Jean Murard

“ L’atmosphère graisseuse péri-rénale est extrêmement abondante. La capsule fibreusé lui est unie par des adbérences très nombreuses, qu’il faut par endroit couper aux ciseaux, mais qui ne sont pas très solides.
Le rein extrait de sa loge est de consistance molle, un peu gros, et de couleur bleu ardoisé. Décapsulation et résection de la capsule, elle est assez facile et se fait presque sans bé-morragie. La surface du rein est légèrement granuleuse. ”

“ La direction du cours du sang se fait de la périphérie au rein. Donc, le traitement chirur-gical de la néphrite par cette méthode donne des résul-tats tangibles anatomiques, et si l’on admet que, sous l’influence de cette riche vascularisation, les lésions épithéliales se séparent assez vite, il faut croire qu amsi les tissus subissent une réviviscence, les exsudats se résorbent, la circulation s’améliore, l’épithéhum se régénère. Ce mécanisme est démontré en pratique par la disparition de l’albumine et des cylindres de l’urme. ”

“ II faudra avoir grand soin de vérifier s’il n’existe aucune lésion visible qui puisse constituer la source des douleurs, explorer minutieusement le bassinet, les divers points du rein en s’aidant au besoin, en ce qui concerne les calculs, d’une petite incision du bassinet, par laquelle le doigt seea introduit dans les calices; et par cette manoeuvre, on pourra ainsi réaliser un palper combiné avec le doigt intrarénal et un dôigt explorateur extrarénal ainsi que nous l’avons vu faire par notre maître le professeur Rochet. ”

“ Nous avons montré d’autre part que lorsqu’il s’agit d’une néphrite à proprement parler, il faut distiiiguer entre la néphrite locale, où la douleur s’explique très nettement, et néplirite du mal de Bright où elle est plus discutable. Les faits authentiques ont presque tous trait à des néphrites locales ; le mal de Bright ne constitue qu’une exception, et encore, dans ces faits, signa-le-t-on souvent queratmosphère graisseuse est lardacée ou l’existence de périnéphrite. ”

“ Les premières expériences furent tentées en France par Claude et Balthazard, Gastaigne et Rathery. Claude et Balthazard montraient que la décapsulation a une influence certaine sur le fonctionnement rénal, sans présenter de gravité. A lasuite, une série d’expérimen-tateurs précisèrent plutôt le mode de reproduction de la capsule et rétat des yaisseàux périrénaux. Asakura, Stursberg, Boiicz-Osmolowsky, concluent à l’inutilité physiologique de l’opération. Jàboulay, dans la thèse de Bassan, par les expériences de Gayet, arrive à des résul-tatsopposés. ”

“ On lira dans une des observations que nous rappor-tons, qu’une malade tombepeu à peu danslecoma, ses urines diminuent, puis disparaissent pfesque : on ne retire plus à la sonde que 50 grammes, puis 30 grammes d’urine très pâle. On tente une néphrotomie : le rein est petit, lobulé, très dur : il crie sous le bistouri,
' la section ne s’accompagne d’aucune hémorragie, la malade meürt vingt-quatre heuresaprès. Dira-t-on qu’il y avait de la congestion rénale? II s’agit d’une oligurie par suppression du rein fonctionnel : l’urine émise est d’un jaune très pâle, limpide, aqueuse (oligurie claire) . ”

“ I
si
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s’agit d’une hématurie par néplirite, mais comme le rein est perçu et paraît un peu gros, il reste des doutes sur une tuber-lose du rein, ce qui sera Yérifié par l’inoculation au çobaye, et surtout sur une tumeur au début. Aussi le simple fait qu’il reste un doute fait-il décider de rintervention.
Le 16 août, intervention (M. Desgouttes) . — Incision lombaire gaucbe. Le rein extériorisé est d’apparence nor-male, sans périnépbrite. La capusle n’est ni creusée, ni épaissie.
Népbrotomie : la coupe ne montre aucune particularité, le rein n’est pas très congestionné. ”

