Capsule rénale

“ De ces moditications que nous venons de passer en revue, il en est donc qui portent sur l’atmosphère péri-rénale, d’autres sur la capsule fibreuse, d’autres sur le tissu rénal lui-même. Elles peuvent exister toutes à la fois. ”

“ Si l’on aborde la tumeur par la voie abdominale, les mêmes précautions épargneront au rein méconnu des lésions quelquefois irrémédiables (Mundé) . Le palper qui appréciera la forme, la fixité de la masse morbide, l’oeil qui en précisera la situation rétropéritonéale, s’il le faut l’incision prudente de la capsule qui ne laissera plus de doutes sur sa nature rénale, sauveront l’existence menacée du viscère. ”

“ Le rein est un organe encapsulé. Si l'on examine avec soin la capsule, on voit qu'elle est constituée par trois couches ; la plus extérieure est celluleuse et se continue avec la couche sous-péritonéale ; la deuxième est fibreuse ; la troisième est une couche graisseuse, plus ou moins épaisse, en rapport immédiat avec le r'ein. La capsule adhère en haut à la face inférieure du foie (ligament hépatico-rénal) . La région rénale est celle où la graisse s'accumule avec le plus d'abondance. ”

“ L’atmosphère graisseuse péri-rénale est extrêmement abondante. La capsule fibreusé lui est unie par des adbérences très nombreuses, qu’il faut par endroit couper aux ciseaux, mais qui ne sont pas très solides.
Le rein extrait de sa loge est de consistance molle, un peu gros, et de couleur bleu ardoisé. Décapsulation et résection de la capsule, elle est assez facile et se fait presque sans bé-morragie. La surface du rein est légèrement granuleuse. ”

“ Elles constituent de beaucoup la forme anatomique la plus fréquente que l'on retrouve à l'autopsie des malades morts de syphilis rénale. On note une dégénérescence scléro-gommeuse de l'organe avec association de lésions amyloïdes. Le rein est d'aspect inégal, sillonné de dépressions cicatricielles avec adhérences de la capsule ; atrophie partielle et irrégulière de la glande, dont le volume est différent des deux côtés ; gommes miliaires ou piriformes, en nombre variable, sèches et enkystées dans le tissu fibreux : c'est un véritable rein ficelé. ”

“ Au contraire, quand on enlève la capsule, le rein contracte avec le voisinage des adhérences vasculaires qui viennent en aide à sa circulation défectueuse.
A ces deux modes d'action de la décapsulation, M. Jaboulay croit qu'on peut en adjoindre un troisième qui est commun à toutes les opérations sur le rein : il pense que ces interventions agissent toutes en produisant une modification dans la circulation rénale, par l'intermédiaire des fibres sympathiques contenues dans le pédicule. ”

“ Ces foyers sont d'ordinaire peu développés. Les plus considérables se rencontrent à la surface rénale. On les voit décoller du tissu rénal la capsule fibreuse, dans une assez grande étendue, en même temps qu'ils repoussent et compriment la substance propre du rein. Ils se rencontrent également dans l'épaisseur des substances corticale et médullaire (néphrites interstilielle et parenchymateuse) ; ils sont alors peu étendus, à contours mal définis, bien distincts en cela des foyers hémorrhagiques qui siègent dans les canalicules urinifères ou dans les capsules des glomérules. ”

“ Au milieu de cette masse de graisse et de sang se trôuve le rein : petit, mou, pâle, avec sa capsule propre qui se dëtache sans perdre de substance. Sous la capsule propre, aucun épanchement, mais. par contre, on trouve au pôle supérieur une longne déchirure de la capsule propre de forme irrégulière, de i centimètre de long, intéressant la surface rénale. Gétte déchirure conduit dans une cavité irrégulièrement découpée de la dimension d'une cerise, qüi dans la profondeur atteint la substance fnédulaire. Gette petite cavité est remplie de caillots sanguins adhérents. ”

“ Dans nos cas (Exp. x, Exp. xiv) , le nodule néoformé siégeait au-dessus de la veine rénale gauche, près de son embouchure dans la veine cave, et sa double zone de cellules indiquait son existence antérieure à l'opération.
La génération de ces nodules capsulaires aux dépens du sympathique, demande donc confirmation avant d'être admise. Quant à la régénération d'une capsule partiellement détruite, Canalis (1) a démontré qu'elle n'avait jamais lieu, mais les parties de l'organe restées intactes peuvent compenser par leur hypertrophie la perte de substance. ”

