Pyonéphrose

“ Lorsque le pus est très abondant dans l'urine formant un dépôt considérable, épais et dense dans le fond du verre où il se dépose, on peut conclure que le pus vient du rein et traduit l'existence d'une pyonéphrose évoluant depuis plusieurs années. ”

“ Point n'est besoin d'insister sur les dangers particuliers de la pyélonéphrite, de la pyonéphrose en plein développement, de la fièvre hectique, de l'empoisonnement urineux ; ces dangers ont cependant diminué, grâce à l'intervention d'une chirurgie rationnelle.
La pyélonéphrite double intense, résultat de stase urinaire avec décomposition ammoniacale de l'urine, amène la plupart du temps la mort au bout de quelques semaines ; il est rare de lui voir une marche plus lente (un an) ; il est plus rare encore de la voir guérir. ”

“ Le professeur Guyon insiste sur ce fait que la pyurie est spontanée, durable et constante. Ce dernier caractère peut manquer, car il peut se produire de la pyonéphrose intermittente dans la tuberculose, comme dans les autres formes de pyélo-néphrite que nous avons déjà étudiées.
L'examen complet du pus sera toujours très utile au point de vue du diagnostic : il est en général peu odorant, acide au moment de l'émission ; histologiquement on y trouve des globules de-pus, des hématies, des cylindres ”

“ L'examen des reins atteints de néphrite inflammatoire nous les montre avec ses types scléreux et suppures. Il peut se faire une rétention de pus, une pyonéphrose ou pyélonéphrose, suivant la,
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localisation, de dimensions excessivement variables. Dans l'infection ascendante l'infection est surtout pyélique; la poche de pus porte sur le rein et le bassinet dans l'infection descendante. Presque toujours le tissu rénal est en partie bien conservé.
La pyurie qui existe presque toujours est un signe des meilleurs pour le diagnostic. Elle n'est pas toujours égale à elle-même ”

“ Les pyélonèphrites peuvent frapper un seul rein ou les deux. Plus l'inflammation est diffuse et aiguë, plus la bilatéralité est de règle : ainsi les pyélonèphrites simples, les reins pyohémiques. Plus l'inflammation est profonde, localisée et lente, plus on a des chances de la voir unilatérale : pyonéphroses, gros abcès. Mais même clans ces cas, le rein opposé est généralement altéré, et présente, avec une hypertrophie compensatrice diffuse, des signes, histologiques de néphrite atténuée. ”

“ Dans les pyonéphroses, à peu près tous les chirur-giens sont d’accord sur la nécessité d’une néphrostomie préliminaire. D’ailleurs les malades atteints de pyoné-phrose présentent souvent un état grave, qui ne leur permettrait pas de supporter une opération urétéro-rénale, souvent délicate et toujours longue. Force est bien dans ces cas de s’en tenir à la simple évacuation du pus, pour remettre à plus tard la cure de la fîstule qui en résulte le plus souvent. ”

“ Et, alors, se trouvant dans un milieu aussi suspect, dans le voisinage d’organes aussi susceptibles d’infection que les organes génitaux, on oomprend parfaitement la forma-tion de la pyonephrose. Gelle-ci est encore favorisée par la rétention que peut déterminer rhydronephrose dans les réservoirs voisins. La stagnation de l’urine, par exem-ple, ne ferait que contribuer, pour une large part à la cul-ture microbienne et à sa formation. ”

“ Arrivé à la dernière période on observe la déchéance progressive de l'individu ; la fièvre présente de grandes oscillations; l'amaigrissement devient considérable, du pus se forme ; le délire ou le coma annoncent la fin qui survient alors rapidement, favorisée le plus souvent par une affection pulmonaire intercurrente ou par une pyopyélonéphrite infectieuse. ”

“ La forme aiguë se caractérise par une marche plus rapide avec fièvre, troubles généraux plus marqués, accélération de la respiration et de la circulation, émission d'urine trouble, parfois purulente, et à odeur ammoniacale accentuée.
La pyo-néphrose est la caractéristique finale la plus fréquente. Il est possible, d'ailleurs, qu'il se produise dans ces cas une pyélo- néphrite chronique ordinaire, et que la marche aiguë ne soit le plus souvent que la conséquence d'infections ascendantes accidentelles surajoutées.
Lésions. — Les reins malades sont toujours hypertrophiés ”

“ Souvent, chez les vieillards comme chez les athéromateux, la lésion rénale était restée latente ; sous l'influence d'une maladie fébrile, d'une pneumonie par exemple, le rein devient tout d'un coup insuffisant pour l'élimination des déchets organiques en excès, engendrés par la maladie fébrile, et il en résulte une auto-intoxication qui se traduit de bonne heure par l'apparition de phénomènes typhoïdes. Le rein est encore en état de méiopragie, et c'est là une des causes de la gravité des pneumonies chez les vieillards et les artério-scléreux. ”

