H Minet

“ Le cathétérisme est l'opération qui consiste à introduire, dans l'urètre et dans la vessie un instrument destiné à l'exploration ou au traitement de ces organes. Il est dit urélral, tant que L'instrument ne dépasse pas les limites du canal, et vésical, lorsque la traversée de l'urètre n'est qu'un temps préliminaire pour permettre d'aborder la vessie. D'après son but, le cathétérisme est tantôt explorateur, tantôt thérapeutique ce dernier est lui-même thérapeutique proprement dit, ou évacuateur. ”

“ Les lésions de l'urètre, parfois minimes, sont mécaniques et inflammatoires. Tantôt il n'existe qu'une urétrite simple, tantôt la paroi se laisse distendre par le calcul : les traumatismes répétés causés par le frottement, la stagnation de l'urine et des produits septiqucs, produisent des ulcérations de la muqueuse ; si la distension se produit au niveau des sphincters, elle peut en annihiler l'action ou même les détruire. ”

“ Il faut savoir que le traitement de l'urètre est fondamental : il constitue souvent un traitement de la cause infectieuse de la prostatite ; en outre, il fait disparaître l'obstruction des conduits excréteurs des glandules prostatiques, soit directement par une action mécanique et antiseptique, soit indirectement par la résorption des infiltrats qui les entourent; dans une certaine mesure, les médicaments déposés dans l'urètre agissent même dans la profondeur des tissus ; la guérison de l'urétrite supprime enfin des actions réflexes qui entretenaient la congestion de la prostate. ”

“ Quand l'abcès se vide par l'urètre depuis longtemps, sans guérison, on ne croira pas à une simple urétrite si l'expression de la prostate ramène du pus, si les lavages de l'urètre ne modifient pas la suppuration. Ailleurs, le cathétérisme qui n'a plus les mêmes inconvénients qu'aux autres périodes de la maladie peut induire en erreur, quand une sonde, pénétrant dans une caverne prostatique, donne issue à une quantité d'urine suffisante pour qu'on croie avoir pénétré dans la vessie. ”

“ L'urètre participe certainement à cette inflammation et cela à toutes les périodes ; cette urétrite, à peu près constante, s'accompagne rarement d'un écoulement urétral abondant, elle est l'expression de l'état d'infection du segment de l'urètre en amont de l'obstacle ; la stagnation de l'urine en ce point ne suffit pas pour la produire.
L'urétrile n'est nullement proportionnelle au degré d'étroilesse du canal : une simple bride qui ne donne lieu à aucun symptôme fonctionnel, et qu'on ne découvre qu'avec une exploration attentive, peut entretenir un foyer d'urétrite chronique. ”

“ Le besoin se répète toutes les demi-heures, toutes les quinze, dix, cinq minutes, et ne cesse pas complètement après la miction ; il est impérieux, le malade ne peut retenir ses urines que quelques secondes avant qu'elles ne s'échappent involontairement. Au degré extrême, la répétition et le caractère impérieux des besoins sont tels que le malade est constamment mouillé, la moindre quantité d'urine qui s'accumule dans la vessie provoquant le besoin irrésistible d'uriner : il s'agit là d'une fausse incontinence, car le malade a conscience qu'il urine, sans pouvoir s'y opposer. ”

“ Un curettage est quelquefois réalisable, comme un temps accessoire qui ne saurait servir de base à une opération systématique. L'ablation partielle du rein a semblé rationnelle à plusieurs chirurgiens, car l'on est tenté parfois de regretter d'avoir enlevé un rein entier lorsqu'on ne trouve sur une pièce qu'un abcès limité à l'un des pôles ; mais il y a toujours tuberculisation du bassinet et de l'uretère et danger presque certain de réinoculation de la substance rénale (Paul Delbet) . Ajoutons que les dangers opératoires, la crainte d'une hémorragie difficile à maîtriser sont considérables. ”

“ C'est qu'en effet, nous ne disposons pas de procédé meilleur pour nous rendre compte de l'étendue des lésions, de la gravité des altérations de l'épithélium, de l'importance et du pronostic des lésions glandulaires, et que, rarement à la vérité, l'urétroscopie permet parfois seule l'emploi de modes de traitement indispensables dans certains cas. L'explorateur à boule donne des renseignements sur le degré de rigidité et sur le rétrécissement de l'urètre, mais ne nous apprend rien des urétrites sans diminution decalibre, ni des parties non rétrécies d'un urètre inégalement atteint. ”

