Khalil-Joseph Kamel

“ On incise le péritôine postérieur et l’on met à découvert une masise kystique d’apparence rénale. On constate avec la main la présence, à gauche, d’un rein de volume nor-mal. On ne sent irein à droite. La paroi de la tumeur, est du reste fort mince, transparente par places et le tissu apte à fonctionner y doit être en quantité fort restreinte. ”

“ L’inspection de la tumeur n’apporte pas beaucoup de lumière. Elle permet quelquefois de constater une légère voussure dans la région sous-ombiiioale ou sus-pubienne, comme autrefois, quand le rein plonge tout à fait dans le bassin et que rhydronephrose est peu développée, on ne peut rien remarquer.
La percussion fera sentir la matité de la tumeur, mais elle non plus n’éclaircit point le diagnostic et les signes qu’elle fournit sont identiques à ceux des tumeurs volu-mineuses de l’ovaire, les kystes, par exemple (Fochier) ou une vessie fortement remplie (Israël) . ”

“ Certaines hydrone-phroses peuvent passer inaperçues et évoluer insidieuse-ment à l’état chronique sans occasionner le moindre trou-ble, à condition que l’autre rein reste sain, capable de remplir un rôle de suppléance. Comme d’autres fois la présence d’une hydronephrose qui jusqu’alors n’avait provoqué que des troubles insignifiants, passagers, pourra exercer tout d’un coup sur l’autre rein considéré comme tout à fait sain une action inhibitrice réflexe et déterminer de l’anurie. ”

“ Radiographie après introduction des sondes dans les deux uretères ou injection d’une substance opaque aux rayons X, comme le collargol, nous pouvons nous faciliter la tâche et aplanir les difficultés du dia-gnostic. La ponction dans un but de diagnôstic n’est pas à conseiller. Toutefois, elle a pu être d’im grand secours dans un cas urgent de dystocie.
IX. — Pronostic toujours réservé et aggravé par l’in-fection. Gependant, quand l’autre rein paraît être sain et pouvoir remplir le rôle de suppléance, la guérison, après intervention, est presque toujours assurée. ”

“ Enfin, la situation quelquefois vicieuse du hile et l’im-plantation de l’uretère à la partie supérieure du rein peu-vent favoriser la stagnation de l’urine dans les calices inférieurs. Toutes les causes qui peuvent provoquer une rétention rénale trouvent dans la situation congénitale-ment anormale du rein des dispositions particulière-ment propices à leur action, et l’on sait, par ailleurs, que la simple mobilito du rein est oonsidérée à elle seule comme une cause d’hydronephrose. ”

“ De la vessie sort, par lavage, un liquide trouble d’un brun sale qui provient du sac qu’on a pressé. L’uretère est isolé près de son embouchure vésicale, il est lié et dis-séqué sur la plus grande partie de son trajet qui est extrêmement sinueux. Au niveau du promontoire il aboutit à un sac flaque qui est repoussé un peu à gauche et se distingue difficilement du tissu voi-sin. Le tissu cehuloire formc autour de lui un sac mince qui adhère 'à la poche, laquelle est déchirée pendant la dissection. II en sort un liquide trouble et une concrétion du volume d’un noyau de prune. ”

“ Diagnostic : Kyste de l’ovaire incaroéré dans le bassin. Opération le 5 janvier. Es-sai d’ouverture du tyste par le vagin. On trouve que le rectum qui, en bas, paraissait complètement en arrière de la tumeur, était à la partie supérieure en avant du kyste. Le rectum fut alors libere de ses adhérences avec les doigts, mais à un moment, l’intestin fut déchiré L’abdomen fut alors ouvert. On se rendit compte que la tumeur était un kyste remplissant la partie postérieure du bassin en arrière du rectum et du péritoine pelvien. L’utérus et les ovaires sont normaux. ”