“ Dans l'albuminurie des maladies du coeur, l'état des reins varie suivant que la complication rénale est récente ou ancienne. Tout à fait au début, les organes ont encore leur volume normal, un peu plus tard ils sont gros , turgides, gorgés de sang ; la capsule s'enlève facilement, là surface de la coupe est d'un rouge violet, les éléments normaux sont parfaitement reconnaissables ; le microscope ne révèle que des altérations légères; chute de l'épithélium, infiltration des cellules épithéliales par des granulations protéiques, et il permet de constater un fait important ”

“ La pyramide est parcourue par de fines stries jaunâtres jusqu'au sommet de la papille. Le coeur est sain ainsi que le péricarde.
La veine rénale est presque complètement oblitérée; elle laisse passer cependant un petit filet de sang, mais elle est entourée de veinules collatérales dilatées par le sang.
Les glomérules, moins volumineux qu'à l'état normal, n'offrent d'ailleurs aucune altération appréciable. La capsule est très épaissie, infiltrée de noyaux et ses cellules de revêtement ont proliféré. Entre la capsule et le glomérule, il existe parfois un exsudat granuleux ”

“ Pendant la décortication du rein, une poche purulente éclate. Pince à demeure sur le pédicule.
Examen de la jnèce : Rein peu augmenté de volume, mais bosselé et fluctuant. La capsule adhérait par endroit à la substance rénale. Le parenchyme est complètement détruit, en somme pyonéphrose. Bassinet dilaté et induré, pas de périnéphrite.
2 mai. — On enlève la pince. Température, le soir, 39°5.
13 mai. — Plaie un peu atone. La malade a toujours de la fièvre depuis son opération.
Urines toujours hématiques, gros disque d’albumine. ”

“ LESIONS TRAUMAT1QUES DU REIN ET DE L'URETÈRE 819
chute sur un objet plus ou moins étroit, une barre de fer, par exemple ; tantôt le corps offensif est large : la lésion rénale s'accompagne alors de la blessure d'autres organes ; pour qu'elle soit isolée, il faut que l'agent vulnérant ait porté directement sur l'échancrure ilio-costale.
La résistance est très faible à cause de la mobilité de l'organe, qui, pour ne pas fuir, a besoin d'être calé (Tuffier) . Le parenchyme et la capsule du rein sont d'ailleurs relativement peu friables. ”

“ II suffit alors d’inciser la graisse péri-rénale jusqu’au rein/de fendre la capsule fibreuse et d’enucléer les deux côtés de forgane, en faisant une décapsulation qui diffèrede la décapsulation simple en ce qu’en enlevant la çâp^ule on entraîne en même temps avec elle toute la gangue qui lui est attachée. ”

“ Certains de ces ramuscules se terminent en s'enroulant pour former le glomérule de Malpighi ; quelques uns s'abouchent directement avec le système capillaire de la substance corticale.
Les glomérules de Malpighi, organes essentiels de la sécrétion rénale, ont l'apparence de points rouges qui peuvent quelquefois être aperçus à l'oeil nu. Ils sont formés de deux parties distinctes : une enveloppe et un contenu.
La capsule enveloppante, souvent appelée capsule de Bowman, n'est que l'extrémité renflée du tube urinifère avec lequel elle présente une complète analogie de structure. ”

“ Dans les cas subaigus et chroniques, la mort est presque constamment attribuée à une ahection inter-currente.
YII. — L’hématome est dit suivaàt son siège : sous-capsulaire, 'extra-capsulaire et mixte , quand, ayant pris naissance sous la capsule, celle-ci a cédé et a permis Denvahissement de ratmosphère graisseuse par Fhémorragie.
Les hématomes extracapsulaires ou mixtes sont qualifiés de : circonscrits si le sang n’a pas franchi les limites de la loge rénale imparfaitement limitée ”

“ Couzin, quelque temps après, conclut a'ussi que dans les cas douteux d’empoisonnement en médecine légale, la notion de la mort subite par hémorragie des capsules surrénales sera de la plus grande importance. Tombant dans le domaine clinique, ces faits sont rappe-lés aujourd’hui dans tous les ouvrages classiques. Sergent et Bernard, relevant les circonstances dans lesquelles l’in-suffisance rénale aiguë peut éclater, affirment que les lésions des capsules surrénales ont une importance qui ne saurait plus être méconnue dans un rapport de médecine légale. ”

“ On incise alors la capsule fibreuse, épaisse d'au moins 2 millimètres. Avec une pince, on écarte chaque lèvre de l'incision et l'on insinue l'index entre la capsule et le parenchyme rénal. On poursuit ce décollement, et, malgré la mobilité de l'organe, on arrive à le décortiquer complètement sur place,, sans rupture de la capsule, et par conséquent sans déchirure du péritoine. Alors seulement le rein est attiré hors de la plaie. Pendant ces temps de l'opération, l'hémorrhagie a été
presque insignifiante. ”