“ Abandonnées à elles-mêmes, la pyonéphrite et la pyélonéphrite ne peuvent guérir, du moins le plus souvent. Il faut se rappeler que l'infection est ordinairement entretenue par un obstacle qui empêche toute évacuation de pus, tout drainage vers l' extérieur Tant que la cause n'est pas enlevée ou guérie, l'effet persiste; or, s'il s'agit d'une grossesse, l'accouchement peut décomprimer l'uretère, mais s'il s'agit d'un calcul enclavé, il y a bien des chances pour que ce dernier ne s'élimine pas seul. ”

“ Souvent, le poumon, plus volumineux que normalement, est aussi plus lourd, plus dense, du moins au niveau de ses blocs sclérosés. La plèvre est toujours touchée. On comprend, sans autres détails, qu'en clinique, de tels ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — I. 22
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malades soient considérés comme atteints d'emphysème chronique avec dilatation du coeur, ou de pleuro-pneumonie chronique fibreuse de nature indéterminée. D'ordinaire, cependant, la prédominance au sommet des signes de sclérose et de bronchite chronique met sur la voie du diagnostic. ”

“ Pour ne pas compliquer inutilement la question du diagnostic, je ne m'occuperai ici que de la distinction à faire de la congestion pulmonaire et de la pleurodynie. Le diagnostic différentiel à établir avec la bronchite, la pneumonie et la pleurésie sera mieux compris lorsque je traiterai de ces maladies. Bourgeois a fait connaître une hyperémie pulmonaire simple qui a été prise d'abord pour une phthisie aiguë, tant la dyspnée était extrême, et tant les râles muqueux étaient généralisés. La disparition rapide des accidents leva bientôt les doutes. ”

“ SIGNES PHYSIQUES. — Il est facile de voir, d'après l'exposé que nous venons de faire des phénomènes généraux et des troubles fonctionnels locaux observés dans la pneumonie franche en dehors des signes physiques, qu'ils offrent une grande analogie avec ceux de l'hyperémie simple; et qu'ils ne diffèrent, dans la pneumonie, que par la persistance de la fièvre, par la toux plus constante, et surtout par une expectoration qui est un des meilleurs caractères de la maladie. L'exploration de la poitrine nous donne, après l'expectoration caractéristique, les signes les plus importants de la pneumonie. ”

“ La congestion pleuro-pulmonaire a toujours une durée plus longue que les types congestifs précédents. Si la fluxion du poumon cède rapidement, il n'en est pas de même de celle de la plèvre, dont la résolution est toujours plus ou moins lente.
Le diagnostic est vraiment très difficile avec le simple épanchement pleural. Comment pourrez-vous le faire? Procédez comme vous me l'avez vu pratiquer chez notre malade, en analysant minutieusement tous les symptômes. Vous constaterez une matité incomplète, une diminution plutôt qu'une disparition absolue des vibrations thoraciques ”

“ Quel est le rôle du traumatisme dans les pyélo-néphrites de la grossesse ? Nous pensons qu’on peut les éliminer, car les traumatismes des uretères sont plutôt le fait du postpartum. Nous n’en parlerons pas plus longuement.
A côté des causes prédisposantes, nous devons parler des causes déterminantes.
Si nous revenons à nos observations, nous verrons que les trois causes principales pouvant déterminer la pyélo-néphrite se retrouvent, sinon dans toutes, du moins dans un certain nombre d’entr’elles. Ces trois causes sont l’infection, le froid, et le surmenage. ”

“ N'est-ce pas un fait cliniquement démontré que la respiration puérile ou supplémentaire est perçue dans un poumon qui doit suppléer son congénère devenu impropre à l'hématose, dans le cas par exemple de pneumonie ou de pleurésie avec épanchement ? L'intensité du murmure respiratoire indique évidemment que l'air pénètre avec force dans les vésicules, seulement dans ce cas la dilatation n'est que momentanée, elle est contre-balancée par la rétractilité normale du tissu pulmonaire. ”

“ C'est un subdelirium avec défaut d'harmonie entre les différents symptômes, et prédominance des accidents nerveux, qui sont sans rapport évident avec l'inflammation du poumon; cet état ataxique s'accroît sous l'influence des antiphlogistiques ou des anlimoniaux : la respiration est sans fréquence extraordinaire, la fièvre n'a rien d'excessif; à n'en juger que par l'auscultation, la pneumonie est peu grave, et cependant la résistance vitale défaillante, désordonnée, s'affaisse tout à coup, et le malade meurt. ”

