Urétrotomie

“ Nous le répétons encore ici : l'urétrotomie n'est pas un procédé de guérison des rétrécissements de l'urètre, elle permet seulement de pouvoir employer la dilatation dans les cas où cette méthode ne pouvait primitivement être mise en oeuvre ; la dilatation progressive étant le seul mode de traitement qui puisse atrophier le tissu du rétrécissement, comme nous l'avons démontré en parlant des effets de ce moyen de traitement, et guérir radicalement les malades. ”

“ Ailleurs l'urètre est bien libéré, mais l'exploration permet d'y. sentir des brides et des épaississements, qui seront justiciables de l'urétrotomie interne : celle-ci est pratiquée dans une même séance avec l'incision ou l'excision des fistules, et permet le placement facile de la sonde à demeure. Quand la paroi urétrale est très altérée et percée d'orifices multiples, quand on n'a pu introduire un conducteur dans l'urètre, on pratique l'urétrotomie externe, avec résection des callosités. ”

“ Si l'on s'en tenait à l'acte opératoire, l'urétrotomie interne serait une mauvaise opération, car la plaie urétrale a tendance à se cicatriser très vite, et le malade serait voué à une récidive rapide; en quelques semaines, en quelques mois, le calibre de l'urètre est de nouveau rétréci si, dès l'ablation de la sonde, le malade n'est immédiatement soumis à un traitement consécutif très bien réglé, dont le principal facteur est la dilatation. ”

“ L'urèthre peut être lésé soit par des violences extérieures, soit par des corps étrangers introduits dans sa cavité; il peut encore être blessé par un cathétérisme maladroit, traumatisme qui porte le nom de fausse-route, ou être incisé méthodiquement pour la guérison des rétrécissements de l'urèthre, opération appelée urétrotomie. ”

“ Otis pratique une petite ouverture périnéale par laquelle il fait pénétrer dans la vessie une bougie filiforme armée ; il visse sur elle le conducteur de Maisonneuve qui lui sert à pratiquer une urétrotomie sur la paroi supérieure. Les indications en sont rares. On a cependant quelquefois l'occasion de combiner les urétrotomies interne et externe, quand, aux lésions périnéales qui ont rendu cette dernière nécessaire, se joignent des strictures de l'urètre pénien : on pratique alors une urétrotomie interne limitée à cette région pour permettre l'introduction de la sonde du périnée au méat. ”

“ Il faut d'abord employer la bougie pour la dilatation, de même que le taxis pour la réduction ; si l'un ou l'autre échouent, il faut débrider, afin de pouvoir dilater l'urètre, ou réduire la hernie après le débridement. Telles sont, à mon avis, les règles qui doivent diriger le praticien dans la très grande majorité des cas.
Lorsque le rétrécissement est infranchissable et que l'urétrotomie interne ne peut être pratiquée, puisque la lame de l'instrument nécessite un conducteur, on doit songer à l'urétrotomie externe sans conducteur et reconstituer le canal sur une sonde laissée à demeure. ”

“ L'urétrotomie interne place le canal dans une condition telle que son calibre peut être facilement maintenu u l'aide d'une dilatation, pratiquée à des intervalles éloignés, mais régulièrement espacés 1; or, vous savez qu'avant l'opération cette même dilatation non seulement eût été inefficace, mais aurait déterminé des phénomènes de douleur et d'irritation. Le malade, grâce à l'urétrotomie, a recouvré la santé pour de nombreuses années ”

“ Un jeune homme, porteur d'un rétrécissement bien caractérisé, est sur le point de partir pour un laps de temps parfois considérable à l'étranger ou dans nos colonies il court ainsi le risque de se trouver exposé à toutes les conséquences de sa situation, alors qu'il sera éloigné de l'assistance chirurgicale qu'il eùt rencontrée dans la mère patrie. Chez un tel malade, l'urétrotomie doit être pratiquée sans délai durant son traitement, il se familiarisera avec l'usage de la bougie, qu'il s'habituera à se passer lui-même, faisant un apprentissage dont il n'aura qu'à s'applaudir plus tard. ”

“ Si le rétrécissement n’est pas infranchissable, le conducteur, préalablement introduit par la verge, peut servir de guide; dans le cas contraire on procède comme pour une urétrotomie externe par la méthode de Nélaton. Lorsqu’on a découvert l’urètre, ce qui n’est pas toujours facile au milieu des tissus fibreux et sclérosés, on l’incise sur la paroi inférieure seulement. ”

“ De l'ensemble des résultats déjà acquis il est certainement résulté une opinion plus favorable à l'urétrotomie.
Les ressources dont la chirurgie dispose contre les rétrécissements de l'urètre ont gagné en sûreté et en efficacité; divers artifices, et en particulier la bougie tortillée de Leroy (d'Étiolles) , ont rendu bien rares les rétrécissements infranchissables. Leur exploration méthodique avec les bougies à boule, remise en usage par M. Ségalas, a heureusement remplacé les porte-empreintes dont on s'armait encore avant cette époque. ”

