Sphincter pupillaire

“ Le sphincter uréthral, comme l'appelait Amussat, a pour fonction de s'opposer à l'issue des urines que le sphincter du col vésical se trouve très-souvent impuissant à retenir. Parfois il se contracte avec une énergie suffisante pour faire obstacle au cathétérisme ; et c'est par suite de ce mécanisme que des rétrécissements spasmodiques se produisent à ce niveau. La portion membraneuse conserve parfois une régidité telle , même après la mort, que le passage de la sonde devient très-difficile, sinon impossible. ”

“ Constituée par le spasme douloureux du sphincter de la vulve, comme la fissure à l'anus est constituée par le spasme douloureux du sphincter de l'anus, le vaginisme peut se compliquer ou non d'excoriations et de fissures à la vulve. Mais ici, comme dans la maladie de l'anus, si bien décrite par Boyer, la lésion de la membrane muqueuse ne joue qu'un rôle secondaire, le spasme douloureux du sphincter est l'élément principal et quelquefois unique de l'affection. ”

“ Le releveur ne se repose à l'état de veille que dans des instants très courts, et par saccades, au moment du clignement. Le sphincter palpêbral est, comme tous les sphincters, formé de fibres en anse ou en anneau, mais il présente de chaque côté, et surtout en dedans, des adhérences osseuses, de vraies insertions, de telle sorte qu'en se contractant il réduit l'ouverture palpébrale à une fente transversale. ”

“ Le sphincter n'agit que pendant la présystole, pendant la période active de l'oreillette, il se contracte et ferme l'orifice, en même temps que le sphincter moyen formé comme nous venons de le voir plus haut par la valvule d'Eustachi et l'anneau de vieussens empêche le sang de rétrocéder dans la veine cave inférieure, et que le sphincter supérieur s'oppose au retour du sang dans la veine cave supérieure. ”

“ Quoi qu'il en soit, il existe entre l'action du corps et celle du col un équilibre d'où résulte la miction normale ; tant que le muscle vésical ne se contracte pas, le sphincter suffit à s'opposer à la sortie de l'urine ; mais, la contraction des fibres de la vessie l'emportant sur la résistance du sphincter, celui-ci s'entr'ouvre pour laisser sortir l'urine et se referme aussitôt que le phénomène est accompli. ”

“ La contracture du sphincter gêne beaucoup l'introduction du doigt et encore plus celle du spéculum ani; quand elle est possible, on aperçoit la muqueuse rouge, tuméfiée, enduite de pus, semée de points ecchymotiques. D'habitude, ces accidents s'apaisent puis disparaissent, au bout de 2 à 5 semaines. La guérison est la règle, à moins que le mal ne soit chroniquement entretenu par des habitudes spéciales, ne se traduisant alors que par un léger ténesme et un écoulement muco-purulent modéré dont la nature n'est décelée que par l'examen bactériologique. ”

“ Il se peut qu'avec cette augmentation de la tonicité des fibres musculaires de la vessie, il y ait un certain degré d'atonie du sphincter, et alors les malades, comme cela arrivait chez la jeune fille du n° 3 de la salle Saint-Bernard, ont beaucoup de peine, même pendant le jour, à retenir leurs urines. Mais le plus souvent, hâtons-nous de le dire, il n'en est point ainsi; le sphincter vésical, alors du moins que la volonté peut lui commander, conserve toute son énergie. ”

“ Quand on avance en âge, le sphincter de l'urèthre est soumis à la volonté. Non seulement on peut à volonté lui faire exécuter des contractions énergiques (chez l'homme dans les efforts énergiques pour empêcher l'évacuation de l'urine, son action est renforcée par la contraction du bulbo-caverneux et du sphincter de l'anus) , mais encore paralyser ses contractions réflexes et le maintenir à l'état de relâchement complet; ce qui se produit toujours lorsqu'on vide volontairement la vessie. ”

“ Le sphincter peut, au contraire, être atteint de relâchement, ce qui est, du reste, assez fréquent chez les femmes. Il est un grand nombre d'entre elles qui laissent échapper involontairement quelques gouttes d'urine à la moindre contraction des muscles de la paroi abdominale, dans le rire, dans la toux. Si ce relâchement prenait un caractère pathologique, on le combattrait avantageusement avec une cautérisation du col. ”

“ En réalité, ce qui se passe au col vésical est tout-à-fait semblable à ce que nous observons pour tous les autres . sphincters ; c'est en vertu de leur seule élasticité qu'ils ferment à l'état de repos l'orifice autour duquel ils sont placés. Mais si une cause quelconque tend à forcer le sphincter, le muscle cède promptement et l'urine traverse l'orifice du col. ”