“ Mais si on admet qu’à côté de son rôle iso-lateur, la capsule en joue un autre, celui d’exercersur le parenchyme une compression entravant la circula-tion, compromettant l’innervation et s’opposant ainsi à lactivité des épithéliums, on ne pourra s’empêcher de reconnaître que la néphrotomie assure mieux et plus vite la décompression. L’incision du rein n’ajoutant rien à la gravité de l’intervention, j’estime pour ma part qu’il est prudent de la pratiquer, au moins sur l’iin des reins, lorsqu’on fait la double décapsulation. ”

“ « Les anastomoses porto-abdomi-nales font disparaître l’ascite, les autres font régresser la maladie du foie elle-même. » Et, s’appuyant sur cette idée, il croyait que la production directe de nou-veaux vaisseaux au contact du rein améliorerait ou ferait régresser la lésion rénale.
Disons d’ailleurs qu’Edebohls,constatant l’association fréquente de la cirrhose et du mal de Bright, en arrivait à proposer de faire chez de pareils malades présentant ce syndrôme une intervention double : l’omentopexie et la décapsulation bilatérale. ”

“ « Or, disent-ils, jamais nous n’avons trouvé, ni de phéno-mènes urémiques pendant la vie, ni, après la mort, de lésions dégénératives des epitheliums dans le rein con-servé.» Aussi Pousson a-t-il invoqué la théorie du réflexe réno-rénal pour expliquerles altérations durein opposé, s’appuyant sur les relations étroites entre les affections du rein, et Fanalogie avec la lithiase. Voici quels sont les différents arguments de cette hypothèse.
THÉORIE DU RÉFLEXE RÉNO-RÉNAL. — LA NÉPHRITE SYMPATHIQUE. — Le système nérv.eux joue un rôle très considérable dans la secrétion rénale physiologique. ”

“ Examen histologique : 1° du fragment prélevé par biopsie (n° 47) . — Fixation au bichromate acétique, coloration à rhématéiné-éosine. II s’agit d’une nèphrite interstitielle très avancée. Les glomérules sont enveloppés d’un véritable carcan fibreux. Les tubes présentent aussi des altérations profondes, on trouve des cylindres dans beaucoup.
Quelques îlots hémorragiques dus à la néphrotomie.
2° D’un fragment du rein néphrotomisé pris à Vaùtopsie (n° 48) . — On constate d’abord une congestion énorme. Toute la zone corticale est le siège d’une vaste hémorragie ”

“ Ils déclarent que la néphrectomie ne constitue qu’un pis aller, c’est une opération de nécessité, faite tout au plus comme traitement des hémorragies secondaires à. l’incision du rein.
Considérées à un point de vue général, ces idées sont justes. La néphrectomie en principe ne doit pas consti-
tuer une méthode thérapeutique dela néphrite doulou-reuse, parce que l’autre rein est malade, plus ou moins profondément, et parce que d’autres procédés, tels que la décapsulation ou la néphrotomie peuvent amener la cessation du symptôme douleur. ”

“ En effet, on a pu apprendre à connaître des mala-dies rénales unilatérales, le cancer, la lithiase, l’hydro-néphrose. De là à conclure que les néphrites peuvent être unilatérales, il n’y a qu’un pas en apparence. On a cru pouvoir le franchir et assurer que logiquement il peut y avoir des néphrites unilatérales. On a appuyé cette conception en soutenant que, de même que la néphrite peut se traduire par des lésions parcellaires d’un rein, aussi bien élle peut laisser indemne l’un des deux organes.
1° DISTINCTIONS. — En réalité, il y a. de grandes dis-tinctions à faire pour résoudre la question. ”

“ Les unes sont communes à toute intervention rénale, les autres sont le propre de la décapsulation.
Sur les premières, nous ne dirons que peu de choses; elles sont dues à l’étroitësse de Fespace costo-iliaque ou à la hauteur anormale de l’organe. Dans ce dernier cas, si le rein est profondément adhérent sous le rebord des fausses côtes, s’il y a danger à l’exténoriser, soit qu’on craigne de le déehirer, soit de faire une opération un peu plus longue et laborieuse chez un sujet débile, ^ on peut faire une décapsulation au doigt dans la pro-fondeur. ”

