Iridectomie

“ Ce chirurgien, ayant rattaché la production du glaucome à une iridochoroïdite, eut la pensée logique de combattre cette terrible affection en s'attaquant directement à la cause immédiate. Il fil l'iridectomie et réussit. Appliquée au traitement du glaucome aigu, l'iridectomie est une conquête précieuse, quel que soit d'ailleurs son mode d'action. Pour bien fixer le but qu'il se proposait, de Graefe la désigna sous le nom d'iridectomie antiphlogistique, en opposition à l'iridectomie pratiquée pour rétablir la pupille obstruée par une cause quelconque, qu'il appela iridectomie optique. ”

“ La meilleure preuve que l'on puisse invoquer en faveur du peu d'irritabilité de l'iris, sous l'influence d'une blessure par un instrument tranchant, c'est ce qu'on observe à la suite de l'opération de l'iridectomie, qui consiste, comme nous le verrons bientôt, dans l'excision d'une portion plus ou moins étendue du tissu iridien. En effet, jamais cette opération lorsqu'elle est pratiquée dans des cas simples, exempts de complications d'un autre ordre, n'entraîne de conséquences fâcheuses, et on pourrait même dire qu'elle n'est suivie d'ordinaire d'aucun symptôme appréciable. ”

“ Quant aux accidents qui peuvent survenir alors, s'ils sont un peu moins à craindre en vérité que dans une iridectomie, la sécurité n'en est guère plus grande : l'issue de l'iris à travers la plaie force souvent la main au chirurgien pour l'engager à compléter l'opération, et donne tout au moins un staphylome des plus incommodes pour l'avenir; quant à l'issue du vitré, elle n'est pas impossible. En se servant du couteau lancéolaire, on évitera sans doute en partie ces inconvénients, mais encore subsisteront-ils pour ce qui regarde l'enclavement de l'iris. ”

“ M. de Graefe (1) a précisé dernièrement les cas où, dans l'opération de l'iridectomie, l'incision linéaire périphérique est préférable à l'incision avec le couteau lancéolaire. Il la conseille clans l'iridectomie pratiquée contre une certaine forme d'iritis compliquée d'une affection du corps vitré et d'une choroïdite équatoriale et disséminée. Il la préfère également dans les cas de synéchie postérieure totale où la rétraction périphérique de l'iris indique la présence de masses néoplastiques qui lient intimement la surface postérieure de l'iris aux procès ciliaires. ”

“ La combinaison de l'iridectomie avec l'extraction, qui, évidemment, ne peut pas être regardée comme un avantage en ce qui touche la perfection du résultat, optique ou cosmétique que l'on poursuit, n'en constitue pas moins un réel progrès, si l'on envisage l'ensemble des résultats à obtenir. ”

“ Lorsque la maladie est plus avancée, il devient fréquemment nécessaire de pratiquer une iridectomie. Cette opération se pratique soit pour des motifs optiques, par exemple pour déplacer la pupille derrière les parties de la cornée encore restées transparentes, soit pour prévenir l'hypertonie intraoculaire qui peut être provoquée par la séclusion de la pupille ou par l'ectasie de la sclérotique. Toutefois, l'iridectomie ne se pratiquera, autant que possible, que lorsque tous les symptômes inflammatoires auront disparu. ”

“ L'enclavement de l'iris se produit parfois aussi après l'extraction avec iridectomie et s'accompagne souvent alors d'enclavement capsulaire. Cet accident tient ordinairement à ce que la section de la cornée a été faite un peu en arrière du limbe et au niveau de l'insertion de l'iris. Pour se mettre en garde contre l'enclavement capsulaire, qui est surtout dangereux, il faut pratiquer la kératotomie en avant du limbe et n'exciser, pour l'iridectomie, qu'un petit lambeau de l'iris.
L'issue du vitré est rare. ”

“ C'est aussi cette dernière circonstance qui fait que nous employons si souvent la sclérotomie comme opération préparatoire, nous réservant d'exécuter l'iridectomie au moment où nous serons à même de le faire sans risquer des adhérences indiennes. Dans le glaucome chronique simple, la cicatrice moins filtrante de la sclérotomie peut aussi l'emporter, comme action curative, sur une cicatrice d'une action filtrante plus puissante, telle que la fournit l'iridectomie, un excédent de filtration pouvant être alors préjudiciable pour la nutrition de la rétine et du nerf optique. ”

“ L'exécution de l'iridectomie est facile dans le glaucome simple, mais, dans le glaucome inflammatoire, fille offre souvent de grandes difficultés à cause de l'opacité de la cornée, du peu de profondeur de la chambre antérieure, de la fragilité de l'iris et des douleurs violentes que l'opération provoque. En ce qui concerne le moment où l'iridectomie doit se pratiquer, le mieux vaut d'opérer le plus tôt possible. Dans le glaucome inflammatoire, l'on doit opérer pendant le stade prodromique si le patient veut s'y décider. ”

