Choroïdite

“ Symptômes anatomiques. — Comme l'iritis parenchymateuse, cette forme de choroïdite montre une tendance particulière à l'hypergénèse des éléments du tissu cellulaire qui la constituent. L'affection peut être plus ou moins circonscrite, ou occuper une étendue notable de la choroïde; mais dans la plupart des cas, elle montre dès le début une altération notable des fonctions nutritives du corps vitré. Ces changements peuvent, nous venons de le dire, se localiser dans certains points de la choroïde ; mais il arrive même que l'inflammation n'intéresse pas toute l'épaisseur des parties malades. ”

“ Le ramollissement général du corps vitré est presque toujours la conséquence d'une affection des parties voisines, telles que l'iritis, l'irido-choroïdite, la cyclite ou la rétinite. Mais c'est surtout la choroïdite séreuse franche (voy. p. 495-498) qui est le plus souvent le point de départ d'une transsudation qui, en pénétrant dans le corps vitré ou en entravant la nutrition de celui-ci, amène l'altération de consistance. ”

“ Il s'y ajoute finalement de l'atrophie de la rétine et du nerf optique, à tel point que les cas opiniâtres de choroïdite se terminent par une cécité partielle ou complète de l'oeil. Lorsque l'affection de la choroïde est avancée, le cristallin ne manque presque jamais de s'opacifier — cataracte compliquée.
Etiologie. — La choroïdite exsudative est une affection fréquente et qui s'observe à tout âge. La syphilis, tant acquise qu'héréditaire, est une de ses causes habituelles. On a également observé des cas de choroïdite congénitale dépendant de syphilis héréditaire. ”

“ Diagnostic différentiel. — La choroïdite circonscrite pourrait être confondue avec la choroïdite disséminée, dont elle ne constitue, à vrai dire, qu'une simple variété; mais le fait seul que, quelque attention qu'on apporte à l'exploration du fond de l'oeil, la même lésion ne se retrouve dans aucune autre région du champ intra-oculaire, suffit à la distinguer.
A une certaine période, au moment où l'altération réagit sur la rétine et entraîne la participation de celle-ci à l'affection, on pourrait, à la vérité, croire au développement d'une tumeur dans la choroïde ”

“ Le traitement de la choroïdite doit surtout être dirigé contre le facteur étiologique. Lorsqu'on peut atteindre la cause, comme par exemple dans la syphilis, on obtient de prompts succès. La choroïdite syphilitique fournit, en effet, le meilleur pronostic : par une cure antisyphilitique énergique, on peut obtenir une prompte amélioration et souvent même une guérison complète. Mais on ne peut prévenir les fréquentes récidives qui, en définitive, amènent la perte de la vue. ”

“ Il arrive même que la suppuration est très minime, comme insignifiante. Le vitré est à peine louche, la pupille se ferme, l'oeil se ramollit et s'atrophie lentement. On dirait une choroïdite plastique maligne. Dans la forme aiguë phlegmoneuse, la chorio-capillaire est primitivement infectée. On y trouve de la congestion, des infarctus, des hémorragies, des amas purulents, avec staphylocoques, pneumocoques et streptocoques. ”

“ Le début de la choroïdite, surtout lorsqu'elle est unilatérale, peut passer absolument inobservé; dans beaucoup de cas, c'est par hasard que le malade constate un affaiblissement de sa vue d'un seul côté. ”

“ Thérapeutique. — Si une congestion choroïdienne apparaît subitement, des sangsues à la tempe sont indiquées. Si la maladie est venue lentement, un ou deux purgatifs, calomel, 60 centigrammes, ou huile de ricin, 30 grammes, seront administrés. Si la congestion choroïdienne produit le glaucome ou la choroïdite exsudative, on traitera ces maladies par les moyens appropriés. Une ponction de la cornée soulage beaucoup les malades.
Thérapeutique. — On ne traite les malades, le plus souvent, que quand la choroïdite atrophique s'est compliquée. ”

“ Parfois l'inflammation séreuse s'exagère et aboutit à la formation d'exsudats multiples qui conduisent à l'irido-choroïdite plastique ou purulente.
On rencontre la choroïdite séreuse consécutivement à une infection traumatique de l'oeil ou, chez l'adulte et le vieillard, sous l'influence de la goutte, du rhumatisme, de la syphilis.
L'affection est grave, peut entraîner la perte de l'oeil; elle exige l'antisepsie locale ou un traitement spécifique, les mydriatiques, et, à la moindre menace de glaucome, une paracentèse ou l'iridectomie. ”

“ Il est bon nombre de symptômes objectifs de la sclérotico-choroïdite qui pourraient être confondus avec des phénomènes que l'on remarque dans d'autres maladies, et qui, au premier abord, semblent être identiques. La couleur blanche éclatante de la tache qui constitue l'altération principale de la maladie qui nous occupe simule à s'y méprendre une partie saillante. Il importe que le praticien sache que ce n'est là qu'une fausse sensation. ”

