Néphrotomie

“ Nous comprendrons sous la dénomination de néphrite chronique hématurique une variété d'inflammation du rein qui anatomiquement rentre dans la classe des néphrites diffuses, atteignant simultanément le tissu conjonctif interstitiel, l'appareil glomérulaire et tubulaire du rein bien que la sclérose ici l'emporte sur les lésions épithéliales; dont le symptôme constant est une hématurie, continue, unilatérale, maintes fois accompagnée d'un syndrome douloureux simulant la colique néphrétique, et qui, rebelle à tous les traitements médicaux, n'est justiciable que de la seule néphrotomie. ”

“ L'effet de la néphrotomie peut être immédiat au cours de l'anurie calculeuse.
Les accidents d'hydronéphrose, de pyélite calculeuse, de pyonéphrose, d'abcès périnéphrétique sont justiciables de l'intervention chirurgicale qui seule peut dans ces cas donner de bons résultats.
En cas de lithiase unilatérale, on se souviendra qu'un rein profondément altéré constitue un danger pour son congénère (production de nèphrotoxines) et qu'il peut y avoir intérêt à pratiquer dans ces cas la néphrectomie (Voy. Hydronéphrose) . ”

“ Pas plus que la simple décapsulation, les opérations plus complexes, l’omentisation du rein, la néphrotomie ne sont susceptibles de modifier le régime circulatoire de la glande. ïout au plus la néphrotomie peut-elle âugmenter encore Fepaisseur du tissu sclérosé ”

“ Chirurgicales, les fistules suivent la néphrotomie ou la néphrostomie, la pyélotomie, quelquefois la néphrorraphie quand les sutures intéressent les calices ou s'infectent, la néphrectomie partielle, ou la néphrectomie totale quand il se produit un reflux d'urine de la vessie vers la plaie. ”

“ C. L'intervention chirurgicale est indiquée quand il y a abcès périnéphrétique, qu'on incise et que l'on draine; quand il y a pyonéphrose unilatérale avec intégrité de l'autre rein. Dans ce cas, l'opération de choix est la néphrectomie, car nous avons montré, avec Rathery, par toute une série de preuves basées sur la clinique et l'expérimentation, que le moignon de rein qu'on laisse après la néphrotomie. constitue un danger permanent pour l'autre rein. ”

“ On doit admettre que dans certaines conditions qui nous sont encore inconnues, de minimes lésions rénales peuvent déterminer des modifications vasculaires ou angionévrotiques qui peuvent conduire au saignement. Ainsi un petit tubercule limité, un néoplasme de petites dimensions, peuvent produire des néphrorragies dont l'intensité contraste singulièrement avec le peu d'étendue des lésions. Quelle est l'action de la néphrotomie en pareil cas ? ”

“ II. Les interventions pratiquées sont multiples; elles
peuvent cependant être ramenées à deux principales : la décapsulation du rein, la néphrotomie. La décapsu-lation du rein exerce des effets certains, immédiats, mais temporaires. Lë mécanisme de cette action n’est pas très bien élucidé, mais il ne reconnaît nullement la production de nouveaux vàisseaux. La néphrotomie est une opératioirmôn exempte de gravité, elle exerce une action dtongestionnante énergique. Quant à la néphrectomie, elle n’est qu’un procédé d’exception. ”

“ La néphrotomie a toutefois ses inconvénients. Elle est souvent suivie de fistule persistante, 10 fois sur 26, soit 1 sur 2 1/2 (HARTMANN, Gaz. des hôp., 1888, p. 21) ; elle nécessite un traitement long et prolongé. D'autre part, en choisissant ses cas, on peut obtenir une diminution considérable dans la mortalité de la néphrectomie. K. Thornton, sur 25 opérations, n'a que 5 morts, soit 20 %. Aussi H. Morris, il y a quelques années encore, partisan de la simple incision avec drainage lombaire, accepte-t-il la néphrectomie
Pyélite et pyélonéphrite. ”

“ C\est en effet dans ies poussees aiguës, qui se produi-sent au cours des néphrites chroniques, que le professeur Pousson entreprit d’intervenir. Mais, voulant exercer une décongestion intense et aider à une sorte d’expres-sion du parenchyme, destinée à déblayer les canaux sécréteurs, il eut Tidée de préconiser la néphrotomie, qui réalise par excellenCe ces conditions. Le 31 janvier 1902, ilrapportait devant la Société de Médeeine et de Chirurgie deBordeaux, six observations de néphrotomie en pleins accidents urémiques avec une seule mort. ”

“ Si la néphrotomie cherche à établir des communica-tionè'vasculaires, son action semble au moins hypothé-tique, et la décapsulation suffit à les assurer au point de vue théorique sur lequel elle s’appuie. ”