“ Le traitement s'adressera tout d'abord à la cause, qu'on s'efforcera de supprimer : c'est, par exemple, une rétention complète ou incomplète chez un prostatique ou un rétréci, une infiltration d'urine, etc. . Le traitement préventif est surtout utile lorsqu'il s'agit d'une manoeuvre opératoire ; le cathétérisme qu'on employait autrefois pour préparer le canal, fait courir des risques d'infection et doit être évité, excepté lorsqu'il s'agit, par exemple, de dilater l'urètre avant une lithotritie. C'est surtout l'infection vésicale qu'il s'agit de combattre. ”

“ Il s'agit d'établir s'il est rénal ou vésical. Il existe peu de signes de nature à indiquer si le sang provient de la vessie ou des reins. En général, les hématuries vésicales sont de plus longue durée et se prolongent de plus en plus à mesure que le néoplasme se développe. Dans le rein, on peut voir au cours d'une même crise hématurique des intervalles pendant lesquels l'urine redevient limpide ; mais les crises elles-mêmes sont, plus espacées. Quant aux caillots, ils n'ont de valeur que s'ils sont très longs et d'une forme particulière représentant un moulage de l'uretère. ”

“ L'orifice interne de l'urètre se trouve sur un plan supérieur au bas-fond vésical; tant que les fibres musculaires de ce dernier, par leurs contractions énergiques, le relèvent et l'amènent jusqu'au niveau du col, l'écoulement de l'urine peut se faire encore, mais ce résultat finit par ne plus être possible ; c'est là une des formes de la rétention incomplète. La muqueuse de l'urètre subit une augmentation dans tous les sens de sorte qu'après l'ablation des tissus prostatiques qui le soutiennent, après une prostatectomie, elle forme une vaste cavité, sorte de vessie surnuméraire (Freyer) . ”

“ Où les difficultés deviennent réelles, c'est lorsqu'il y a coexistence de la névralgie et d'une infection telle qu'une urétrite, une pyélite, une prostafile, une cystite, qui déversent le pus dans l'urine. Un examen très minutieux permet cependant le plus souvent de faire la part de l'une et de l'autre de ces causes. La lithiase vésicale, un néoplasme peuvent, d'un autre côté, n'occasionner aucun symptôme propre et provoquer un réflexe douloureux au niveau de la vessie. ”

“ En clinique, on sait que les accidents se développent, non pas quand l'urine est en contact simple avec une plaie ou des vaisseaux ouverts, mais quand des conditions pathologiques la forcent à y pénétrer, par exemple lorsqu'elle est soumise à une pression plus ou moins forte par les contractions vésicales, et qu'elle est ainsi poussée dans l'urètre dont la muqueuse est divisée. On voit dans ces cas un accès suivre une miction, à très bref délai, et même quelquefois presque instantanément; souvent, il faut une ou plusieurs mictions pour que cet accès apparaisse. ”

“ A la période terminale, une opération palliative peut être encore indiquée, dans les cas d'hématuries profuses, de douleurs excessives, d'infection vésicale incurable par les moyens ordinaires et qui constitue une menace constante pour le rein, et surtout s'il existe de la rétention d'urine. Le plus souvent on se borne à la création d'un méat hypogastrique, ou bien l'on n'enlève que les parties exubérantes ou incrustées de la tumeur; le repos de la vessie, la désinfection ou l'élimination partielle de la tumeur suffisent à calmer les symptômes et à suspendre la menace d'infection générale ”

“ Les symptômes sont : l'hémorragie, qui tantôt se fraye une voie vers le méat, tantôt va refluer vers la vessie, en particulier le long d'une sonde placée à demeure ; la rétention d'urine ou la dysurie, quand la section amène un recroquevillement de la muqueuse du bout interne de l'urètre, ou que l'hémorragie, très abondante, a rempli la vessie de caillots. L'issue de l'urine au périnée, pendant ou plutôt quelques instants après la miction, se produit ordinairement, mais est variable suivant la direction de la plaie. ”

“ L'urétrorragie, ou écoulement de sang par le méat, est d'importance variable; elle est due à la section des aréoles du corps spongieux; en même temps on peut observer une hémorragie plus ou moins abondante par la plaie, surtout en cas de contusion ou de plaie concomitante des corps caverneux. S'il y a défaut de parallélisme entre les lèvres de la plaie urétrale et celles de la plaie cutanée, ce qui est fréquent quand le traumatisme a eu lieu pendant l'érection, un hématome se forme ou, accident plus fréquent, on observe le développement d'une infiltration d'urine. ”

“ Tout phénomène, qui dans l'économie peut produire des toxines, augmente la toxicité de l'urine ; le fait est surtout démontré par les matières fécales et le professeur Bouchard a prouvé qu'on abaisse la toxicité urinaire en réalisant l'antisepsie intestinale.
Quoi qu'il en soit, si l'on peut expérimentalement produire l'intoxication par une injection d'urine dans les veines, si même certains faits peuvent en clinique être rapprochés de ces expériences, c'est bien plutôt quand des voies d'élimination sont atteintes que les accidents se montrent. ”

