Louis de Wecker

“ On peut alors, d'après M. Weber, procéder de la façon suivante : « On excise tout contre la commissure externe une demi-lune dont la concavité regarde en dedans, et qui comprend la peau, l'aponévrose et le tendon. La courbure de la demi-lune sera plus ou moins prononcée, selon le degré de tension de la paupière qu'il s'agit de produire. La largeur de la demi-lune peut être également plus ou moins grande selon l'effet à déterminer. On réunit les bords de la plaie dans la direction primitive par des points de suture qui comprennent la peau et le muscle. » ”

“ Les changements qui se produisent dans le pouvoir d'un muscle reculé, pour arriver de l'insuffisance immédiate à l'insuffisance médiate, seront tout d'abord assez accusés, parce que le muscle détaché se greffe dans les vingt-quatre heures ; mais la diminution de l'insuffisance immédiate pour passer à celle que nous désignons sous le nom de médiate et qui est alors stationnaire, s'opère encore après plusieurs semaines, cette réduction graduelle pomant être influencée par un véritable retrait cicatriciel du tissu intermédiaire entre le point de détachement du tendon et celui où il s'est greffé. ”

“ La conservation du sphincter iridien, telle que M. Pope en a eu l'idée, est, comme je vous l'ai déjà dit (voy. p. 118) , d'une obtention très incertaine; car il n'est nullement aisé, même pour le meilleur opérateur, de reconnaître, sur un petit prolapsus iridien que l'on a saisi avec la pince hors de l'oeil, ou même qui a été attiré au dehors en saisissant l'iris resté dans sa situation normale, l'emplacement qu'il convient de donner au coup de ciseaux pour ménager le sphincter (cela se décrit bien mieux que cela ne s'exécute, volontairement du moins) . ”

“ Ce qui retient le globe oculaire et s'oppose à ce qu'il soit chassé au delà d'une certaine limite dans l'orbite, ce sont principalement les muscles qui, à part leur insertion sclérale, se trouvent fixés par les attaches de leur fascia à la capsule, et d'un autre côté aux parois orbitaires. Ces mêmes attaches forment précisément l'obstacle qui empêche, dans le cas d'émaciation, que le globe de l'oeil ne soit repoussé par trop loin dans la profondeur de l'orbite. ”

“ A-t-on eu recours pour l'opération à une section en haut, il est bon, à ce premier examen, de ne pas laisser le malade regarder en bas, car ce mouvement peut être préjudiciable pour l'agglutination de la plaie, en ce que, occasionnant à l'opéré une sensation pénible, il le force à cligner et provoque ainsi facilement un épanchement sanguin dans la chambre antérieure. Du reste, si le malade n'accuse aucune douleur, si le pansement est sec et que l'humeur aqueuse se montre tout à fait transparente, il est absolument inutile de découvrir l'oeil de façon à mettre à jour toute l'étendue de la plaie ”

“ Quoiqu'on ne puisse pas admettre que, par suite de la situation moins périphérique des extrémités de la plaie, et de l'éloignement du sommet de la section du bord d'une pupille contractée, l'iritis est peu à craindre, « car l'iris a été à peine touché 1, et il n'y a ni irido-choroïdite, ni ophthalmie sympathique », ce qui empêchera encore cette méthode de se généraliser, c'est qu'elle ne donne, dans les cas d'exagération de la pression, et celle-ci peut se rencontrer avec toutes sortes de cataractes mollasses ou dures, aucune garantie contre les enclavements de l'iris. ”

“ Aussi, lorsqu'à la suite d'un pareil écartement traumatique de la fente l'adduction se montre quelque peu affaiblie, est-il possible d'obvier, par la résection conjonctivale avec avancement de la caroncule, à l'affaiblissement qu'avait laissé la strabotomie sur le muscle reculé. On doit même se demander si, dans des cas d'insuffisance musculaire qui ne se chiffre que par 8 ou 10°, et pour lesquels on hésiterait à pratiquer un reculement du droit externe, on ne pourrait pas, par cet avancement caronculaire, renforcer assez notablement l'adduction pour faire disparaître l'insuffisance. ”

“ A la moindre tendance à la suppuration, lorsqu'il s'agit d'une greffe sur plaie cruente, on supprime le bandeau compressif, et on le remplace par une mince bande de toile ou de gaze, qui fixe le lint borate, celui-ci étant alors tenu humecté pendant toute la durée des pansements.
Le plus cruel adversaire de la greffe est, comme nous venons de le dire, la suppuration, qui peut miner des parties cutanées déjà parfaitement attachées ; aussi en sachant tirer parti du pansement borate peut-on puissamment contribuer à la réussite des greffes. ”

