Eugène Guigues

“ L’incontinence peut en effet provenir :
1° Du relâchement des tissus et sphincters ;
2° De la dilatation forcée de l’urètre et taille urétrale; 3° De la dilatation pathologique de l’urètre;
4° De l’oblitération d’une fistule vésico-vaginale ;
5° De la déformation mécanique du sphincter vésical ; 6° D’une malformation congénitale.
1° Incontinence par relâchement des tissus et sphincters.
On l’observe principalement à la suite d’accouchements laborieux et répétés ; souvent elle n’est que temporaire ; mais malheureusement elle devient quelquefois définitive. ”

“ Suivant les lésions, l’incontinence sera diurne, nocturne ou permanente; la malade atteinte de cette infirmité répand une odeur urineuse insupportable qui lui fait éviter la société et rechercher la solitude; si le palliatif qu’elle emploie est insuffisant, ce qui arrive dans la plupart des cas et, à plus forte raison si elle n’en emploie pas, l’urine, en tombant sur les parties génitales externes et les cuisses, détermine un érythème de ces régions amenant des excoriations, des saignements et même des ulcérations rendant la marche impossible ou tout au moins très douloureuse. ”

“ Le procédé de Pousson est une combinaison des procédés de Duret (incurvation) et de Gersuny (torsion) . L’incurvation, dit Pousson, change les conditions statiques du canal de l’urètre et permet à l’élasticité des tissus de jouer un rôle secondaire, mais réel, dans le mécanisme de la rétention physiologique des urines. La torsion change les conditions dynamiques des fibres élastiques et musculaires, auparavant impuissantes à maintenir accolées les parois de l’urètre dilaté et permet dès lors aux propriétés inhérentes à chacune d’elles de s’exercer avec efficacité. ”

“ A quoi est donc due cette variété d’incontinence? L’accord n’est pas fait sur ce point de pathogénie.
En effet; tandis que Milne-Murray *, citant une observation personnelle, en 1881, incriminait le muscle vésico-urétral, Engstroem en 1887,Pousson en 1892 et Pépin 2 en 1893, dans une thèse sur l’incontinence d’origine urétrale, font, au contraire, intervenir le muscle urétral. Ce qui domine l’histoire de l’incontinence c’est la compression
compression tissus par la tête foetale ; mais la lésion variera suivant le point comprimé. ”

“ La cystocèle amène une augmentation du bas-fond de la vessie ; l’urine s’accumule de plus en plus dans cette poche située immédiatement en arrière du col vésical, et, à la longue, le poids de cette poche, agissant sur le col, exerce des tiraillements sur la partie postérieure du sphincter qui peu à peu s’élargit en ce point et finit par céder ; il se fait en même temps une modification dans la direction de l’urètre. ”

“ Il ne faut pas prendre non plus pour de rincontinence ce qui n’est qu’un besoin continuel et incessant d’uriner, comme dans certaines maladies de la vessie, la cystite entre autres : c’est là la fausse incontinence. ”

“ Cependant, il est des cas dans lesquels le traitement chirurgical seul pourra guérir l’incontinence ; tels sont les cas d’incontinence provenant de déformation mécanique du sphincter, de malformations congénitales, de dilatation trop prononcée de l’urètre. Dans ces cas, il n’y a pas à hésiter ; que la femme soit pauvre ou riche, il faut conseiller l’opération et user de toute son influence auprès de la malade pour la lui faire accepter. ”

“ A cet appareil musculaire lisse viennent se joindre des fibres musculaires striées formant le sphincter strié de l’urètre ; commençant à l’orifice supérieur, il se poursuit jusqu’au méat; mais tandis que, en haut, il entoure le sphincter lisse comme d’un manchon, plus bas, la moitié postérieure de ce manchon disparaît ; le sphincter strié n’a plus que la forme d’un demi -anneau embrassant la partie antérieure de l’urètre. ”

“ Un corps étranger séjournant longtemps dans l’urètre amènerait les mêmes désordres. La dilatation du col vésical est souvent due aussi à l’engagement, dans le col, d’un polype ou d’un prolongement d’une tumeur quelconque de la vessie; ces tumeurs empêchent le sphincter de se fermer complètement, créant ainsi une incontinence qui pourra, dans quelques cas, persister même après l’ablation ou le refoulement de la portion du néoplasme qui faisait hernie à travers l’orifice vésical dilaté ”