“ La douleur a son siège en arrière du pubis; elle survient par accès, ou est continue, irradie le long de la verge ou vers la vulve, vers les aines, le coccyx ou le sacrum. Elle est le plus souvent provoquée par les causes occasionnelles les plus variées. Chez les uns elle apparaît à la suite d'une marche ou d'un exercice forcé, par une température trop élevée ou trop abaissée, alors que chez d'autres elle suivra un repos trop prolongé. Mais la cause déterminante la plus ordinaire est l'état de réplétion de la vessie, la rétention d'urine et surtout l'expulsion forcée des dernières gouttes. ”

“ La néphrotomie diminuant la tension rénale, fait d'ordinaire reparaître la sécrétion, mais si le rein est trop altéré, cette sécrétion est insuffisante pour faire cesser l'urémie et le malade meurt, bien qu'il ait mouillé son pansement, ou bien elle ne reparaît pas. Dans les cas graves, et même en règle générale, la néphrotomie doit être conduite très rapidement; on n'extirpera le calcul pyélique que s'il se présente immédiatement au doigt ou à la pince, d'autant plus qu'il pourrait en exister aussi dans l'uretère, et on limitera le traumatisme rénal autant que possible pour son extraction. ”

“ Plus tard, la fatigue du muscle vésical s'accuse, d'où la diminution du débit et de la force du jet, qui indiquent non pas l'étroitesse de la stricture, mais le début de la déchéance physiologique de la vessie : « on urine avec sa vessie et non pas avec son urètre » (Guyon) . A un faible degré, on ne constate que la durée excessive de la miction ; à un degré plus avancé, le jet tombe perpendiculairement, puis il devient filiforme, et l'urine enfin ne s'échappe que goutte à goutte : les malades « urinent sur leurs chaussures » ; quelquefois un jet très mince réparaît pendant quelques heures. ”

“ Exposer les indications de la cystoscopie, ce serait faire d'avance la description de toutes les affections vésicales, car il n'en est presque pas où ce mode d'exploration n'ait son utilité, où il ne joue souvent même le rôle principal dans l'examen des symptômes objectifs et pour le diagnostic de la maladie. Nous n'envisagerons ici que l'instrumentation et la technique de la cystoscopie. Rappelons cependant qu'à l'histoire de la cystoscopie resteront attachés surtout les noms de Désormeaux, de Boisseau du Rocher et de Nitze. ”

“ Pendant les jours suivants, il est rare que l'infiltration ou des phénomènes d'intoxication urineuse se produisent, immunité qui tient à ce que l'orifice de la plaie regarde en avant et que l'urine a peu de tendance à y pénétrer; le contraire a lieu dans les plaies urélrales par calcul venant de la vessie (Maisonneuve) . La raison en est surtout dans ce fait qu'il y a rarement oblitération de l'urètre et que l'urine, s'écoulant à peu près librement, n'est pas chassée avec force dans la plaie par les contractions vésicales. ”

“ Le véritable critérium est l'état des voies-digestives ; si l'alimentation est impossible, la dysphagie portée à un haut degré, la soif vive, l'état général mauvais, si enfin les toniques ne sont pas supportés, la partie est perdue d'avancé ; il faut s'abstenir. Si au contraire un régime approprié amène quelque amélioration dans les fonctions gastrointestinales, on sera à même d'espérer que l'état des voies urinaires permet une intervention, c'est-à-dire le cathétérisme dont nous préciserons plus loin les indications.. ”

“ Les lésions inflammatoires du rein qui ne sont pas sous la dépendance d'un microbe, résultent d'un obstacle au libre écoulement de l'urine ; l'oblitération d'un uretère par un calcul, par un bourgeon cancéreux, représente le type de ces sortes de lésions. On les rencontre à un degré moindre chez les prostatiques et les rétrécis dont les organes urinaires sont exempts d'infection, ce qui est rare. ”

“ Ailleurs, c'est le cathétérisme qui doit être incriminé et la vessie a servi de porte d'entrée. Comme après les ruptures, la suppuration est intra ou extra-rénale ; les fistules consécutives sont rares ; l'infiltration d'urine, exceptionnelle, ne se produit que lorsqu'il existe une plaie du bassinet. Quant à la hernie traumatique du rein, on n'en connaît que sept cas (Guyon) ; dans quatre, elle a succédé à une plaie par instrument tranchant. Le plus souvent la hernie est incomplète, et l'engagement très probablement secondaire. Quelquefois il se produit une rupture du bassinet. ”