“ Diagnostic différentiel de la choroïdite suppurative. — Il y a certains cas de choroïdite suppurative qui peuvent être confondus avec des néoplasmes du globe. C'est quand la marche de l'inflammation est si traînante que tout symptôme inflammatoire extérieur fait défaut. Dans ce cas, l'oeil est pâle, l'iris normal, l'humeur aqueuse et le cristallin transparents. Mais l'exsudat, épanché dans le corps vitré, refoule le cristallin et l'iris en avant, ce qui rend la chambre antérieure moins profonde. La pupille est dilatée et laisse voir l'exsudat situé au fond du corps vitré. ”

“ Foerster a décrit sous le nom de choroïdite aréolaire une forme particulière de choroïdite disséminée, dans laquelle les produits morbides présenteraient une structure spéciale. Au niveau des points malades les saillies seraient constituées non plus par des amas de cellules, mais par un véritable tissu réticulé où les fibres conjonctives très-abondantes prédomineraient aux dépens des éléments cellulaires peu nombreux. La rétraction cicatricielle de ces masses serait plus accusée et entraînerait des adhérences plus intimes entre la réline et la choroïde. ”

“ Étiologie. — L'étiologie de la choroïdite aréolaire est encore fort peu connue; il nous suffira de dire à ce sujet que, jusqu'à présent, on n'a pu démontrer qu'elle dépendît d'un état général et en particulier de la syphilis. Tout ce que l'on peut avancer, c'est que la maladie, atteignant surtout les jeunes sujets, il est possible de lui assigner une origine congénitale; les vieillards, d'ailleurs, sont loin d'être indemnes : on a vu souvent la maladie se développer chez eux et devenir très-gênante. ”

“ Dans certaines formes de choroïdite où la conservation du pigment de la couche épithéliale et le trouble des milieux mettent obstacle aux investigations ophthalmoscopiques, l'apparition de nombreux corps flottants dans le corps vitré est le seul symptôme, qui permette de diagnostiquer les lésions inflammatoires de la choroïde. Ces opacités sont quelquefois tellement ténues, qu'il est impossible de les isoler les unes des autres ; elles forment comme un brouillard à travers lequel la papille apparaît comme un disque rougeâlre dont les contours sont effacés. ”

“ Il se développe aussi un fort oedème inflammatoire (mais qui n'arrive pas jusqu'à la suppuration) , ce qui fait que le globe oculaire est refoulé en avant. Les violentes douleurs dépendent du tiraillement des nerfs, aussi bien dans le bulbe fortement distendu par l'exsudat que dans l'intérieur de l'orbite par suite du refoulement du globe.
Etiologie. — La choroïdite suppurative est due à l'infection de la choroïde, par des germes pyogènes. L'infection peut venir du dehors ou prendre sa source dans le corps lui-même. ”

“ Bientôt le cristallin est refoulé en avant avec l'iris, la cornée se ramollit et se perfore.
En même temps que ces phénomènes se produisent, avec plus ou moins de rapidité, la choroïde laisse transsuder une assez notable quantité de sérosité, qui augmente encore la gravité des lésions que nous venons de décrire.
Marche, durée, terminaison. — La marche de la choroïdite suppurative est quelquefois extrêmement rapide, et souvent alors, il ne s'écoule guère plus de dix à douze jours entre le moment où elle débute et celui où elle entre en voie de résolution. ”

“ Dans la choroïdite suppurée, il se produit un exsudat sous forme d'une masse riche en cellules, qui se dépose sous la rétine et dans le corps vitré. Lorsque les milieux sont suffisamment transparents, on peut l'y voir à travers la pupille dans la profondeur, sous forme d'une masse jaune. L'inflammation violente s'étend presque toujours rapidement au corps ciliaire et à l'iris, de façon qu'alors on a affaire à une iridochoroïdite, qui s'accompagne de symptômes inflammatoires extérieurs d'autant plus violents. ”

“ MALADIES DE LA CHOROÏDE 619
tendineuses, bordées de noir. Parfois les gros vaisseaux choroïdiens sont respectés; ils se montrent pâles, larges et anastomosés à la surface des plaques.
Dans quelques formes de choroïdite diffuse, la couche pigmentaire de la rétine s'éclaircit plus ou moins et laisse aussi apercevoir l'ensemble des vaisseaux choroïdiens dans tout le fond de l'oeil, comme chez certains sujets très blonds ou chez les albinos".
L'atrophie péripapillaire s'observe chez le vieillard, dans le glaucome. Il en est de même après certaines contusions, déchirures ou hémorragies. ”