“ II place, dans ce qu’il croit être une vessie diverticulaire. un gros drain.
Une sonde introduite par l’urèthre laisse couler de l’urine claire, différente de celle qui s’est écoulée par la ponction.
9 octobre. — Par le drain qui va dans la poche issue de 30 cc. d’urine très foncée et légèrement purulente. Par l’urètre, le blessé émet 500 grammes d’urine limpide. La température s’abaisse avec quelques poussées.
4 novembre. — Etat général bon. L’urine qui sort par le drain est limpide mais très décolorée,.moins forte en couleur que l’urine émise par l’urètre. ”

“ On peut confondre aussi rhÿdronephrose dans un rein pelvien et le kyste ovarique avec une ascite enkystée (Fo-ichier) . Mais la percussion montrera dans les deux pre-miers cas de la matité bordée en haut par une zone de sonorité en croissant ouvert vers le bas. La ponction exploratrice dont remploi soulève d’autant plus de réserve que le cathétérisme urétéral la remplace, peut en cas d’hé-sitation, rendre service en ce sens que s’il s’agit d’hydro-nephrose, l’analyse chimique du liquide retire montrera de l’uréè, comme nous l’avons déjà expôsé. ”

“ La muqueuse de l’uretère et dù bassinet a un acpect puru-lent et est ulcérée ça et là. Le bassinet est complètement rempli de pus. La substance rénale est atrophiée au point qu’on en trouve seulement une petite quantité au pôle supérieur. A la surface du rein, se trouvent de petits abcès variantdu volume d’une lentille à celui d’un petit pois. Le pôle stupérieur est presque impossible à séparer de l’S iliaque au-quel il est soudé. ”

“ La palpation bi-manuelle permet quelquefois de déli-miter une tumeur liquide, globuleuse comme une tête de foetus, nettement fluctuante, difficile à réduire, pré-sentant des variations considérables de volume. Un jour la tumeur est grosse, nettement délimitée, un autre jour elle présente un effacement complet, coincidant avec une débâcle urinaire. ”

“ La première division, la supérieure (uretère) , se divise à son tour pour donner naissance à tout le système excré-teur du rein (calioes, tubes collecteurs, etc.)
Gomment le rein peut subir dans le bassin cet arrêt' d’ascension ? II est difficile de le dire. On a successive-ment invoqué la possibilité d’adhérences inflammatoires arrêtant son ascension, l’inflexion du sacrum, déforma-tion du squélette. D’autres croient à la malformation ou absence des organes génitaux... La cause nous échapper-complètement. ”

“ M. Rafin y ajoutait -seulement un autre signe. Si l’on remplit la vessie à l’aide d’une sonde placée dans l’urètre, le malade éprouve 1 ; besoin d’uriner, qui révèle de la plénitude de la cavité vésicale ; si, au contraire, la vessie était vide. on remplit la poche, le malade éprouve non pas le besoin d’uriner, mais la sensation douloureuse de distension que l’on cons-tate chaque fois que l’on distend le bassinet. ”

“ Dans d’autres cas, au contraire, rétablissement de la mobilité sera suivi d’hydronephrose à brève échéance. L’étranglement de l’uretère se produira subitement, don-nant lieu à des violentes crises douloureuses et souvent à des symptômes généraux graves, aboutissant quelquefois à ranurie complète par action réflexe sur l’autre rein. ”

“ DanS le petit bassin, on voit un sac distendu qui par sa situation pouvait être considéré comme une vessie fortement rèinplie ; mais-en réalité il s’agissait d’un rein hydronéphotique extraordinairement distendu et qui reeouvrait complètement la vessie. L’uretère gauche • parois minces, fortement sinueux, avait environ 2 centimètres de lon-geur.
Les vaisseaux du rein gauche provenaient des. vaisseaux iliaques in-ternes, juste au-dessous de la bifurcation de l’iliaque primitive. Le rèin gauche est un sac fortement distendu avec une seule loge à parois lis&es, à contehu clair. ”