“ L'urétrotomie doit être aussi hâtive que possible, mais si déjà il existait des signes d'infiltration urineuse, l'indication de l'urétrotomie externe serait encore plus urgente, et par des débridements, de larges incisions, on s'efforcerait de lutter contre cette complication, C'est
seulement lorsqu'on n'aura plus à redouter l'infiltration et les accidents septiques ”

“ La plupart du temps, on donnera la préférence à l'urétrotomie interne, pratiquée assez longtemps après l'incision de l'abcès, quand l'infection a disparu ; dans des cas plus rares, lorsque l'abcès est petit, bien limité, sans anfractuosités, lorsque l'urètre paraît épais et doué' d'une bonne vitalité, on peut séance tenante pratiquer l'uréfrotomie interne, et éviter ainsi presqu'à coup sûr la production d'une fistule. ”

“ Dans son service de l'hôpital Necker, le professeur V. Guyon ne manque jamais,'chaque fois que l'occasion s'.en présente,'de faire observer avec quelle remarquable facilité se laisse dilater un canal' ayant subi l'urétrotomie interne, même plusieurs années auparavant, alors que le malade est rétréci à nouveau, ayant négligé de maintenir son calibre urétral par le passage régulier des bougies. ”

“ Le traitement consiste, suivant l'importance des symptômes, soit dans le placement d'une sonde à demeure, soit dans l'urétrotomie externe suivie, quand la chose paraîtra possible, de la suture de F urètre. Il est surtout dominé par l'existence des complications qui sont à peu près les mêmes que celles de rupture de l'urètre dont on trouvera plus loin la description.
2° Lés plaies de l'urètre pénien et de l'urètre périnéo-scrotal sont moins rares; l'urètre n'étant abrité que par des parties molles, est vulnérable en même temps que ces dernières (corps caverneux, bulbe de l'urètre, scrotum) . ”

“ Le malade a été complètement guéri en 36 jours, sans aucun incident. Une peut en croire ses yeux, lui qui n’a jamais éprouvé de bénéfice sérieux d’aucun traitement. La dernière urétrotomie, dit-il, ne lui a donné que 8 jours de répit.
Revu en novembre 1901, il va aussi bien qu’aupa-ravant et on passe sans difficulté 36, 38, 40 et 42 Béniqué.
OBSERVATION XIII (inédite)
(Recueillie dans le service de M. le professeur agrège ROCHET, à.l’Antiquaille.) ”

“ L'existence d'une cystite ne contre-indique pas une intervention opératoire qui, lorsqu'elle est de nature à supprimer la cause, doit être des plus hâtives. Quand, par exemple, une cystite s'est développée derrièreun rétrécissement, même élastique et susceptible de céder à la dilatation, l'emploi d'une méthode rapide, telle que l'urétrotomie, s'impose et fait cesser presque instantanément les phénomènes inflammatoires, tandis que l'introduction successive de bougies les aggrave. ”

“ Le cathéte'risme est difficile et occasionne une orchite. Enfin, les fistules se ferment.
L’homme est réformé en décembre 1874.
Le malade se sonde lui-même. Les mictions sont difficiles, le cathétérisme donne lieu à des poussées d’orchite. Le rétrécissement devient infranchissable. Il se forme des abcès périnéaux. En mars 1876, M. Fleury (de Clermont) fait au malade une urétrotomie interne qui amène une amélioration passagère. Deux mois après on fait de la divulsion avec un divulseur. Un mois et demi après, nouvelle urétrotomie interne. Etat du malade toujours le même. ”

“ Ce qu'on recherche dans l'urétrotomie interne avec l'instrument de Maisonneuve, ce n'est pas une incision qu'on espérerait en vain devoir modifier directement et instantanément les tissus rétrécis. On veut rétablir, immédiatement. une voie très larbe qui mette le ma,lade il l'abri de complications graves et menaçantes et qui permette d'amener ensuite le canal zt un calibre suffisant 'qu'on lui conservera par la dilatation. ”

“ Le but principal de l'urétrotomie est de garantir le malade contre les chances d'nne prompte récidive de sa stricture 1. La sonde il demeure n'est destinée qu'à faciliter le libre écoulement de l'urine 'pendant les premières heures qui suiv,ent l'opération, et non il produire une dilatation, Aussi, aprèsune incision ayec la lame n°23 dè'Maisonneuve; le professeur Guyon n'introduit-il. jamais qu'une sonde n° la ou no 16. Et cette pratique a deux buts: lo ne pas distendre et tirailler la plaie urétrale qu'on risquerait d agrandir et de déchirer avec un instrument trop volumineux ”