“ Pensant éviter cet inconvénient sérieux, certains chirurgiens abandonnèrent la taille et, confiants dans les données anatomiques qui assignaient à l’urètre 30 millimètres comme limite de distension, substituèrent à la taille, la dilatation; une pareille dilatation permettait un accès facile dans la vessie et rendait aisée l’extraction des corps étrangers, des calculs. Plus tard, on pratiqua la dilatation de l’urètre de façon à faire, comme l’a indiqué, le premier, Simon, l’exploration digitale de la vessie. ”

“ Le résultat opératoire immédiat est parfait; la vessie qui auparavant ne pouvait contenir la plus minime quantité d’urine, recevait facilement 250 grammes, sans le moindre suintement entre la sonde et les parois urétrales. Mais le résultat définitif ne répondit pas aux espérances d’Albarran ; car si, couchée, la malade peut rester deux heures sans uriner, l’incontinence persiste lorsqu’elle est debout. ”

“ On a reproché au procédé de Grersunj de risquer de compromettre la circulation sanguine dans les parois d’un urètre ainsi disséqué et isolé et d’amener un sphacèle plus ou moins étendu. En réalité, la chose est rare, et Oersuny n’a observé qu’une fois une gangrène toute superficielle de la muqueuse; il suffit d’ailleurs de laisser autour de l’urètre une quantité suffisante de tissus. ”

“ Engstroem reprochait aussi à Pawlick de se tromper sur la valeur de sa tension transversale ; « il faudrait, pour qu’elle atteignît son but, que les côtés de l’orifice du canal fussent maintenus par des plans solides, résistants, en même temps qu’immobiles ; or, rien de semblable ne se trouve dans le voisinage ». Ce procédé est donc à laisser de côté et il faut lui préférer l’opération de Duret qui, reposant sur le même principe, est plus simple, plus facile à exécuter, moins longue, puisqu’elle se fait en une seule séance, et donne enfin de bons résultats. ”

“ Les malades racontent que depuis un accouchement très long, ayant nécessité le plus souvent l’emploi du forceps, elles perdent constamment leurs urines. La première idée qui vient à l’esprit est l’existence d’une fistule ; on examine-la vessie, le vagin ; on fait des injections de lait ; mais on n’arrive pas à découvrir un orifice fistuleux. ”

“ L’incontinence tenait bien évidemment à une défectuosité du sphincter vésical. Gersuny tente la restauration en 1883, mais le résultat fonctionnel est nul; il l’adresse alors à Pawlick qui l’opère selon son procédé, une fois à droite, deux fois à gauche ; la malade n’en continue pas moins à perdre ses urines quand elle est debout, et ne peut les garder plus d’une heure quand elle reste couchée. Cette jeune fille reste ainsi cinq ans, puis elle revient voir Gersuny qui, le 3 octobre 1888, mettant son procédé en pratique, fait une torsion de 180 degrés; la réunion est parfaite ”

“ IL libère ainsi l’urètre jusqu’au-dessous de l’arc du pubis, obtenant ainsi un canal long de 2 centimètres, un allongement étant la suite de cette dissection. L’urètre ainsi libéré est tordu, suivant son grand axe, dans le sens des aiguilles d’une montre, puis fixé dans cette position après que le chirurgien s’est convaincu qu’une sonde élastique pénètre sans trop de difficulté. Si la guérison n’a pas lieu, on recommence la torsion jusqu’à ce que l’on trouve le nombre de degrés de torsion nécessaire à la guérison. C’est ce que fit d’ailleurs Gersuny dans l’observation suivante. ”

“ Incontinence d’urine, suite d’extraction d’un calcul par la dilatation forcée de l’urètre. Pendant dix mois on fait l’électrisation de l’urètre et du col au moyen de courants faradiques, joints à des courants continus; le résultat est médiocre. La malade reste sans traitement pendant un an ; le 27 novembre 1889, Desnos, cédant à ses instances, pratique son opération. Les suites opératoires furent bonnes, sauf au niveau du méat, où la suture manqua au quatrième jour. Le huitième jour on enlève les fils et la sonde à demeure. ”