“ Sans doute, il y a des cas d'anurie par néphrite qui ne s'accompagnent d'aucun S3rmptôme urémique; il ne faut pas alors intervenir: on surveille simplement les malades en leur mettant en oeuvre la médication diurétique, mais si, malgré tout, l'anurie persiste et se complique de petits symptômes urémiques, il ne faut pas attendre plus longtemps et pratiquer la néphrotomie qui, dans ces cas, semble l'opération de choix. ”

“ La néphrotomie est défendue surtout parHarrison, qui l'a employée le premier, et par Pousson. Elle peut être combinée avec la décapsulation.
La technique n'offre rien de particulier ; le drainage prolongé du rein est nécessaire dans les néphrites infectieuses.
La néphrotomie produit la diminution de la tension intra-rénale : celle-ci est exagérée dans les néphrites aiguës par suite de lésions proliféra- ”

“ Néphrotomie d’Albarran.
Mme M..., 39 ans. Bonne santé habituelle. Aucune particu-arité pendant la grossesse. Accouhement au forceps (Juillet 1891) . Aussitôt après l’accouchement urines troubles et douleurs dans la région rénale droite. Ces phénomènes persistent, s’accompagnent de fiève et de décharges obsédantes do pus dans les urines. La malade dépérit de jour en jour. Fièvre, 37°, le soir Urines très purulentes et le rein droit est très augmenté de volume. M. Albarran pratique la néphrotomie le 7 novembre 1891. ”

“ Incision à droite, sur le bord postérieur du grand oblique. Uécollement de l’interstiçe du grand et du petit oblique. Ee-chérche et etxér^orisation du rein, autour duquel il existe un peu de périnéphrite. Décapsulation, néphrotomie.
Le rein lui-même est petit, de teinte ardoisée, la capsule fibreuse ne lui adhère que très légèrement. La surface est grenue. On ne peut que difficilement se rendre compte de l’état du parenchyme, après néphrotomie. On prélève un fragment pour l’examen histologiquè.
On réintègre lé rein, après avoir placé un drain dans le bassinet. ”

“ La guérison de la néphrite doit se faire par rénova-tion de l’épithélum. Cette rénovation est possible si l’on réalise dans le rein une surcharge circulatoire.
Cette circulation complémentaire peut être obtenue par des opérations telles que la décapsulation. Si la dé-capsulation est insutfisante, il existe des opérations plus complexés qui facilitent la production des nouvelles voies sanguines.: la néphrotomie, l’omentisation, ou la combinaison de ces différents procédés. ”

“ Si les résultats ne viennent pas donner de succès ou si les accidents se renouvellent, on agira alors sur le côté opposé, quand on pourra penser cependant que la décongestion rénale pourra être utile.
Pousson a préconisé la néphrotomie dans les cas où rintoxication urémique est menaçante : Fincision du rein aurait pour etïet de « faciliter en outre rélimi-nation des toxines qui imprègnent les éléments anatomiques », en exerçant une décompression plus énergique. Cette néphrotomie, en raison de sa gravité, serait toujours unilatérale. ”

“ La bilatéralité des lésions rénales contre-indique la néphrectomie d’une façon absolue. On pratiquera une néphrotomie s'il se produit des complications infectieuses, telles que la suppuration des kystes, accompagnée ou non, de phlegmon peri-nephre-tique. ”

“ Mictions fréquentes mais pas douloureuses. La vessie n’est sensible ni au contact, ni à la pression, ni à la distension et peut contenir 300 grammes de liquide sans éveiller la sensation du besoin d’uriner. Urines troubles et contenant un dépôt abondant de pus. A l’examen du rein droit, on trouve cette exploration très douloureuse. Augmentation considérable de volume. Rien d’anormal du côté gauche. L’élat général de la malade est médiocre. Très amaigrie, elle a de la fièvre le soir. Inappétence complète. M. Guyon pratique la néphrotomie du rein droit le 24 décembre 1890. ”

“ Celui d'Albarran (Obs. XV) simplement néphrotomisé voit la quantité d'albumine monter de 0gr,20 à 0gr,30 et même 0gr,60 par litre.
Quant à la quantité des urines elle oscille entre 1 500 et 2 500 grammes dans les vingt-quatre heures. La plupart des auteurs signalent la présence des cylindres épithéliaux, colloïdes, hyalins et hématiques ; nous ferons ici la même remarque qu'au sujet de l'albumine : la néphrotomie qui a surtout une action sur les phénomènes congestifs, ne peut rien contre des lésions constituées ”

“ Mais si on admet qu’à côté de son rôle iso-lateur, la capsule en joue un autre, celui d’exercersur le parenchyme une compression entravant la circula-tion, compromettant l’innervation et s’opposant ainsi à lactivité des épithéliums, on ne pourra s’empêcher de reconnaître que la néphrotomie assure mieux et plus vite la décompression. L’incision du rein n’ajoutant rien à la gravité de l’intervention, j’estime pour ma part qu’il est prudent de la pratiquer, au moins sur l’iin des reins, lorsqu’on fait la double décapsulation. ”