“ La mobilité rénale invoquée souvent comme étant la condition indispensable de la co'udure et,. par suite, d3 la formation de rhydronephrose, pourra n etre suivie de celle-ci qu’après longue échéance, comme d autres fois elle pourra s’installer insidieusement, évo-luant presque sans symptômes ou bien donnant lieu à des crises passagères de l’hydronephrose intermittente (Rumpel. Observ. IX.)
Parfois la rétention rénale, survenant brusquement à la suite d un traumatisme, d’un violent effort ou d’un encla-vement de caloul dans l’uretère, sera suivie de réclosion des symptômes d’hydronephrose. ”

“ En premier lieu, nous pouvons aborder la cause fré-quemment invoquée comme présidant à la formation de l’hydronephrose en général, robstacle favorable à la rétention urinaire dans le bassinet, nous voulons parler de la coudure de Furetère.
Pour se produire, la coudure de l’uretère exigerait comme condition indispensable la mobilité préexistante du rein (Landau (ï) , Terrier (a) , Baudoin) .
Gette mobilité reconnaîtra comme causes l’effort vio-lent, les traumatismes, les grossesses répétées, et pourra exister longtemps avant la formation de l’hydrone-phrose. ”

“ II faut, nous le répétons, pour faire le dia-gnostic d’hydronephrose d’un rein en ectopie pelvienne penser à la possibilité de cette affection et recourir aux moyens modernes-de diagnostic. Mais est-on autorisé à le faire ? La crainte de l’infection, d’autant plus à redouter ici qu’il s’agit d’une rétention, ne doit-elle pas retenir l’urologue P Le problème est délicat. Sans vouloir pousser loin, disons seulement que si cette exploration est jugée nécessaire, le chirurgien devra, pour l’accomplir, s’en-tourer d’un surcroît de précautions. ”

“ Et il est évident ,que les causes qui prédisposent ou déterminent l’apparition de cette complication dans le rein lombaire sont également susceptibles de se rencontrer dans le rein en situation pelvienne. Ge peut être la présence d’un corps étranger obstruant la* lumière du canal de l’uretère, caillot-calcul, le développement dans le voisinage ou aux dépens du tissu rénal lui-même d’une tumeur quelconque et la com-pression qui s’en suit, la mobilité de l’organe et la cou-|d ”

“ Tuméfaction dans le petit bassin, perceptible par le toucher rectal plus étendue à droite. En dehors et au-dssus, ab-domen libre. Le cathétérisme ne ramène que quelques gouttes d’urine-et laisse persister la masse.
Le lendemain, émission abondante d’uiine foncée et disparition. presque complète de la tumeur.
(On pense à l’hydronéphrose ou à vessie diverticulaire) .
8 octobre. — Fièvre à 39°, persistance de la masse modifiée en ce sens qu’elle déborde plus à gauche et qu’on sent à droite une deuxième tuméfaction du voluiile du poirig, ârrondie, liquide, plus mobile que le reste. ”

“ Le malade émet par l’urètre de l’urine parfois limpide, parfois louche. La isonde dePezzer donne issue à de l’urine fortement et constamment purulente. La première est acide, la seconde alcaline Le liquide injecté par une sondè dans la vessie n’amorce pas la sonde de Pezzer, ne pénètre donc pas dans la poche draînée par celle-ci. D’autre part, le liquide injecté par la sonde urétrale provoque le be-soin d’uriner qui résulte de la plénitüde de la vessie. ”

“ Mais les moyens technique d’exploration dont dispose actuellement la chirurgie rénale facilitent énormément la tâche et nous aident à poser un diagnostic relative-ment sur. G’est d’abord la cystoscopie simple ou aTec cathétérisme.
La première est généralement insuffisante. Gependant, elle permet quelquefois d’examiner l’aspect des orifices uretéraux, le mode d’écoulement des urines qui tombent des uretères dans la vessie et raspect qu’elles présentent. Dans une hydronephrose fermée on remarquera que l’ure-tère du côté correspondant ne fournira pas d’urine. ”