“ Ou bien en cas d'élimination mauvaise, un rein élimine mal, et l'autre bien. Les mêmes objections peuvent être faites
à la cryoscopie et aux autres procédés, tous basés sur l'examen des urines totales.
Il est bon d'être fixé à ce sujet pour marcher avec confiance sur un terrain connu. Mais, aujourd'hui, avec la tendance à la spécialisation, il arrive que les urinaires semblent former un groupe séparé des malades dits médicaux. La chirurgie rénale et la médecine rénale doivent, au contraire, se compléter : la première a su tirer de la seconde de grands avantages ”

“ De même, grâce à l'exploration de la vessie par le cystoscope, on peut aussi déterminer l'origine d'une hématurie, dans telle partie de l'appareil urinaire, et poser, par exemple, d'une façon précise, le diagnostic de tumeur vésicale. L'exploration rénale méthodique permet enfin de dire à coup sûr, avant l'intervention, et mieux même qu'au moment de l'opération, quel est le rein malade, quelle lésion présente cet organe, et quelle est la conduite à tenir à son égard. ”

“ En réalité, si l'on se place au point de vue physiologique et scientifique pur, on voit que la sécrétion rénale est capable de subir des variations appréciables pour des causes si peu marquées, que, si l'on voulait faire une étude de la physiologie comparée de la sécrétion rénale, le cathétérisme bilatéral lui-même ne serait pas à l'abri de tout reproche. ”

“ TUMEURS DU PARENCHYME RENAL CHEZ L'ADULTE.
malade guérit comme dans les cas ordinaires : ainsi guérit l'homme dont nous avons parlé plus haut, chez qui une déchirure de la veine rénale obligea Albarran à lier ce vaisseau tout près de la veine cave ; de même dans une observation rapportée par Grohé, Riedel vit, après avoir lié le pédicule, que la section de la veine rénale portait sur la partie du vaisseau envahie par le néoplasme; il put heureusement placer une seconde ligature plus loin et son malade guérit de l'opération. ”

“ Disons, pour nous résumer, que c'est en présence de ces avantages nettement confirmés par l'observation, que M. Ollier préconise comme méthode de choix la néphrectomie sous-capsulaire, chaque fois que l'on aura à extirper une tumeur suppurée et kystique du rein, volumineuse et adhérente. Au lieu de tenter tout d'abord le détachement de la face externe de la capsule, qu'on l'incise délibérément, et qu'on passe le doigt entre sa face interne et le parenchyme. Le détachement s'opérera le plus souvent avec facilité et sans hémorrhagie. ”

“ Les lésions rénales ne se révèlent aussi nettement qu'après avoir parcouru presque toutes les phases de leur évolution ; pendant fort longtemps, elles restent silencieuses et ne se manifestent que par des signes douteux ou difficiles à apprécier. J'ai trop souvent insisté sur les symptômes de l'insuffisance rénale pour y revenir en ce moment. Il est indispensable de ne pas les méconnaître puisque leur existence peut rendre dangereuse l'intervention directe la plus mesurée. ”

“ Ce qui est encore intéressant à considérer, c'est qu'après avoir enlevé les calculs que l'on sentait par la palpation extérieure, j'ai pu ôter par l'ouverture d'une des poches supérieures deux calculs moyens inclus dans l'intérieur de la substance rénale, et que la palpation la plus minutieuse de la pièce ne pouvait permettre de révéler. J'ai remis ces calculs à leur place primitive, et ceux d'entre vous qui veulent tenter l'expérience peuvent s'en rendre compte sur cette pièce. Ce qui prouve que, môme le rein en mains, il n'est pas toujours possible de sentir des calculs intrarénaux. ”

“ La coupe de la tumeur permet de se rendre compte de l’épaisseur de la substance rénale conservée; mais par cet examen on ne peut juger que d’une façon très approximative de la valeur sécrétrice de la poche rénale. Lorsque Louverture du rein a fait cesser la ten-sion à son intérieur, le parenchyme rénal reprend peu à peu ses fonctions dans la mesure même de sa conser-vation et c’est alors seulement que, par l’étude de sa sécrétion, on peut apprécier la valeur exacte de la poche. ”

“ Notre but n'est pas de décrire tous les procédés employés pour explorer l'état fonctionnel de chaque rein séparément ; nous avons fait un choix, aussi, pour recueillir les urines séparément, nous nous sommes adressé à la séparation intra-vésicale des urines, par la méthode du Dr Luys, et ceci à cause de sa facilité et de son innocuité. Comme procédé d'exploration médicale, et pour les mêmes raisons, nous avons fait appel à l'épreuve de la perméabilité rénale par le bleu de méthylène, de MM. Achard et Castaigne, et à la cryoscopie dans certains cas. ”