“ Le plus souvent ou te trouve un peu augmenté de vo-lume. A sa surface, on peut voir de petites taches, de petites ptaques ; la capsule a arraché de petits fragments de tissu. D’autres fois on y trouve de petites granulations dures ou de petils kystes. L’ensemble de l’organe a une coloration un peu foncée. La consistance est quelque-fois très molle, ou d’autres fois très dure.
De petits fragments prélevés pour l’examen histolo-gique peuvent montrer des altérations assez protondes. Ce sont des lésions de néphrite interstitielle et paren-chymateuse. Ces lésions n’ont aucun caractère spéci-fique. ”

“ On a en effet le tort, ainsi qu’on le verra tout au long plus tard, de confondre des symptômes et dès maladies. Quand un malade souffre de la région lombaire et qu’on ne trouve aucun calcul, aucune tumeur, on croit résou-dre le problème en parlant de néphralgie ou de névralgie rénaie. Mais cette néphralgie, ou douleur rénale, ou névralgie, le nom importe peu^n’est qu’un symptôme. Ce symptôme, on le trouvè aùssi dans la néphrite, dans la périnéphrite, et si la cau^e n’en apparaît toujours, c’est que nous ne savons pas la reconnaître. ”

“ Pour nous, il y a là une erreur; nous nous sommes expliqué plusieurs fois sur ce tait : quand il y a hématurie, elle prend le pas sur les autres signes, l’hémorragie traduit une congestion et cette congestion peut s’accompagner de douleur. Quand la douleur existe seule, elle est l’expression symptomatique d’un processus tout dififé-rent, c’est ce processus que nous voulons chercher à élucider. Le caractère essèntiel de la néphrite doulou-reuse, c’est donc d’ètre traduit uniquement par la douleur. ”

“ Si la décapsulation agit par un réflexe, par une influence excitatrice du système nerveux, il fautavouer que cette àçtion ne saurait être que passagère et ne saurait s’orienter dans le but de l’amélioration de la néphrite, car les éXpériences que nous avons rappor-tées, les faits physiologiques rrieme, n’ont pas établi nettement si lë système nerveux joue mômeun rôle dans l’excretion urinaire, et l’on ne voit pas assez aujourd’hui le mécanisriie de cette influence hypothétique, pour qu’on puisse croire qu’il faut lui attribuer un rôle dans ramélioràtion de la néphrite. ”

“ D’autre part, on peut être frappé du grand nombre de cas où l’émission de gravier, de sable, sont notés dans les antécédents ; mais on passe outre parce qu’on a cru ne pas trouver de calcul à l’intervention, et on rat-tache à la néphrite secondaire des douleurs qui sont peut-être dues au calcul lui-même. Le fait que le doigt n’a rien perçu dans Fépaisseur du parenchyme rénal, le fait que la sonde introduite dans le bassinet a pu pénétrer jusqu’à la. vessie sans rencontrer d’obstacle, soiitinsuffisantspour qu’on se permette d’affirmer qu’il n’y à pas de calcul dans le rein. ”

“ Le facteur de Fhydropisie est indépendant dans une grande partie de la congestion rénale, et môme, en admettantle peu de gravité d’une interven-tion sur le rein chez ces malades, il faut rester scepti-que sur le rôle que peut jouer cette intervention. Pour l’urémie, certainement, ses causes sont en partie aussi ailleurs que dans le rein, mais on peut concevoir qu’une saignée considérable, comme cëlle que réalise i’opéra-tion, puisse débarrasser le sang d’une partie de ses toxines, et contribuer au retablissement temporaire de la sécrétion. ”

“ Si l’on peut démontrer que c’est le rein ou la capsule fibreuse qui sont .le point de départ de la douleur, on aura ainsi posé les bases du traitement chirurgical rationnel, en montrant le but à remplir, énerver le rein ou le débrider. Cette discussion peut être aisément résolue grâce aux renseignements fournis par 1 ana-tomie et aux constatations opératoires. ”

“ Une népbrite à forme bématurique : la décapsulation n’arrête pas l’bémorragie.
Quarante et une observation seulement semblent être des maux de Brigbt. Encore le mot de mobilité rénale y est-il parfois prononcé. Nous signalons aussi la fréquence des opérations associées : l’appendicectomie lombaire, une bys-, térectomie consécutive. Trois décapsulations ont été faites sur des bémiplégiques, en donnant deux morts rapides, et une amélioration passagère, après laquelle le décès se pro-duisit en 10 mois. ”