“ Dans ce cas, les douleurs seront ppontanées au milieu de la tumeur (observ. I, Rafin) , la sensibilité à la pression pourra être extrême, plus aocen-tuée que dans l’hydronephrose simple. La tumeur palpée ou touchée sera moins nettement fluctuante, plus souvent rénitente. Ajoutons que tous les troubles généraux qu’on relève habituellement au cours des hydronephroses et des pyonephroses dans le rein en situation normale peuvent également se rencontrer dans le rein pelvien oompliqué. ”

“ Cependant Richeter parle d’une anomalie de trois vais-seaux dont il a pu se rendre compte. (Observ. VIII.)
Les moyens de fixité de cette anomalie résident en une capsule fibro-conjonctive qui la fait adhérer de toutes parts aux os, aponévroses, organes voisins, outre que le pédicule vasculaire et péritoine y contribuent encore. Malgré cette apparence de fixité, on a décrit le rein mo-bile en ectopie pelvienne (Delaforge) . ”

“ Dans la fosse iliaque gauche, existait une tumeur du. vo-, lume d’un gros oeuf. Cette tumeur non doulourèuse à ,1a pression, était placée dans la profondeur de l’abdomen. Qn pouvait là mobiliser Cette mobilisation supprimait les battements artériels qui étaient trans-mis par la tumeur et qui ne pouvaient venir que de l’iliaque primitive où de la terminaison de l’aorte. La constipation était très marquée j elle n’était pas accompagnée de méloena. Les touchers rectal et vaginal ne décelaient rien d’anormal. La miction s’accomplissait normale-ment. ”

“ Et, alors, se trouvant dans un milieu aussi suspect, dans le voisinage d’organes aussi susceptibles d’infection que les organes génitaux, on oomprend parfaitement la forma-tion de la pyonephrose. Gelle-ci est encore favorisée par la rétention que peut déterminer rhydronephrose dans les réservoirs voisins. La stagnation de l’urine, par exem-ple, ne ferait que contribuer, pour une large part à la cul-ture microbienne et à sa formation. ”

“ Le pôle inféfieur de la poche une fois libéré, il continue la décortication dans la fosse iliaque droite et arrive ainsi au niveau de la crête iliaque. A ce moment, M. Fochier trouve l’uretère non dilaté s’abouchant dans la poche.
Le diagnostic d’hydronéphrose était certain. D’ailleurs, le rein étalé apparut alors sur le côté externe de la poche descendant jusqu’au des-sous dc la crête iliaque : il présentait 12 centimètres au moins de hauteur. M. Fochier put, sans agrandir l’incision, détacher le pôle supérieur qui ne remontait pas très haut et lier le paquet vasculaire. ”

“ On s’assurera ensuite si les dçux reins occupent respec-tivement leurs situations normales et l’on pourra trouver
que rune des deux loges est vide. Mais l’exploration n’est pas souvent commode et un rein est difficilement per-oeptible à la palpation, surtout chez les sujets obèses et bien constitués. ”

“ Elle permettra aussi de déceller l’existence d’un orifice uretéral invisible, car souvent un des méats peut être caché sous pli, au fond d’une des cel-lules vésicales ou simplement ne pas se trouver à sa place normale.
La cystocopie avec cathétérisme des deux uretères à l’aide de sôndes graduées joint aüx avantages de l’explo-ration précédente celui de vérifier la perméabilité de l’ure-tère, de rendre compte de sa longueur et de pouvoir cons-tater l’existenoe d’une rétention rénale en même temps que son importance. ”

“ De plus, on cohstate sur le devant de la tumeur, trois infarctus récents et de nombreuses taches hémorragi-ques. Enfin, la. quantité d’urine éliminée la veillle (1.750 cent. cubes) , alors que la tumeur kystique n’a pas changé de volume, semble témoi-guer, que le rein gauche fonctionne normalement. Pour toutes ces rai-sons, on prend le parti de k néphrectomie. On décolle k tumeur qui se fîssure et donne passage à une grande quantité de liquide trouble, d’odeur urineuse et on l’enlève. La guérison se produit très simple-ment. ”