“ Parfois il y a un véritable spasme du sphincter, dont triomphent difficilement les contractions du reste de l'organe; alors l'urine s'accumule graduellement dans son réservoir et finit par ne plus avoir d'écoulement à l'extérieur. La rétention est complète. Celle-ci peut être d'ailleurs favorisée par une autre circonstance, à savoir la parésie ou la paralysie des fibres musculaires du corps de la vessie par le fait de l'inflammation. ”

“ Sphincter de la vessie. — Le sphincter de la vessie est constitué par un anneau musculaire épais, situé immédiatement au-dessous de la muqueuse. Le sphincter embrasse le tiers postérieur de la portion prostatique de l'urètre ; il est large de 10 à 12 millimètres, et son épaisseur en mesure 6 à 7 dans sa moitié postérieure. Il diminue d'épaisseur à mesure qu'on approche du verumontanum; par sa couleur et sa consistance, il ressemble à la prostate avec laquelle il paraît se confondre, ce qui a pu en faire méconnaître l'existence. ”

“ Voici ce qui se passe pour les sphincters, pour la vessie en particulier qui est surtout atteinte : tantôt la destruction porte sur le centre vésico-spinal lui-même et il y a paralysie complète du sphincter et incontinence; tantôt la lésion siège au-dessus de ce centre en se limitant à la moelle dorsolombaire. ”

“ En effet, l'incision de la partie membraneuse (sphincter de la vessie) ne suffit pas à déterminer l'incontinence, alors que celle-ci est constante après incision de la prostate, dont l'hypertrophie, au contraire, détermine si souvent chez le vieillard la rétention d'urine. Pourtant, le sphincter joue son rôle ; chez la femme, qui n'a point de prostate, il est seul à
lutter contre la pression de l'urine. ”

“ Mais un autre muscle, strié cette fois-ci, arrête l’urine dans son cours. C’est ce sphincter de la région membraneuse de l'urèthre que, par un nouvel arc réflexe, la sensation du besoin d’uriner va mettre en jeu.
Formé de fibres striées, soumises à l’action de la volonté, au moins dans une certaine mesure, il est plus puissant que le sphincter vésical et prostatique qui se laisse facilement forcer. ”

“ Il est possible, il est vrai, surtout chez les femmes, lorsqu'elles sont sous l'influence du chloroforme, d'introduire, non pas seulement un ou deux doigts, mais la main entière dans le rectum, après avoir d'abord dilaté de force, mais progressivement, le sphincter. ”

“ Les grands accidents infectieux observés jadis ont complètement disparu.
Le prolapsus rectal est très rare et tient à la section du sphincter.
L'incontinence des matières est la seule vraie complication post-opératoire. Cet accident n'est le plus souvent qu'une conséquence nécessaire de l'opération. La fistule était ischiorectale, et, pour la débrider, il a fallu diviser le sphincter. L'incontinence n'est parfois que passagère, et la guérison s'opère spontanément. Mais souvent elle est complète et définitive ; elle devient alors une véritable infirmité, pire que la fistule elle-même. ”

“ Il est très vraisemblable, d'ailleurs, que l'emploi du chloroforme diminue beaucoup les chances de l'incontinence d'urine, en permettant au sphincter de se distendre sans se déchirer.
A la suite de la taille vaginale, il faut faire la suture de la plaie immédiatement après l'opération et traiter la femme comme pour une fistule vésico-vaginale.
Le sphincter de la vessie est parfois, ainsi que chez l'homme, atteint de contracture, ce qui provoque des envies incessantes d'uriner et des douleurs très intenses. ”

“ Les fibres transversales les plus inférieures, au lieu de former, comme on le décrit souvent, un sphincter au col vésical, et d'opposer une barrière à la sortie de l'urine, servent à en expulser les dernières gouttes. Le vrai sphincter de la vessie existe dans la région uréthrale. ”

“ Plus l'individu avance on âge, et moins, en général, le sphincter se contracte.
Le symptôme que nous venons de décrire perd naturellement sa valeur diagnostique quand il s'agit de sujets ayant dépassé la quarantaine, et plus particulièrement des vieillards sujets aux hémorrhoïdes, ou qui ont subi une opération destinée à dilater artificiellement le sphincter.
Quand l'atonie du sphincter est plus nettement accusée, elle donne lieu à un nouveau symptôme qui, à mon avis, est de beaucoup plus pathognomonique si on le compare aux autres. ”