“ Si elle est vraiment bénigne, on peut en donner des raisons dans ce fait que presque tous les cas ont été l’objet d’une décapsulation rénale simple ; surles55 cas cités, 4 néphrotomies seulement. Or, nous avons dit que la décapsulation constitue une opération sans danger, car elle est peu mutilante, elle ne lèse aucun organe important, elle n’apporte dans le rein que peu de retentissement et ne produit pas de lésions, son manuel opératoire est simple, enfin elle est rapide. ”

“ Bien plus, ils insistent sur Fintensisité de la sclérose, sur ce fait qu’on trouve entre les faisceaux de la nouvelle cap-sule fibreuse,si riche en expansions, des débris de tubes étouffés, et ceci indique que ropération, pour quelques capillaires qu’elle a produits, et qui « semblent s’anas-tomoser entre là périphérie et le rein », a supprimé une partie du cortex et peut-être excité la surproduction fibreuse. ”

“ On in-tervient : tout disparaît à la longue. On serait tenté d’appeler cela une néphrite douloureuse. Cette erreur est certainement fréquente : dans les déplacements peu marqués du rein, comment appréçier au moment de l’intervention la mobilité anormale, et en clinique le diagnostic peut en être difficile, quand le rein est peu abaissé; le malade un peu obèse, la paroi difficüe à dé-primer. D’ailleurs, on est convaincu de cette erreur à la lecture de certâines observations. M. Rochet écrit . ”

“ Nous admettrons donc, à Pencontre de l’opinion de Rovsing, que c’est plutôt dans le rein qu’il faut placer l’origine des douleurs que dans sacapsule propre, dans les cas où existe une périnéphrite abondante.
\\ ne faut pas perdre de vue que nous étudions les néphrites à forme douloureuse. Ces néphrites peuvent être accompagnées de la transformation de la graisse périrénale (périnéphrite) , mais toutes les périnéphrites ne rentrent pas dans ce cadre.
II est actuellement admis que les périnéphntes ont presque toujours leur cause dans le rein. ”

“ Quand on cherche à préciser le mécanisme de la dou-leur dans le mal de Bright, on est d’abord embarrassé. Mais on peut, avant de discuter sa nature, s’éclairer enétudiant la genèse des douleurs dans lavariété de ces néphrites que nous appelons des néphrites locales, où eile s’explique de façon très compréhensible.
Dans la néphrite locale, la congestion en est le prin-cipal agent. II suffit de lire les observations pour se rendrVcompte de l’importance de ce facteur. Très sou-vent, le rein qu’on découvre à l’intervention présente des lésions limitées à un département de l’organe. ”

“ Les maladesnon améliorés meurent très rapide-ment (3-4 mois) , ceux dont Fétat est légèrement amé-lioré meurent dans un délai moyen de sept mois, ceux qui sont très-améliôrés meurent en treize mois.
Or, peu importe quelle soit la cause de la mort. A ce sujet, la distinction est très arbitraire, et pour nous, à part évidemment la mort certaine par maladie inter-currente, il n’y a aucune différence essentielle entre le décès par le rein et le décès par le coeur, puisque la ca-ractéristique de Faffection est d’évoluer sur le système cardio-rénal. ”

“ La néphrite douloureuse, dont rétude va suivre, donne de plus brillants succès.
CHAPITRE IV
LES NÉPHRITES DOULOUREUSES
Le symptôme douleur dans les inflammations rénales est un signe commun ; mais il se montre avec des modalités si diverses qu’il n'est pas étonnant qu’il ait prêté à tant de confusion. Dans l’ensemble, lci douleur peut faire partie d’un tableau symptomatique rénal, c’est-à-dire être associée à d’autres manifestations comme la température, l’hématurie, une tumem% ou bien constituer un signe isolé. ”

“ Toute lésion du rein s’accompagne de réactions inflam-matoires semblables : Albarran a signalé la néphrite du cancer; Rochet et Thévesot ont même décrit la néphrite du rein opposé ; l’hydronéphose, la tuberculose produi-sent des troubles identiques. Cependant, quandonparle de la néphrite, on nomme communément une affection' du rein caractérisée par rinflammation du tissu luir même, indépendamment de toute maladie de horgane pouvant être interprétée comme sà cause. C’est une maladie de l’émonctoire. ”