“ Lorsque nous pratiquons l'iridectomie pour extraire un corps étranger, il faut opérer de manière que l'humeur aqueuse, pendant et après le premier temps de l'opération, ne s'échappe pas brusquement, parce que l'iris pourrait être entraîné, ou du moins se plisser de façon à dérober à notre regard le corps étranger. ”

“ IL Un grand nombre de traitements ont été proposés soit pour améliorer la vision, soit pour éviter les complications ; le plus généralement employé est l’iridectomie.
III. L’iridectomie optique donne des résultats très médiocres et souvent même nuis, lorsque le leucome est étendu; lorsque l’oeil n’est pas habituellement enflammé douloureux, on peut toujours l’essayer pour faire bénéficier le malade d’une amélioration si petite qu’elle soit ; dans le cas contraire, il vaut mieux ne pas faire d’iridectomie optique de crainte de réveiller l’inflammation. ”

“ Ce moyen, c'est de décomposer l'opération en deux, et, quinze jours ou trois semaines avant l'extraction du cristallin, de pratiquer, au préalable, une iridectomie directement en haut (Mooren) . Celte manière de faire a, d'une part, le grand avantage de diminuer le traumatisme, et, d'autre part, par une opération peu vulnérante, l'iridectomie, d'habituer, pour ainsi dire, l'oeil au traumatisme. Ce qui est vrai pour les gens laborieux ne peut être faux pour les autres sujets. On peut donc prendre pour règle d'opérer dès que le malade ne peut plus travailler ou lire. ”

“ Il est des cas malheureux dans lesquels la maladie progresse malgré l'iridectomie, en s'accompagnant souvent de douleurs violentes ne laissant aucun repos au patient. Dans ces circonstances, nous dira-t-on, la scléro-tomie antérieure doit être employée : elle le fut en effet par beaucoup d'auteurs, mais avec aussi peu de succès que l'iridectomie, quand cette dernière avait échoué. ”

“ En un mot, le second temps de l'iridectomie est basé sur la liberté de mouvements que possède la pupille, sur la pression pathologique que l'oeil peut présenter, ou la pression artificielle que l'on peut produire. De sorte qu'en réalité l'iris est actif, il vient en aide à l'opérateur, :— ce qui n'existe pas dans l'iridorhexis. ”

“ Nous comprenons très-bien que cet accident, relativement assez rare, ait été mis sur le compte du procédé chirurgical employé. Nous comprenons dès lors qu'on ait cherché à le modifier, et que, partant de cette idée que l'iris était seul coupable, on soit arrivé à poser comme règle d'en faire le sacrifice.
Cependant, nous avons tout d'abord (page 6) rejeté l'emploi du procédé d'extraction combiné avec l'iridectomie, en nous appuyant sur trois raisons. Nous pouvons en ajouter une quatrième: c'est que l'iris est toujours d'un grand secours, lors même qu'il vient à s'enflammer. ”

“ Dans les opérations par iridectomie, nous saurons toujours s'il y a une cataracte ; car la pupille étant libre, l'examen à l'oeil nu et surtout l'éclairage artificiel du fond de l'oeil nous permettront d'être parfaitement renseigné. Dans un premier cas, la plaie devra être faite en prévision d'une extraction linéaire de la lentille; dans un second, on la fera plus petite, on se bornera à lui donner des dimensions en rapport avec le but que l'on se propose d'atteindre avec l'iridectomie. ”

“ Un décollement de l'iris, analogue à celui dont nous parlons ici, peut encore se produire quelquefois à la suite de l'opération de l'iridectomie, faite par des mains inhabiles ou inexpérimentées, lorsqu'il existe de nombreuses synéchies ou une synéchie totale ”

“ Chez cette malade, je vis évoluer un hypopyon primitif, sans altération de la cornée, que je soumis à Vulpian : des compresses chaudes, la paracentèse de la chambre antérieure et des instillations d'atropine firent disparaître l'épanchement, non sans laisser subsister une occlusion pupillaire qui me conduisit à pratiquer plus tard l'iridectomie optique. Comme la cornée était restée claire, la malade put se servir de cet oeil ; l'oeil étant entièrement anesthésique ainsi que les paupières, l'opération de l'iridectomie n'éveilla pas la moindre douleur. ”

“ Mais il est des raisons plus sérieuses pour lesquelles on doit repousser d'une manière formelle l'iridectomie combinée avec l'extraction linéaire, du moins comme méthode générale. L'iris dans sa position normale est un organe de protection pour la rétine, et il va devenir d'autant plus nécessaire que, le cristallin étant enlevé, les rayons lumineux qu'il faisait converger sur un point de cette membrane vont tendre à se projeter sur une plus grande surface ”