“ On ne procède à la réunion de la plaie que lorsqu'on a détaché (ainsi que j'ai l'habitude de le faire) , au moyen des ciseaux courbes, la conjonctive et le tissu sousconjonctival de toute la moitié correspondante du globe oculaire jusque vers l'équateur. Avec de la soie fine qui doit pénétrer suffisamment loin du bord de la plaie conjonctivale (2 millimètres) , on réunit alors la muqueuse, en y comprenant le tissu sous-conjonctival, afin qu'elle ne se déchire pas, et en ayant la précaution de serrer fortement les sutures, de façon à n'avoir pas à se préoccuper de leur enlèvement. ”

“ Car, si l'opérateur, quelque habile qu'il soit, se trouvait dans l'obligation d'agir avec réserve, c'est que la terminaison par suppuration d'un lambeau trop grand et non très-exactement appliqué pouvait ternir singulièrement l'éclat d'une brillante opération, alors qu'un opérateur timide, obligeant une cataracte à s'échapper à travers une étroite ouverture, s'exposait moins à ce danger médiat, tout en n'obtenant souvent que de lentes guérisons et des succès incomplets. ”

“ S'il s'agit d'yeux sur lesquels le traumatisme, suivi d'inflammation, a déterminé une destruction du système musculaire de l'iris, ou donné lieu à la formation de masses néoplastiques si peu susceptibles de se rétracter que la force contractile de l'iris encore existante est impuissante à les déplacer, on conçoit sans peine qu'en pareil cas un écartement suffisant des sections de l'iris doit faire défaut, et que le traumatisme opératoire, qui a quelque peu entamé le corps vitré, peut suffire pour ressouder les fentes très étroites qu'ont laissées les incisions indiennes. ”

“ Soyez convaincus, messieurs, que celui qui sait avec exactitude détacher un lendon, qui connaît parfaitement la dose d'insuffisance musculaire que l'on peut impunément imposer à un oeil, sans lui faire courir de risques pour l'avenir, se préoccupera beaucoup plus des moyens de réduire l'effet de l'opération, et usera de son influence pour répartir la correction par une opération tout à fait inoffensive pratiquée sur les deux yeux, au lieu de rechercher un procédé donnant, avec une forte insuffisance, une correction complète par l'exécution d'une seule opération. ”

“ « J'agrandis par en haut et par en bas la section verticale pratiquée à la capsule pour la ténotomie (après avoir détaché de la sclérotique l'insertion musculaire du tendon suivant la méthode usitée) d'autant plus largement que je veux produire un reculement plus marqué de l'extrémité du tendon. »
Ces incisions verticales donnent toujours un écart disgracieux de la fente et un enfoncement très accusé du pli semilunaire, auxquels ne remédie nullement la suture que M. Liebreich place constamment. ”

“ La tendance au prolapsus de l'iris est de beaucoup amoindrie, lorsque, se gardant de suivre la routine en recourant à plusieurs instillations d'atropine, on a procédé à l'extraction sans faire subir aucune préparation à l'oeil. Qu'on ait instillé ou non un mydriatique, la pupille se contracte violemment dès que l'humeur aqueuse s'est écoulée, et l'on n'a qu'à attendre quelques instants, afin qu'une nouvelle quantité d'humeur aqueuse s'accumule, pour se trouver en présence de conditions favorables à la manoeuvre du kystitome. ”

“ Si nous considérons quel terrain ont fait perdre à l'iridectomie antiphlogistique la kératomie et l'emploi de l'ésérine dans les abcès et les ulcères de la cornée, si nous songeons combien l'iris montre peu de propension à s'enflammer, lorsqu'on peut extraire un corps étranger delà chambre antérieure, on doit se demander ce qui restera à l'avenir des indications de la pupille artificielle antiphlogistique, qu'on regardait comme une des conquêtes les plus importantes de l'ophthalmologie moderne. ”

“ L'excision de l'iris se faisant en dehors de la lèvre externe de la plaie, un lambeau d'autant plus étendu de cette membrane se trouvera compris dans l'épaisseur de la plaie, que la distance entre ses deux lèvres sera plus grande. La portion non excisée de l'iris ne pourra pas aussi facilement se retirer d'une plaie dont les lèvres interne et externe se trouvent très éloignées, ce qui s'opposera à une cicatrisation nette. ”

“ Ceux qui, dans un siècle, feuilletteront par hasard les comptes rendus de nos sociétés savantes, en pourront-ils dire autant de nous lorsqu'ils trouveront, entre autres procédés, la description d'une nouvelle méthode d'opération de la cataracte, l'extraction par lambeau quadrangulaire, ou bien le conseil de transformer la cataracte sénile en cataracte traumatique, pour procéder ultérieurement à la réclinaison du noyau rebelle à la résorption? ”

“ Ce que nous nions d'une manière catégorique, c'est qu'il puisse, dès les premiers jours, se développer, indépendamment de la plaie cornéenne, une suppuration de la partie antérieure du tractus uvéal, capable, par la participation des parties profondes et de la cornée, de donner lieu à une panophthalmie. Tous les accidents primitifs sont, ainsi que nous l'avons toujours exposé, de nature infectieuse. ”

