Albert Fournier

“ II se plaindra de picotements de la verge, de spasmes du col de la vessie ; renfant allonge sa verge pour calmer les sensations désagréahles qu’ii éprouve .dans le gland, s’arrête dans ses jeux surpris, paralysé par une hrusque douleur rétro-pubienne, par des fulgurations dans la verge.
Des poussées d’herpès préputial, des symptômes d’urétrite, voire de cystite, peuvent s’ajouter à ces signes subjectifs. On en arrive à croire à l’existence d’une pierre vésicale. Dans ce cas, le seul débridement du méat amène une guérison radicale. ”

“ Si le calibre a diminué à ce moment, il ne faut pas chercher à le remplacer par la dilatation progressive. Ce serait aller au devant d’un échec : on produit ainsi des fissures qui s’enflamment et deviennent douloureuses au point de rendre tout cathétérisme impossible. C’est alorsque l'urétrotomie interne est une précieuse res-source. ”

“ L’urine est fortement albumineuse, mais ne contient pas de pus. Le mé-decin traitant pense à une lésion rénale et pratique sur-le-champ l’opération du phimosis, et, bien que le malade n’ac-cuse pas le besoin d’uriner, il évacue 2 litres d’urine à l’aide de la sonde.
Le passage de la sonde n° 18 n’accuse pas l’existence d’un rétrécissement de l’urètre. Le soir même, l’état du malade s’est aggravé. La céphalée est très intense, le facies très altéré. la langue sèche, l’agitation continuelle, il existe un délire in-termittent. ”

“ Lésïons mécaniques. — II arrive un moment où la phase de compensation cesse, la vessie hypertrophiée se fatigue, et la force nécessaire à l’expulsion de l’urine à travers un méat trop étroit devient insuffisante. La vessie ne pourra plus se contracter, ouse contracterafai-blement, et de même que dans les maladies de coeur, à la période d’hypertrophie compensatrice, fera suite la période de dilatation. La miction est alors lente. Mar-chal de Calvi cite le cas d’un jeune homme exempté de service militaire parce que la vessie mettait un temps trop long à se vider. ”

“ La miction s’accompagne de dou-leurs irradiant de l’hypogastre vers les lombes, le périnée et le scrotum. L’évolution est alors progressive si une intervention n’a pas lieu vers la retention de plus en plus complète d’urine. La miction se fera fînalement par regorgement et le malatle sera exposé à tous les dangersde cesrétentions d’urine avec dilatation del’ar-bre urinaire ”

“ Kemarquons toul d’abord que rarement Fatrésie du méat existe seule. Bürkhardt note trois fois le phimosis serré sur quatre casde sténose méatique. Cette dernière s’accompagne fréquemment d’hypospadias, de rétrécis-sements urétraux profonds, quelquefois de troubles encore plus graves s’opposant à la vitalité du foetus, comme des imperporations de ranus, des fîstules vési-cales, etc. ”

“ Si, dans cet état de chosesle malade, dont la dysurie est tous les jours plus grande, se livre à des contractions violentespour débarrasser sa vessie, le flot des urines faisant un efîort contre les parois de l’urètre finit par les déehirer en arrière du rétrécisse-ment, On ’comprend alors que ruririè s’épanche en grande quantité et qu’elle s’infiltre plus ou moins loin dans l’épaisseur des tissus, car elle n’est retenue par aucun obstacle. ”

“ Le rétrécissement siège au niveau même du méat; tout le reste du canal est normal. L’étroitesse tient ici au développement exagéré des valvules que nous avons vu siéger à peu près normalement aux commissures inférieure et supé-rieure du méat. La valvule est plus ou moins épaisse, elle peut être constituée par un simpie repli muqueux, mais d’autres tois, elle renferme entre ses deux tuniques muqueuses un feuillet de tissu spongieux. Lors de rincision opératoire, dans le premier cas on n’observe pas d’hémorragie, dansle second cas rhémor-ragie est légère. ”

“ Pour examiner plus facilement la valvule, il convient d’entrebàiller les lèvres du méat à Faide d’une bougie fine qu’on introduit dans le sinus valvulaire. La valvule se tend d’elle-même et se développe sous les yeux de l’observateur. Elle siège le plus souvent à la commis-sure inférieure sous la torme d’un croissant, à concavité tournée vers la lumière. Dans le cas de valvule infé-rieure, elle paraît résulter du développement du frein. ”

“ BT
jacentes est plus forte au niveau de la paroi supérieure, et la muqueuse elle-même y est aussi plus résistante. Les déchirures accidentelles au cours du cathétérisme seproduisent toujours sur la paroi inférieure. De làle précepte de toujours guider l’extrémité de la sonde sur la paroi supérieure.
Rôle physiologiqae du méat dans Vexpulsion de.Vunne. — L’urine, chassée par la contraction vésicale, pénètre dans l’urètre, distend ses parois, dont elle réveille rélasticité et la colonne liquide ainsi constituée s’échappe au dehors pour former le jet. ”