“ Cette pratique fut hientôt suivie et actu-ellement elle est le temps indispensable de toutes les interventions sur le rein. Cette manoeuvre d’extériori-sation ou de libération se confond plus ou moins avec la néphrolyse. On lui ajouta bientôt la décapsulation et la néphrotomie.
L ordre de succession des interventions proposées tour à tour dans les néphrites correspond à peu près à leur ordre de gravité. Ce sont : la néphroscopie, la néphrolyse, l’acupuncture, la décapsulation, la néphro- ”

“ Quant au mal dè Bright, il constitue un cas excep-tionnel et la pathogénie de la douleur est très difficile à expliquer.
La conduite à tenir dans ces cas se basera sur les constatations opératoires. La périnéphrite sera combat-tue par libération sous-càpsulaire, avec résection d’une partie de ratmosphère graisseuse transformée. La con-gestion du rein et les cas où la cause de la douleur n’est pas évidente seront traités par la néphrotomie. ”

“ Ils déclarent que la néphrectomie ne constitue qu’un pis aller, c’est une opération de nécessité, faite tout au plus comme traitement des hémorragies secondaires à. l’incision du rein.
Considérées à un point de vue général, ces idées sont justes. La néphrectomie en principe ne doit pas consti-
tuer une méthode thérapeutique dela néphrite doulou-reuse, parce que l’autre rein est malade, plus ou moins profondément, et parce que d’autres procédés, tels que la décapsulation ou la néphrotomie peuvent amener la cessation du symptôme douleur. ”

“ Les symptômes ordinaires du mal de. Bright font défaut ou sont à peine ébauchés.
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4° Cette variété de néphrite chronique, en raison de la persistance de l'hématurie, est chaque jour confondue avec la lithiase rénale, tuberculose ou le cancer du rein.
5° Le traitement médical des néphrites n'a aucune action sur la disparition de l'hématurie ; la néphrotomie seule fait cesser à la fois la néphrorragie et les douleurs. ”

“ Le rein étant observé, il àpparait manifestement congestionné, tendu, bleuàtre, une décapsulation avec resectïon de la capsule'sera faite d’abord. On observe reftet produit. Si la congestion diminue, siFexpansion prise par le rein semble modifier, au moins apparam-ment la tension intra-rénale de façon notable, on pourra estimer la décapsulalion suffisanle. Si au contraire le régime circulatoire semble peu influencé, il faudra compléter par une néphrotomie, qui. sera faite autant que possible économe, d’après les données exposées au début. ”

“ On lira dans une des observations que nous rappor-tons, qu’une malade tombepeu à peu danslecoma, ses urines diminuent, puis disparaissent pfesque : on ne retire plus à la sonde que 50 grammes, puis 30 grammes d’urine très pâle. On tente une néphrotomie : le rein est petit, lobulé, très dur : il crie sous le bistouri,
' la section ne s’accompagne d’aucune hémorragie, la malade meürt vingt-quatre heuresaprès. Dira-t-on qu’il y avait de la congestion rénale? II s’agit d’une oligurie par suppression du rein fonctionnel : l’urine émise est d’un jaune très pâle, limpide, aqueuse (oligurie claire) . ”

“ La néphrotomie double, menée de pôie à pôle en longueuiy et jusqu’au bassinet en pro-fondeur, tue faùimal. Le lait n’est pas discutable en lui-mème. Constatée chez trôis lapins et un cobaye, la mort ne peut ètre attribuable à unë faute de technique. En etfet,' comme nous lefaisions remarquer, d’autres inter-ventions sur Futérus de ia lapine, des résections articu-lairesextrèmement longues, ne nous ont pas donné des résultats semblables. Sur le rein mème, noiis avons pratiqué un certain nombre de nèphrotomies unilaté-rales ou de décapsulations doubles, sans mort consécu-tive. ”

“ Nous verrons ce qu’il faut penser de l’accouchement provoqué. Quelques mots suffiront pour indiquer la conduite à tenir dans les cas de congestion pulmonaire intense. Enfin nous passerons au traitement chirurgical et des deux opérations qui se trouvent en présence : la néphrotomie d’une part et la néphrectomie de l’autre, nous dirons quelle est la meilleure, quelle est celle que l’on doit pratiquer dans le cas de pyélo-néphriles gravidiques.
1 vciit677i6Tit medical. C est toujours pur lo traitement purement médical qu’il faut commencer. ”

“ Mais si la néphrotomie agit sur riiématurie, peul-elle agir sur la néphrite ? D’après ce que nous avons dit tout au début de ce travail, ü est impossible de répondre autrement qu en niant ia possibilité d’une telle intluence. La scièrose rénale, toujours sous l’empire de la cause qui la prô-voque, continuera à se développer et aboutira plus tard au mal de Bright confirmé. ”