“ La choroïdite plastique est plutôt une irido-cyclo-choroïdite aiguë, subaiguë ou chronique. Des exsudats très abondants envahissent la chambre antérieure, le champ pupillaire et le vitré. La conjonctive est rouge, chémotique, le cercle périkératique très marqué; l'iris terne, rouillé; la pupille grisâtre. Il existe de vives douleurs et une abolition presque complète de la vision. ”

“ La papille prend de bonne heure l'aspect de l'atrophie jaune; ses vaisseaux sont amincis et effilés. — Il y a tout à la fois destruction du pigment choroïdien et infiltration de la rétine par du pigment. L'aspect de ces lésions ressemble parfois beaucoup à celui de la choroïdite disséminée. Altération très fréquente des parois artérielles.
La rétinite pigmentaire a été rencontrée par M. Galezowski 30 fois sur 120 cas de choroïdite syphilitique. Ses symptômes consistent dans l'héméralopie, plus rarement la nyctalopie, et dans le rétrécissement concentrique du champ visuel. ”

“ La marche a, au contraire, en général, de la tendance à être lente; la durée peut en être de trois mois et au delà.
Abandonnée à elle-même, la choroïdite circonscrite se termine presque constamment par l'atrophie du tissu choroïdien dans le point atteint et il est fort rare de la voir se terminer avant d'avoir parcouru toutes ses périodes. D'autre part, au point de vue de la fonction visuelle, un scotôme plus ou moins étendu persiste toujours. Ce n'est que lorsque le traitement a pu enrayer la maladie dans ses premières périodes qu'on la voit se terminer par hrestitulio ad integrum. ”

“ Quand la maladie succède à des accidents typhoïdes, elle s'accompagne souvent d'accidents graves du côté de l'iris et du cristallin elle entraine presque toujours, dès lors, la perte de l'œil. La choroïdite syphilitique, au contraire, guérit, si on intervient d'assez bonne heure, par un traitement antisyphilitiyue énergique, tout en mainténant l'œil dans l'obscurité. — La choroïdite atrophique s'observe principalement chez les individus dont la face est habituellement congestionnée ou qui sont sujets à des troubles graves de la circulation. ”

“ Quant à la choroïdite atrophique, elle se présente presque toujours sur des yeux atteints d'un fort degré de myopie et de sclérochoroïdite postérieure à marche progressive, et il est souvent aisé de constater que la plaque atrophique, d'abord limitée au pourtour de la papille, s'est agrandie peu à peu et n'est que le résultat du développement d'un staphylome postérieur ou d'une sclérochoroïdite péripapillaire. ”

“ Tantôt, en effet, on se trouve en présence d'une choroïdite caractérisée par l'hyperémie des vaisseaux choroïdiens, et la réplétion des vaisseaux ciliaires antérieurs et qui retentissent sur la rétine d'une façon immédiate. D'autres fois, on voit apparaître dès le début tous les caractères de la cyclite; ou bien on voit encore, et cela fréquemment, se développer une iritis séreuse simple, mais toujours grave; d'autres fois encore, il se développe une iridochoroïdite primitive, avec formation rapide d'exsudats à la face postérieure de l'iris, et occlusion pupillaire ”

“ On a cru remarquer que, si le glaucome était plus fréquent chez les personnes âgées, que chez les jeunes, la choroïdite séreuse était, au contraire, plus fréquente chez les jeunes sujets. Ceci tient, sans doute, à la plus grande élasticité de la sclérotique chez les jeunes gens et à sa plus grande rigidité chez les vieillards. Cette supposition nous paraît parfaitement légitime, car nous savons que bon nombre de tissus de l'organisme (cristallin, cartilages, os) sont dans le même cas ”

“ L'altération de la nutrition choroïdienne n'est bornée, dans d'autres cas, qu'à des portions limitées de la membrane.
Il y aurait erreur à croire que la vision subit toujours un trouble grave dans les formes qui viennent d'être décrites. Elle peut rester bonne, tant que la rétine est saine et que surtout la région de la macula n'est pas compromise. J'ai observé des malades, atteints de choroïdite atrophique, qui lisaient couramment les plus petits caractères. Il n'y a, dans quelques cas, que diminution de la vision excentrique. ”

“ Incidemment, n'omettons pas de dire' que parfois la maladie procède de la sorte par une série de crises amblyopiques ou presque amaurotiques, survenant d'une façon plus ou moins brusque, et alternant avec des stades où la vue se rétablit spontanément d'une façon passagère (Galezowski) .
Mais ce qui plus encore constitue le danger de cette choroïdite, c'est la tendance aux complications. Sans parler de l'iritis et de la névrite optique qui peuvent s'ajouter à elle, presque fatalement la choroïdite est amenée à se transformer en rétino-choroïdite. ”