“ L’ôrection est incomplète, courte, insuffisante ; l’éjaculation est parfois très rapide, parfois très lente à se faire. Les pol-lulions nocturnes sont frêquentes.
Troubles nermux. — On a observé des casde névral-gie siégeant au niveau du gland. Guyon en cite un cas où le symptôme névralgique disparaît par le débride-ment. D’autres névralgies sont à siège testiculaire, hypo-gastrique, rétro-pubien. L’atrésie du méat ne joueici,
il faut le reconnaître, que le rôle d’agent occasionnel, quirévèle une prédisposition morbide. ”

“ IMPERFORATION DU MÉAT.
L’imperforation du méat peut produire des troubles dystociques. Le rein du foetus fonctionne en effet pen-dant la vie mtra-utérine. C’est d’ailleurs la principale source du liquide amniotique. Or, l’urine ne trouvanl nulle issue par la voie urétrale, va distendre la vessie et par cette simple stase amener une augmentation du volume de l’abdomen capable d’entraver l’accoucbe-ment. ”

“ La vessie est de toutes pe-tites dimensions, à parois très épaisses. II n’y a pas d’urine. Le cathétérisme de l’urètre de dedans en dehors est impossi-ble par obstacle siégeant au col dc la vessie, tel, que l’eau poussée par la seringue de Roux ne passe pas.
Les uretères, les bassinets, les reins sont d’apparence tout à fait normale. ”

“ II y a toujours des intermittences, dans J’émission de
l’urine.
Le diagnostic se faità l’exploration. Chez un malade dont les mictions ne sont pas extrêmement lentes et ne
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nécessitent pas de grandsefîorts, ni constants, si la plus mince bougie ne peut pénétrer dans la vessie, onverra une disproportion entre les signes physiques el les signes fonctionnels et on conclura au spasme. ”

“ Pas de blennorrhagie, ni d’autre maladie des organes uri-naires.
La miction involontaire se produit trois ou quatre fois la nuit.
Le jour, les mictions sont fréquentes, mais peu impérieuses. L’expérience des trois verres fait constater que l’urine des
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trois vefres est très. claire, avec quelqües Ûlamenis dans je premier (?) . : ■ "
A l’examen de la verge, le méat paraît exlrêmemeïit rétréci. On passe avec cliffîculté une sonde n° 14. Le simple lavage.de l’urètre détermine le besoin d’uriner. De même, la vessie to-lère mal le licpiide injecté et à peine a-t-on introduit 60 gr. ”

“ Les résultats éloignés demeurent excellents : en effet, le malade revu près de huit mois après, avait un méat très large, nullement rétréci depuis rintervention.
C’esl un procédé qui mérite d’ètre pris en considéra-tion dans les cas de sténose méatique grave et cicatri-cielle. Les greffes cutanées prennent toujours et avec facilité. Ilsuftit seulement d’un peu d’habileté de la part du chirurgien, de Fasepsie laplus rigoureuse et desoins consécutifs minutieux ; lé cathétérisme notamment doit ètre reculé jusqu’après la prise solide de la greffe. ”

“ Pendant les jours qui suivent rablation du porte-greffe, on fait chaqae jour un lavage sans pression dans le canal avec de rhuilegoménoléeà 20 0/0- Le quatrième jour on fait le premier cathétérisme. Le passage des premières sondes doit se faire avec beaucoup de pi< caution, les sondes doivent être bien lubrifîées, car le nouveau revêtement épidermiquc du canal balaniquc est moins glissant qu’une muqueuse, et il aaut mic ux réduire le plus possible les frottements, pour ménager Fépiderme terme et encore peu adhérent. On sonde deux fois par semaine. ”

“ Ce temps préliminaire élant effectué, dans la môme séance on s’occupa de faire la restauration du méat et, pour cela, après avoir débridé la parlion balanique de l’urètre avec un fin bistouri, on dilata au maximum possible, sans dégâts, eelte portion du canal avec lc dilatateur de Tripier ; puis, après avoir mis dan's rurètre la pince dilatatrice préputiale à trois branches de Nélaton, on fit Textirpation aussi complète que possible de la muqueuse urétrale et du tissu cicatriciel qui résultail de la méatotomie antérieure. ”

“ C’est Verneuil qui a montré que les rétrécissements de la portion pénienne déterminenttoujours une contraction réflexe de la portion membraneuse de l’urètre. L’ins-trument explorateur esttoujours arreté à une distance de 11 à 13 centimètres du méat.
Otis a repris et développé cette théorie. 11 appelle cette contracture du nom d’uréthrisme par comparaison avec le vaginisme.
Guyon pense que l’atrésie du méat ne saurait donner à elle seule le spasme de Furètre membraneux. II incline vers l’idée des lésions irritatives du côté de la vessie ou de Turètre postérieur. ”