“ Secouée tout à l'heure par une respiration pressée,
saccadée, haletante, la poitrine va exécuter de nouveau ses mouvements réguliers ; le poumon va reprendre, après une interruption momentanée, sa fonction essentielle, vitale, d'organe d'hématose. Le cœur revient peu à peu à des contractions égales dans leur énergie et leur retour; le sang cesse d'être précipité ou retenu dans les organes, jusqu'à produire un état voisin de la congestion, pour retrouver son cours, sa marche et sa distribution normales. ”

“ On les rencontre cependant quelquefois dans l'hépatisation rouge ou la seconde période de la pneumonie. La fièvre est forte, avec des redoublements anxieux et pénibles; la figure s'altère profondément; elle est pâle, jaunâtre, plombée, livide, se couvre de sueurs épaisses ; les yeux se ternissent, se voilent; la respiration devient plus petite, plus précipitée, plus pénible; le pouls devient petit, inégal, accéléré; la tête s'affecte, il survient un peu de délire ou de rêvasserie , de somnolence ou même de coma. ”

“ Plus importants sont les symptômes liés à l'uretéro-pyélite, donnant lieu aux points douloureux décrits par M. Bazy et dont nous avons montré toute l'importance en étudiant les pyélo-néphrites en général.
4° Les symptômes généraux peuvent faire défaut pendant une période assez longue, mais il est rare qu'ils n'apparaissent pas en même temps que la pyurie, donnant lieu à de la fièvre avec grandes oscillations, à un amaigrissement considérable, à une asthénie marquée, en somme à tous les symptômes de la tuberculose cavitaire.
L'évolution est très variable. ”

“ La maladie qui fait le sujet de cette observation diffère beaucoup de la précédente par sa marche, ses symptômes et ses altérations pathologiques.
Dans ce cas-ci, il y a un emphysème ædémaleux des poumons qui s'accroît par l'insuffisance des remèdes; puis il se développe, à la base de la poitrine des deux côtes, entre le diaphragme et la partie correspondante des poumons, une inflammation qui rend encore la respiration plus embarrassée, plus courte, la suffocation imminente, et que les saignées, l'application des ventouses ne font pas cesser. ”

“ Ils abaissent la température, calment le système nerveux, régularisent la circulation et la respiration, accroissent l'excrétion de l'urine et par suite des toxines : fièvre typhoïde, broncho-pneumonie infantile, rhumatisme cérébral, fièvres éruptives, méningite, delirium tremens. Les contre-indications sont : la pneumonie double et les maladies de cœur, le diabète et le mal de Bright, lorsqu'ils coexistent avec l'affection fébrile. ”

“ Mais ce sont des éclairs qui s'éteignent rapidement et qui n'occasionnent
qu'une dépense partielle et insignifiante, de sorte qu'on peut dire que la fièvre est caractérisée par le relâchement de toute l'innervation et, par suite, de toutes les manifestations fonctionnelles. Il n'y a qu'un seul groupe de phénomènes qui paraissent se continuer dans l'économie du fébricitant, ce sont les phénomènes de combustion. La production de calorique ne diminue pas, et- c'est là surtout ce qui distingue l'inertie de la fièvre de l'inertie du sommeil. ”

“ Dans l'état de repos, les emphysémateux ne sont, il est vrai, nullement gênés par l'altération de leur poumon, les parties de cet organe restées saines suffisant amplement au besoin de la respiration ordinaire. Mais, dès qu'ils font un effort, même faible, qu'ils courent, qu'ils montent, qu'ils crient, il n'en est plus de même; ils éprouvent alors une oppression et un essoufflement d'autant plus prononcés, qu'une portion plus considérable du poumon est envahie par la maladie. ”

“ Leur diagnostic est assez souvent difficile à établir, parce qu'elles peuvent se confondre avec les dyspnées auxquelles donnent lieu presque toutes les maladies organiques du poumon d'une part, mais encore avec un grand nombre d'autres affections et plus particulièrement avec celles de l'appareil circulatoire et celles des centres nerveux. Il n'est pas jusqu'aux maladies des organes abdominaux qui ne puissent déterminer de la gêne dans la respiration. ”

“ La vieillesse, cause si fréquente de pneumonie, agit par des facteurs multiples : le système nerveux est souvent profondément altéré, la circulation est languissante dans le poumon et la déchéance de tout l'organisme, explique la facilité avec laquelle le poumon cède à l'envahissement microbien. ”

“ Supposons qu'une cause pathologique vienne brusquement agir sur un organe, le poumon par exemple; cette cause entraînera une paralysie fonctionnelle de l'organe ou de la portion d'organe affecté. Il en résultera une dépression du pneumo-gastrique et une irritation consécutive du grand sympathique ; la circulation deviendra plus accélérée, la température s'élèvera, les cellules paralysées ne fonctionnant plus, les produits cessent momentanément d'être élaborés, s'accumulent dans le sang et exercent sur le grand sympathique une action irritante : voilà la fièvre. ”