ophthalmûjue où Hutchinson a trouvé de la mydriase (Obs. 81 et 82 de la thèse de A. Hybord) . A mon avis, le début d'une névralgie ciliaire est toujours marqué par le myosis dépendant de la dilatation réflexe des vaisseaux de l'iris; mais quand cette névralgie devient très-violente, quand sa durée devient très-longue, l'irritation de la cinquième paire ne tarde pas à augmenter la tension intra-oculaiie,
et c'est alors que la mydriase traduit cet état. ”

“ Qu'on n'oublie jamais, dans l'étude des cas de mydriase, que celle-ci peut être artificielle et produite intentionnellement pour simuler une maladie. Dans ce dernier cas, elle se combinera presque toujours avec une réduction ou une abolition des fonctions du muscle ciliaire. Il est excessivement rare de rencontrer des individus qui peuvent à volonté contracter ou dilater leur pupille, indépendamment des mouvements d'accommodation ou de convergence. ”

“ Si une lésion atteint le nerf moteur oculaire commun au niveau de la base du crâne ou de l'orbite (tumeurs, méningite, etc.) , la mydriase est presque toujours associée à d'autres symptômes, entre autres à des paralysies des muscles extrinsèques du globe oculaire du même côté.
Si la lésion siège sur le trajet des fibres du sympathique cervical, il y a myosis (rétrécissement de la pupille) . Si les fibres du sympathique sont excitées, il y a mydriase. ”

“ Chacun de ces deux états peut provenir soit d'un spasme (état actif où spasmodique) ou d'une paralysie (état passif ou paralytique) . La mydriase spasmodique résulte de la contraction active des fibres dilatatrices de la pupille, la mydriase paralytique, au contraire, de la paralysie du sphincter. La réciproque a lieu pour le miosis. Ainsi le miosis spasmodique consiste en une contraction du sphincter, le miosis paralytique en une paralysie des fibres dilatatrices.
a) Mydriase
La mydriase spasmodique accompagne les états irritatifs du cerveau les plus divers. ”

“ Il importe de différencier la mydriase et le myosis par lésion de la troisième paire, des mêmes troubles symptomatiques de lésion du sympathique ; et ne pas perdre de vue que ces états pupillaires sont ou spasmodiques ou paralytiques.
Lorsqu'on examine lamotilité pupillaire pour en déduire si la rétine est ou non sensible à l'excitation lumineuse, il faut se bien assurer
qu'il n'existe pas de mydriase préalable par paralysie, hypertonie, inflammation ou synéchies, excitations sensitives ou psychiques ”

“ Le myosis paralytique se rencontre chez les personnes dont le grand sympathique est le siège d'une altération grave, comme on l'observe, mais non d'une façon constante et persistante, dans l'ataxie locomotrice, la mydriase pouvant se présenter comme symptôme prodromique de la même affection, ainsi que nous l'avons signalé plus haut. ”

“ L'affaiblissement traumatique des perceptions visuelles n'est, dans d'autres cas, que l'effet de l'éblouissement qui accompagne une mydriase, sans qu'il y ait paralysie rétinienne. Nous reviendrons, au chapitre VIII, sur ce phénomène, dont la présence en a si souvent imposé pour une amaurose. ”

“ De même que l'éclairage de la rétine fait contracter la pupille et l'obscurcissement fait dilater la pupille, de même l'accommodation pour le près et la convergence provoquent le myosis, et l'accommodation pour le loin et la divergence produisent la mydriase. ”

“ Je constate sur lui une mydriase de l'œil droit, sans aucun autre trouble de la troisième paire. — Seconde visite quelques mois plus tard. La mydriase s'est compliquée d'une paralysie des muscles droit supérieur et droit interne du même œil. Peut-être même (mais le fait reste douteux pour moi) existe-t-il déjà une ébauche de ptosis. — Je ne revois plus le malade qu'en 1881. Les symptômes antérieurs persistent à cette époque, mais plus formelle-
ment accentués, et il s'y est ajouté, en outre, un ptosis complet, avec paralysie du droit inférieur. ”

“ On observe du myosis, un faible dégré de ptosis de la paupière supérieure de l'œil gauche, ainsi qu'une vascularisation plus prononcée et une température plus élevée de ce côté de la face, lorsque sous l'influence d'une boisson excitante, la circulation devient plus active. Dans les conditions normales, la face est plus froide de ce coté.
B. Mydriase. — L'excitation du sympathique produit la mydriase; toutes les fois donc qu'une lésion amènera un état d'irritation de ce nerf, les pupilles seront dilatées. ”

“ La nature vermineuse pourra être soupçonnée chez les chevaux anémiques à poil terne, parfois piqué, présentant des souffles fonctionnels, du pouls veineux, de l'atonie générale, de la mydriase. L'hypothèse prendra corps si on voit des parasites dans les excréments, des œufs au pourtour de l'anus, ou si, interrogé sur le rejet de parasites, le palefrenier se montre affirmatif. ”

“ Le signe de la pupille permettra d'ailleurs de suivre les phénomènes d'imprégnation tout en évitant les accidents d'intoxication : dès qu'on commence à administrer le bromure, la pupille marque une tendance à la dilatation, mais réagit cependant normalement à la lumière et à l'accommodation ; si on élève la dose, la mydriase s'accentue, la pupille, quoique réagissant encore à la lumière et à l'accommodation, devient paresseuse, moins sensible ”