“ Les symptômes varient suivant qu'il y a, ou non, possibilité d'évacuation du contenu vésical par d'autres voies. Quand l'évacuation est impossible, la vessie et le rein sont distendus et peuvent devenir une cause de dystocie, à moins d'une atrophie rénale. Dans les autres cas; en principe compatibles avec la vie, on observe l'issue de l'uriné par la voie anormale : rectum, orifice ombilical de l'ouraque, etc. On a observé des complications : rupture de la vessie, rupture de l'urètre en amont de l'imperforation. ”

“ D'autres fois le spasme du col paraît être réflexe et dépendre d'une affection générale, telle que la goutte, ou d'une lésion locale qui intéresse l'urètre antérieur ou l'urètre profond.
Le spasme du col se traduit, suivant les anciens auteurs, par les signes fonctionnels suivants : le jet est fin, hésitant, interrompu au début de la miction ; vers le milieu il reprend ses dimensions normales. Dans certains cas l'urine ne sort que goutte à goutte, et la miction ne se fait qu'au prix des plus grands efforts ; le cathétérisme peut même devenir nécessaire. ”

“ Après l'accouchement, la cystite est assez fréquente; on l'a expliquée par une fissure du col (Voillemier) , par une ulcération de la muqueuse. A l'occasion du traumatisme qu'exerce sur la vessie et sur l'urètre le passage de la tête foetale, l'infection frappe d'autant plus facilement la vessie que la brièveté de l'urètre n'oppose pas un obstacle suffisant à son ascension; en outre il existe souvent une rétention passagère qui augmente la réceptivité de la vessie et favorise la pullulation bactérienne; le cathétérisme, survenant dans ces conditions, infecte souvent la vessie. ”

“ Quand l'exploration reste négative, le caractère rebelle de l'affection prouve qu'il ne s'agit plus de lésions superficielles, et l'urétroscopie permet de les préciser jusqu'à un certain point. Quant à l'examen bactériologique, il ne présente aucune valeur à ce point de vue ; les formes superficielles sont les plus riches en microbes, et les poussées d'inflammation superficielles guéries, la flore microbienne disparaît, mais les lésions profondes n'en continuent pas moins leur évolution, trop souvent inévitable, vers la sclérose. ”

“ Quand on ne constate qu'une augmentation de volume du rein sans hématuries, la tumeur peut dépendre d'un cancer moins que d'une pyonéphrose ou d'une hydronéphrose. Le cathétérisme des uretères fournit alors les renseignements les plus précis. On s'appuiera aussi sur les commémoratifs et l'infection des urines; on ne négligera jamais leur examen microscopique ; on y trouve souvent des cellules atypiques en cas de cancer. ”

“ ANATOMIE PATHOLOGIQUE.— Dans la plupart des cas ce sont d'énormes tumeurs remplissant le petit bassin ; rarement la tumeur est limitée à la prostate, à une certaine période de son évolution ; les organes pelviens sont lésés comme dans le cancer, mais l'envahissement ganglionnaire est plus rare et très peu développé. La vessie est refoulée en haut et en avant ; la tumeur finit par lui adhérer, ou par l'infiltrer, mais de même que l'épithéliome, le sarcome respecte souvent la muqueuse, qui est soulevée et recouvre les végétations saillantes dans la vessie ”

“ Elle se développe dans deux conditions : ou bien, secondaire, limitée à l'urètre postérieur, elle est consécutive à une prostatite ou à une cystite qu'elle accompagne presque toujours ; ou bien elle est le résultat d'un cathétérisme septique ou du maintien de la sonde à demeure et s'étend alors à tout l'urètre. Le plus souvent les deux causes sont réunies ; une urétrite en l'absence du cathétérisme est rare et d'autre part, il arrive bien souvent que malgré des précautions d'antisepsie et d'asepsie minutieuses on ne peut éviter la suppuration de l'urètre qui était primitivement ensemencé. ”

“ Aux trois symptômes principaux des cystites, douleur, fréquence, pyurie, se joint presque toujours l'hématurie. Elle n'est pas plus abondante, mais elle se répète plus souvent que lorsque la vessie n'est pas enflammée; le sang est plus ou moins mélangé à l'urine, mais n'apparaît pas uniquement avec les dernières gouttes, comme dans la blennorragie et la tuberculose. ”

“ L'incontinence succède peu à peu au simple retard de l'expulsion de l'urine retenue dans le canal; elle se produit quand la distension atteint le col vésical, ou quand l'abaissement de la paroi urélrale, entraînant avec elle la partie inférieure du sphincter, maintient celui-ci béant : on voit alors l'incontinence se produire au moindre effort, ou même d'une manière permanente. Plus rare la rétention, due à un spasme réflexe, est peu durable. Les malades se plaignent encore de pesanteur à la vulve, de difficultés pour uriner, d'interruptions du jet, de douleur du coït ”