“ Les plus fines ne peuvent passer. Toutes sont arrêtées au niveau du point douloureux, à douze centimètres du méat. La miction se fait toujours d'une façon à peu près normale.
Cinq jours après son entrée à l'hôpital, on finit par introduire une bougie très fine, mais lorsqu'on cherche, les jours suivants, à dilater le rétrécissement, on ne peut y parvenir. Les bougies de plus d'un millimètre de diamètre s'arrêtent infailliblement au point rétréci.
Le 3o juin, on pratique l'uréthrotomie interne avec l'uré-throtome de Maisonneuve. Les suites sont des plus simples. ”

“ Si l’animal ne pouvait être vendu qu’à de mauvaises conditions, l’opération de l’uréthrotomie devient indispensable pour prolonger la vie du malade. Par l’uréthrotomie on obtient deux buts différents : 1° on empêche la rupture de la vessie en faisant évacuer la grande quantité d’urine qu’elle renferme ; 2° on désobstrue le canal de l’urèthre par l’extraction du calcul qui l’oblitère, et par suite on donne écoulement à l’urine par les voies naturelles. ”

“ Que voulez-vous, Messieurs, la chirurgie n'est ni une science ni un art mathématique ; et le chirurgien qui n'est pas systématique ne dit pas : Je fais toujours ceci ou cela, et pas autre chose : il prend conseil des circonstances , c'est-à-dire des indications.
Voilà ce qui nous a décidé à recourir à l'uréthrotomie interne.
C'est une opération qui a pour but de sectionner la partie coarctée de l'urèthre de dedans en dehors, au moyen d'un instrument tranchant introduit dans le canal. Ce n'est, en somme, qu'un procédé de dilatation rapide ”

“ Le malade est chloroformé, il est placé comme pour l'opération de la taille. Le chirurgien, placé entre les jambes du malade, fait, au niveau du méat, et avec un bistouri très étroit, une incision dans l'axe du canal ; il plonge dans le tissu fibreux, qui forme l'oblitération sur un espace de 1 cent. 1/2, introduit une bougie à boule, n° 5 ou 6, qui pénètre jusqu'au collet du bulbe, où elle est arrêtée. En retirant la bougie, il éprouve, tout le long de la portion libre de l'urèthre, une série de ressauts qui indiquent que le canal est rétréci ou bridé en plusieurs endroits. ”

“ La bougie conductrice que nous avons placée dans l'urèthre est surmontée d'un ajutage portant un pas de vis sur lequel on fixe un conducteur creusé d'une rainure profonde dans laquelle glisse la lame de l'uréthrotome; je compte me servir ici de la lame de moyenne grandeur ; le rétrécissement une fois coupé, on retire la lame et l'on remplace le conducteur cannelé par un conducteur plein sur lequel on introduit dans la vessie une grosse sonde ouverte aux deux bouts.
Messieurs, ce malade, chez lequel vous m'avez vu pratiquer l'uréthrotomie interne, est mort six heures après l'opération. ”

“ Mais, tandis que la ponction capillaire de la vessie au-dessus du pubis est une opération que la main la plus inexpérimentée peut pratiquer avec succès et qu'on peut pratiquer un grand nombre de fois sans danger pour le malade, l'uréthrotomie externe sans conducteur, sans être une opération grave, n'est pas aussi bénigne et demande de la part du chirurgien qui la pratique des qualités sérieuses pour être menée à bien. ”

“ Dans ces conditions, il se voit dans l'obligation de pratiquer immédiatement l'uréthrotomie interne. La bougie conductrice de l'instrument de Maisonneuve est introduite jusqu'à l'orifice inférieur du bout antérieur de l'urèthre; on sectionne ainsi trois rétrécissements et la sonde molle est poussée d'arrière en avant jusqu'au méat, pour éviter de fendre le bout postérieur si péniblement découvert. Pas de suture; on laisse la plaie bourgeonner. Pansement antiseptique. L'opération a duré près de deux heures. ”

“ Je suis de ceux qui croient que l'uréthrotomie interne, sans donner une guérison définitive, offre au malade un modus vivendi qui assure la miction et empêche le rétrécissement d'abréger l'existence, mais à une condition, c'est qu'on continuera plus tard à lutter par l'emploi des instruments dilatants contre la tendance rétractile de la coarctation, et que longtemps encore, avec une persévérance opiniâtre, on essaiera d'obtenir l'atrophie du tissu fibreux par la dilatation consécutive. ”

“ On essaye alors, mais en vain, d'introduire la bougie con.ductrice jusque dans la vessie ; après plusieurs tentatives infructueuses, on se décide à pratiquer d'urgence l'uréthro-tomie externe sans conducteur. Un cathéter est conduit jusqu'au rétrécissement ; l'urèthre est ouvert en avant de celui-ci et l'on finit par trouver le bout postérieur après de grandes difficultés, qui se renouvellent lors de la recherche du bout antérieur, car on travaille dans des tissus absolument lardacés. ”