“ Quand une hernie partielle excentrique de. l'iris menace l'oeil de staphylôme, l'iridectomie doit être mise en pratique; par elle on fait tout d'abord une paracentèse favorable, puisqu'elle produit un affaissement de la hernie, rendant du moins pendant quelques heures le travail de cicatrisation plus facile. Par l'iridectomie, on fait de la place à l'humeur aqueuse et, comme pour le glaucome, on diminuela surface sécrétante. ”

“ Lorsque l'excavation du nerf optique est très-prononcée, lorsque le champ de la vision est très-étroit, l'iridectomie ne donne pas de résultats ou n'en donne que de temporaires. C'est là que j'ai eu des rechutes. Ces cas se présentent lorsque le glaucome existe depuis six mois ou un an. L'iridectomie nous a surtout paru avantageuse dans les circonstances où un individu a un glaucome à un oeil et n'en est point affecté à l'autre, et présente des prodromes indiquant qu'il arrivera à une cécité complète. ”

“ On ne s'explique pas encore pourquoi l'iridectomie a pour effet de diminuer l'hypertonie, puisque nous ne connaissons pas encore la cause de l'hypertonie. Dans un oeil dont la tension est normale, celle-ci ne diminue pas par l'iridectomie. Ainsi, lorsqu'on pratique cette: opération pour cause d'opacité cornéenne, l'oeil ne se ramollit pas d'une manière permanente. Ce n'est donc que la pression pathologiquement augmentée que l'iridectomie abaisse. ”

“ L'iridectomie semble malgré tout nécessaire, quand il existe une occlusion pupillaire totale, car l'humeur aqueuse s'accumule derrière l'iris, pousse, tiraille cette membrane et le corps ciliaire, en provoquant fréquemment des accès de glaucome ou de l'irritation sympathique. La seule précaution à prendre est de n'entreprendre l'opération que quand la dernière poussée iritique est éteinte dupuis longtemps et que l'oeil ne présente plus aucune réaction. ”

“ C'est dans ces circonstances que l'on a réussi, par l'iridectomie, à mettre fin à l'inflammation violente qui tend à envahir toutes les membranes vasculaires de l'oeil et à remplir le corps vitré d'opacités fines, mais très-nombreuses. Cette opération agit-elle en modifiant les conditions de circulation dans l'intérieur de l'oeil? Amène-t-elle une détente favorable dans le tissu musculaire qui constitue l'iris? Agit-elle par l'excision des filets nerveux qui président à la sécrétion des liquides internes de l'oeil ? C'est là un problème que la science actuelle n'a pas encore résolu. ”

“ L'iridodialysis doit être considérée comme inférieure à l'iridectomie, car une plaie de l'iris par arrachement est infiniment plus grave qu'une section nette de cette membrane; en lacérant les adhérences de ce diaphragme, dans la corédialyse, en déchirant ses vaisseaux et ses nerfs, vous courez plus de chances de voir naître des accidents inflammatoires, des exsudations plastiques, la cataracte fausse sanguine, etc., que dans l'autre manière d'agir. ”

“ Après iridectomie, avec une curette à travers la cornée, on malaxe le cristallin. Le massage direct dans la chambre antérieure nous paraît trop dangereux pour être recommandé.
Il vaut mieux, d'ailleurs, faire l'extraction avec iridectomie et large incision des cataractes incomplètes, surtout si le sujet est âgé et la cataracte, pourvue d'un noyau. Des injections boriquées tièdes détersives emporteront les débris, une discision ultérieure complétera au besoin le résultât.
Les complications sont celles de la discision ou de l'iridectomie : hémorragie, enclavement, infection. ”

“ Celui-ci remplace le 5e temps de l'opération de de Graefe. La seule entrave qui puisse être apportée à son exécution ne peut venir que de l'iris. Il peut se faire que celle-ci, à cause des dimensions restreintes de l'iridectomie, vienne coiffer l'équateur du cristallin et empêcher le dégagement de la lentille. Il est facile d'y remédier. Au moyen des angles, parfaitement mousses et arrondis, du bord libre de la curette d'écaille, on repousse légèrement les deux bords de l'iridectomie sur les côtés, vers les angles de l'incision, et l'on fait passer ainsi l'iris en arrière du cristallin. ”

“ Les pressions exercées sur l'oeil font sortir le cristallin avec facilité, si l'iris résiste l'on fait l'iridectomie par incision. On ferme l'oeil et l'on place sur les paupières des bandelettes agglutinatives de taffetas d'Angleterre.
L'iris fait hernie quelquefois dans la plaie de la cornée, on réduit lorsque cet accident arrive pendant l'opération, on resèque l'iris si l'accident se produit après. ”