“ Le sphincter externe est susceptible d'une contracture, qui est habituellement fort douloureuse.
Note. — Parmi les opinions émises sur le sphincter, il faut citer celle de Robin et Cadiat. Pour eux, le muscle est parfaitement limité et forme un anneau rigoureusement continu à lui-même. Ils nient toute connexion avec les releveurs, transverses et bulbocaverneux, ainsi que toute insertion à la peau. Ils contestent aussi l'entre-croisement et l'attache des fibres en avant et en arrière de l'anus, ainsi que les relations du raphé postérieur avec le coccyx. ”

“ A cet appareil musculaire lisse viennent se joindre des fibres musculaires striées formant le sphincter strié de l’urètre ; commençant à l’orifice supérieur, il se poursuit jusqu’au méat; mais tandis que, en haut, il entoure le sphincter lisse comme d’un manchon, plus bas, la moitié postérieure de ce manchon disparaît ; le sphincter strié n’a plus que la forme d’un demi -anneau embrassant la partie antérieure de l’urètre. ”

“ Quand la sodomie a été effectivement pratiquée et l'intromission rectale de l'organe fréquemment répétée, le premier symptôme qui se présente est le relâchement du sphincter. Mais pour reconnaître ce symptôme, pris en lui-même et dans des cas qui ne sont pas très invétérés, il faut être exercé jusqu'à un certain point. Comme j'ai affaire chaque jour à un grand nombre de malades atteints d'affections des organes génitourinaires, et dont j'examine le rectum, j'attache une importance considérable à la pression exercée par le sphincter sur le doigt introduit. ”

“ La conservation du sphincter iridien, telle que M. Pope en a eu l'idée, est, comme je vous l'ai déjà dit (voy. p. 118) , d'une obtention très incertaine; car il n'est nullement aisé, même pour le meilleur opérateur, de reconnaître, sur un petit prolapsus iridien que l'on a saisi avec la pince hors de l'oeil, ou même qui a été attiré au dehors en saisissant l'iris resté dans sa situation normale, l'emplacement qu'il convient de donner au coup de ciseaux pour ménager le sphincter (cela se décrit bien mieux que cela ne s'exécute, volontairement du moins) . ”

“ C'est la sensibilité de la muqueuse prostatique qui joue le principal rôle dans la sensation connue sous le nom de besoin cuisant d'uriner; et c'est le sphincter urétral qui joue seul le rôle de sphincter volontaire pour la vessie. La miction exige un léger effort, dans lequel la masse intestinale vient presser sur la vessie, surtout au début et à la fin, pour aider la tunique musculaire lisse du réservoir à expulser son contenu. ”

“ Le sphincter membraneux semble opposer à la diffusion des lésions profondes, constituant le rétrécissement, une barrière semblable à celle qu'il oppose aux lésions superficielles constituant l'uréthrite chronique. ”

“ Le sphincter lisse se continue en partie en haut avec celles des fibres longitudinales des uretères qui, se portant en dedans au niveau du trigone, forment à la face profonde de ce dernier un plan transversal; les fibres urétérales longitudinales viennent former au contraire la couche longitudinale sousmuqueuse. Le sphincter se continue de plus en haut avec la couche circulaire de la vessie, en bas il s'amincit peu à peu, si bien qu'il n'y a pour ainsi dire plus de fibres musculaires dans la partie tout inférieure de la prostate, ou on voit le sphincter strié se substituer à lui. ”

“ Ce n'est pas là une opération facile, tant s'en faut ; la contracture du sphincter s'oppose au déplissement de la muqueuse anale; le contact du doigt sur l'ulcération amène, dans la variété intolérante, des crises douloureuses qui, pour être un peu moins fortes que celles qui suivent la défécation, n'en sont pas moins pénibles. On se trouvera bien, pour faire cette exploration, de l'éversion de la muqueuse anale pratiquée à l'aide d'un petit ballon en caoutchouc introduit vide dans le rectum et gonflé ensuite (méthode de Chassaignac) ”

“ Il ne faut pas intéresser le sphincter; dans les abcès cutanéo-muqueux c'est inutile. Un doigt ganté dans le rectum montrera jusqu'où s'étend le pus. S'il file assez haut, c'est rare, agrandissez l'incision au-dessus du sphincter. En général, votre doigt exprimera le pus, ce sera suffisant ; les suites sont des plus simples. C'est exceptionnel qu'après une incision de 2 ou 3 centimètres, une bonne expression et une instillation de teinture d'iode suivies de pansements propres, il y ait fistulisation. ”

“ Il n'en est plus de même quand le sphincter est détruit ou paralysé. Les traumatismes et les tumeurs qui intéressent le col de la vessie, les paralysies d'origine périphérique, spinale, ou cérébrale sont des causes relativement fréquentes d'incontinence; d'autres fois il semble qu'il y ait simplement atonie du sphincter; certaines personnes perdent leur urine au moment des efforts que provoquent le rire et la toux ”