“ L'énucléation pratiquée sur des yeux qui ne sont le siège d'aucune suppuration est, comme on le sait, d'autant plus inoffensive qu'on soustrait, par une exacte fermeture du sac conjonctival, le nerf optique et ses gaines du contact de l'air. Mais il n'en est plus ainsi lorsque l'espace sous-chorpïdien est occupé par une suppuration, ou que du pus, par suite d'une perforation scléralc, s'est répandu dans la capsule de Tenon. ”

“ Il suffit, pour faire échapper le restant du cristallin et des masses corticales, de relever la paupière supérieure de manière à pouvoir, avec le même doigt employé à cet effet, exercer simultanément une douce pression sur la partie interne du globe oculaire, pendant qu'on fait entrebâiller la plaie en déprimant légèrement, avec la curette ou la spatule, la lèvre externe de la section. Avec un peu d'exercice, on arrive aisément à se passer de toute assistance, en écartant en même temps les paupières supérieure ou inférieure au moment où l'on presse doucement sur le globe oculaire. ”

“ Quand il s'agit d'un glaucome inflammatoire, l'action de l'ésérine est d'autant plus lente à se produire que les phénomènes inflammatoires sont plus accusés. Ici des instillations répétées (une goutte chaque jour) sont nécessaires pour obtenir le résultat voulu. Lorsque, dans un cas de glaucome aigu, l'opération est urgente, on se contentera d'un rétrécissement modéré. L'ésérine ne cesse d'agir que si l'iris a été complètement atrophié, ce qui ne s'observe que sur des yeux frappés de cécité, et précisément dans de telles conditions d'atrophie indienne le prolapsus est aisément évité. ”

“ Au contraire, si le cristallin manque, le corps vitré se présente alors dans la plaie en se bombant en avant. Il est important que dans la plaie faite avec le trépan il ne se trouve ni lambeaux de l'iris, ni débris de la capsule, attendu que ceux-ci donneraient lieu ultérieurement à des opacités du corps vitré. Dans des yeux atteints d'un leucome complet avec phthisie antérieure, on rencontre exceptionnellement en arrière de l'iris une coque calcaire solide qui partant de la choroïde affecte la forme d'une sphère, et dont il est très difficile d'enlever un morceau. ”

“ Si l'on exécute très exactement le détachement du tendon, il ne doit pas survenir, en règle générale, un écoulement de sang quelque peu gênant pour l'opérateur. Le plus souvent une petite quantité de sang n'apparaît que lorsque l'on fait les recherches avec le petit crochet, et, afin de s'opposer à une trop forte ecchymose qui persiste plusieurs semaines, on a soin de chasser, par une pression exercée avec l'éponge, le sang hors de la conjonctive avant de fermer la plaie. ”

“ L'ablation de la moitié antérieure de l'oeil est une opération qu'il faut absolument abandonner. A part le sérieux danger de voir survenir une hémorrhagie très considérable auquel on est exposé, la phthisie complète, à laquelle donne lieu la longue suppuration de la moitié postérieure de la sphère, laisse persister un moignon tellement réduit que l'avantage sur celui que fournit en quelque sorte instantanément l'énucléation disparaît presque complètement. ”

“ La ténotomie du droit externe, qui est celle que l'on a le plus fréquemment à exécuter après la ténotomie du droit interne, ne diffère guère de celle-ci, sinon que l'on devra constamment placer la plaie a 2 ou 5 millimètres de distance du bord externe de la cornée. L'opération sera tout autrement dirigée, suivant qu'il s'agira, dans un cas de myopie progressive, de renforcer le muscle droit interne insuffisant, ou qu'on aura pour but d'obvier à une véritable déviation par raccourcissement du droit externe avec élongation du muscle adducteur. ”

“ Nous devons désirer, non seulement rétablir la vision de personnes atteintes de cataracte complète, mais surtout aussi prévenir la perte de la vue, et soustraire les malades aux souffrances morales que leur cause la privation de leur indépendance, et aux pénibles inconvénients qu'ils peuvent éprouver lorsqu'il leur est devenu impossible de déchiffrer la moindre lettre, triste situation qui sera encore plus vivement ressentie dans les hautes classes de la société. ”

“ Examine-t-on avec soin, avant que le champ pupillaire ne soit encombré d'exsudats et rétréci, et surtout avant que l'humeur aqueuse, par son trouble, ne rende difficile l'exploration, ce- qui peut être la cause de cet état douloureux, on arrive toujours dans ce cas à se convaincre qu'il y a interposition dans la plaie, soit de l'iris, soit plus souvent encore de la capsule, et que l'inflammation est provoquée par ces enclavements. ”