“ Enfin l’étroitesse du méat peut passer absolumenl inaperçue chez renfant. Les accidents surviendront plus tard, sous rinfluence des progrès de l’âge, de l’éveil des fonctions génitales, ou même d’après Fur-neaux-Jordan, par le seul fait de l’urine rendue irri-tante par une alimentation trop azotée.
B. — Chez l’adulte, le facteur temps intervient pour provoquer ou augmenter les troubles dysuriques et leurs complications mécaniques, inflammatoires. Enfln les troubles nerveux seront aussi à considérer. ”

“ La section porte sur la face supérieure du canal ; 1 hémorragie qu tllt détermine est peu importante. On ne met pas de sonde à demeure et pendant la semaine suivante oh fait seu-lement deux sondages..
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La dilatation proprement dite ne commenee qu’an bout de huit jours ; on passe alors tous les deux jours, des bougies de calibre progressivement croissant, jus-qu’au moment où la plaie de rurétrotomie est épider-misée, et où on a la sensation que le calibre progressif du nouvel urètre se maintient. ”

“ Elle est emprunteë en grande partie à rarticle de M. Nov.é-Josserand (Archives générales de Chirnrgie 1909) « sur le Iraitement des formes graves de Fhypospadias et de l’épispadias par la tunnellisation avec gretfe ».
Quel est l’àge le plus favorable à une autoplastie de J'urèlre ? 11 ne faut pas que le volume de la verge soit trop réduit comme chez le tout jeune enfant et les tissus trop friables; dans l’âge adulte, par contre, il faut craindre les érections qui peuvent gêner la prise de la greffe et les hémorragies abondantes d’un organe en pleine fonction. ”

“ Enl891, Schwartz décrit, dans le Centralblatt für Chirurgie, un procédé d’autoplastie s’appliquant au traitement del’atrésie du mèat. Le mode opératoire dif-fère suivant Fexistence ou Tabsence du prépuce.
1° Absencedu prépuce. — Section aux ciseaux clu ré-trécissement sur la face intérieure de l’urètre, extirpa-tion du tissu cicatriciel. On prolonge l’incision sur la peau de la face inférieure du pénis, en passant sur le gland. La perte de substances en Y est comblée par un lambeau cutané pris sur la face inférieure du pénis. ”

“ Gonocoque. Depuis lors, jusqu’en janvier 1901, le gonocoque persiste malgré les lavages et autres mé-dications locales et générales. Le méat est étroit, Turètre est mal drainé. En mars 1901, le gonocoque a disparu depuis deux mois, mais Turétrite persiste sous forme de filaments dans les premiers jets d’urine.
C’est Tédenat qui a attiré le premier Tattention sur les cas d’urêtrite banale, soit non gonoccocienne, sur-venant à la suite de méat atrésique. Elle est, à son dire, un accident des plus communs. Elle survient sans cause appréciable, ou aprês des excès de boissons. ”

“ Les enfants qui sont atteints de cette malformation ont en général une hérédité diathé-sique chargée : ce sont des hérédo-syphilitiques ou des hérédo-tuberculeux et la dilatation urétrale tientsim-plement à Faplasie du squelette spongieux de rurèlre par arrèt de développement.
N. — IMPERFORATION INCOMPLÈTE ou ATRÉSIE
PROPREMENT DITE.
-Nous diviserons cetle étude suivant que l'on observe Latrésie chez renfant ou chez rindividu arrivé à l’âge adulte.
A. Cliez renfant. C’est alors la période de compen-sation. La vessie jeune s’hypertrophie et la miction se tait assez facilement. ”

“ Dans un traité classique, Guyon, notammenl. disait en 1860: « L induence. de l’étroi-Lesse relative duméat, au point de vue de la production du symptôme douleur et des troubles divers de ia mic-lion, voire mème delésions dont eile favoriserait.levo-iution, a été accèptée par quelques chirurgiens. L’ob-servation la plus attentive ne nous permet pas de par-tager ies opinions auxquelles nous faisons allusion. et ce n’est guère que pour favoriser rintroduction des instruments dilatateurs ou lithotriteurs que l'incision du méat nous paraît utilisable. » ”

“ Cette malformation coïricide avec un gland peu volumineux, conique, avec un phimosis plus ou moins étroit, enfin avec un rétrécissement valvulaire.
5° Rétrécissements hypospadiaques. — Dans Fhypo-spadias balanique, le sommet du gland est parfois pourvu d’un méatborgne externeplus ou moins rétréci. L’orifice hypospadiaque de Turètre est souvent petit, admettant à peine la tête d’une épingle, une soiè de sanglier, suivant des comparaisons justifiées. ”