“ Elle revient à l’hôpital le il septembre 1881 avec une incontinence absolue. A l’examen, on voit les bandes cicatricielles de la première opération; le canal de l’urètre élargi, relâché, admet sans douleur le petit doigt ; on sent à 1 centimètre et demi du méat à gauche, une bande cicatricielle allant dans la paroi vésicale postérieure.
On essaye d’abord, mais en vain, les douches chaudes, les tampons, divers pessaires et la malade réclame une opération que Franck exécute d’après son procédé : pansement au phénol et occlusion du vagin avec ouate salicylée. ”

“ La malade est placée dans la position de l’examen au spéculum ; la vessie et le vagin étant largement irrigués, une grosse sonde est introduite dans l’urètre. Au niveau de ce canal, vers la partie antérieure et inférieure du vagin, exactement sur la ligne médiane, il pratique une incision longitudinale qui part immédiatement en arrière du méat, se prolonge à quelques millimètres au delà du col vésical et qui n’intéresse que la muqueuse vaginale ”

“ La bande cunéiforme, assez large sur la surface vaginale, est détachée depuis Torifice externe de Turètre jusqu’à Torifice interne. Depuis cette région, Tincision, un peu plus superficielle, est continuée seulement à travers la muqueuse vaginale en forme ovale. Les lèvres de la plaie sont ensuite recousues par des sutures transversales. «En admettant même, dit Engstroem, que la réunion par première intention vienne à manquer, on peut quand même espérer la guérison, car il doit se produire par granulation un rétrécissement de Turètre. » ”

“ Dans le premier, nous ferons entrer les procédés cherchant à obtenir ce resserrement par l’excision du septum urètro-vaginal et nous décrirons les opérations de Schultze, Winckel, Franck, Engstroem et Desnos ; dans le second, nous rangerons les procédés qui ont demandé ce resserrement à la déviation, à l’allongement, à la torsion de l’urètre, seuls ou combinés, et nous donnerons les modes opératoires de Pawlick, Duret, Gersuny, Pousson, Albarran et Himmelfarb. Nous ferons suivre chaque procédé principal d’une observation empruntée aux auteurs. ”

“ Ges couches forment le muscle vésical, dont les contractions chassent l’urine au dehors, et le sphincter vésical, dont nous verrons plus loin l’action antagoniste.
L’urètre de la femme représente l’urètre postérieur de l’homme ; long de 35 millimètres en moyenne, il forme un canal de 7 à 8 millimètres de diamètre, non cependant uniforme, puisque rétréci à son extrémité inférieure, il s’élargit ensuite jusqu’au niveau du col où il se rétrécit de nouveau. Il est très dilatable et admet facilement les sondes de 10 à 12 millimètres de diamètre ”

“ A l’examen, la vulve est flétrie, béante, le vestibule agrandi par l’abaissement de la colonne antérieure du vagin. Le périnée est déchiré. Rien du côté des annexes et de l’utérus. On peut introduire dans l’urètre dans toute sa longueur, sans résistance, un explorateur à boule,n° 30. Le méat est largement ouvert ; on peut y engager l’extrémité du petit doigt. Pousson, dans la même séance, pratique son opération comme nous venons de la décrire, et la fait suivre d’une colpopérinéorrhaphie. ”

“ III. Le traitement médical, principalement l’électricité, peuvent guérir certaines variétés de cette incontinence.
IV. Le traitement chirurgical s’adressera à certains cas rebelles au traitement médical, et parfois aussi, d’emblée, aux malades qui réclameront avec instance une opération
sans vouloir se soumettre préalablement aux aléas du traitement médical. ”

“ Le vagin est flasque, large. L’utérus est un peu agrandi, en rétroflexion permanente. L’urètre forme un renflement plus gros que de coutume Il a 2 centimètres de long à peine et est un peu dilaté, le méat est béant et large. ”

“ Anesthésie à l’éther ; antisepsie de la région par lavages et injections vaginale's. Cathétérisme. La sonde est laissée dans l’urètre après l’évacuation de la vessie. Une incision circulaire, est faite au bistouri, de façon à se trouver à 5 millimètres environ des lèvres du méat et à obtenir ainsi, en disséquant l’urètre, une épaisseur suffisante des parois pour n’avoir pas à craindre le sphacèle. ”