“ L'accommodation serait influencée pour les uns, elle ne le serait pas du tout pour Gepnert et Groenouw qui la préconisent dans l'examen ophtalmoscopique. C'est le chlorhydrate d'éphédrine que ces auteurs emploient à 10 p. 100. La mydriase est obtenue huit minutes après l'instillation du collyre ; elle atteint son maximum une demi-heure après. Sa durée n'est pas bien précisée : elle serait de quatre à six heures. Au cours de la mydriase les réflexes pupillaires sont conservés.
Hyoscyamine. —- L'hyoscyamine ne serait autre que la daturine ou la duboisine suivant Ladenburg. ”

“ Appliquée en collyres sur la conjonctive, l'atropine passe dans la chambre antérieure à travers la cornée, puisque les expériences de M. Gosselin montrent qu'en recueillant, par la ponction de la chambre antérieure, l'humeur aqueuse d'un animal chez lequel trois quarts-d'heure avant on a instillé quelques gouttes d'un collyre d'atropine, on produit de la mydriase en instillant cette humeur aqueuse, dans l'œil d'un autre animal. ”

“ Entraînent l'exemption:
Le staphylôme antérieur de la sclérotique,
La sclérite et l'épisclérite anciennes,
Les vices de conformation de l'iris qui diminuent l'acuité visuelle au-dessous des limites fixées,
Les synéchies antérieures ou postérieures avec atrésie ou occlusion de la pupille,
La mydriase paralytique,
L'iritis chronique,
Les tumeurs de l'iris de nature maligne ou envahissante. La réforme ne sera prononcée qu'en cas d'incurabilité.
La mydriase peut être aisément provoquée, et la paralysie art-i-
ficielle ne se distingue pas facilement d'une paralysie morbide. ”

“ Elle peut exister dans le goitre exophtalmique, la neurasthénie et l'hystérie.
A côté de cette mydriase à bascule spontanée, il existe une mydriase à bascule provoquée. Ce phénomène pupillaire résulte, d'après Piltz, d'une inégalité clans l'excitabilité réflexe, des deux pupilles à la lumière, à l'accommodation, à la contraction orbiculaire. Le malade, présente un réflexe à la lumière, très bon à gauche, très faible, à droite. A un éclairage modéré la pupille droite est plus étroite que la gauche. Donnez un grand éclairage et la pupille gauche devient plus étroite que la droite. ”

“ Les affections qui s'accompagnent de congestion dutractus uvéal entraînent du myosis ; celles qui provoquent une augmentation de la tension intra-oculaire donnent lieu à la mydriase. Les influences nerveuses dans le glaucome, l'irido-cyclite, l'irido-choroïdite sont probables, mais peu connues dans leur rapport avec l'anisocorie. L'amblyopie et la cataracte en elles-mêmes lie déterminent jamais de l'inégalité pupillaire. ”

“ En résumé, veut-on obtenir une mydriase prompte et durable, combattre la photophobie et le processus iritique c'est à l'atropine ou à la duboisine qu'on aura recours.En cas d'intolérance de ces mydriatiques, la scopolamine est tout désignée pour les remplacer efficacement. L'homatropine et l'euphtalmine seront réservées pour les examens ophtalmoscopiques nécessitant une dilatation pupillaire transitoire. ”

“ D'un jour à l'autre, d'un instant à l'autre, un sujet en parfaite santé, n'ayant ressenti rien d'anormal, n'ayant éprouvé et n'éprouvant encore aucun trouble de nature à présager une imminence morbide quelconque, se trouve affecté ou bien de diplopie (c'est le symptôme le plus fréquent) , ou bien de strabisme, ou bien de mydriase, ou bien de blépharoptose.
Deux exemples : Un de mes malades actuels, commerçant, était en train de livrer des marchandises qu'il venait de vendre ; on lui apporte une lettre et, en la lisant, il s'aperçoit tout à coup qu'il voit double. ”

“ Leur altération se manifeste par un ensemble de phénomènes oculo-pupillaires. C'est ainsi que l'on note le myosis, la diminution de la fente palpébrale, quelquefois la rétraction du globe oculaire et l'hémiatrophie faciale. La mydriase est tout à fait exceptionnelle.
On voit quelquefois, mais rarement, ces paralysies se terminer par la guérison complète. Le maintien des troubles dans leur intégrité n'est pas non plus fréquent. Il est plus habituel d'assister à une transformation et devoir la paralysie totale devenir partielle. ”

“ Si l'on veut détruire cet équilibre, on doit agir soit en paralysant un système, soit en excitant le système opposé. On obtient la mydriase en paralysant avec l'atropine le parasympathique, qui innerve le sphincter de l'iris, ou en excitant avec l'adrénaline le sympathique, qui innerve l'irido-dilatateur du même organe. Dans les cas où les substances (médicaments, poisons, toxines, sécrétions internes) capables d'agir sur le système nerveux organique exercent leur action sur les deux systèmes et dans le même sens, il y a hyper- ou hypotonie générale ”