Néphrectomie

“ Un rein peut paraître sain et cependant être en imminence de néphrite; celle-ci se déclarera alors suraiguë après l'intervention. Cependant on a pu, et M. Pousson ( 1) en rapportait dernièrement encore quatre observations, pratiquer la néphrectomie sans accidents chez des sujets présentant des altérations incontestables, anatomiques et fonctionnelles du rein non opéré.
Quoi qu'il en soit, l'anurie est rare. ”

“ Ils déclarent que la néphrectomie ne constitue qu’un pis aller, c’est une opération de nécessité, faite tout au plus comme traitement des hémorragies secondaires à. l’incision du rein.
Considérées à un point de vue général, ces idées sont justes. La néphrectomie en principe ne doit pas consti-
tuer une méthode thérapeutique dela néphrite doulou-reuse, parce que l’autre rein est malade, plus ou moins profondément, et parce que d’autres procédés, tels que la décapsulation ou la néphrotomie peuvent amener la cessation du symptôme douleur. ”

“ Dans certains cas où le rein était perdu au point de vue fonctionnel avant l'intervention, cette hypertrophie compensatrice préexiste à la néphrectomie.
— Ce rein hypertrophié est suffisant dans la plupart des cas à l'élimination des produits toxiques, aussi bien à l'état normal qu'à l'état pathologique ; les néphrectomisés, en effet, résistent bien aux infections; la grossesse évolue sans accidents chez les femmes opérées ; elles peuvent nourrir sans inconvénients; des opérations sous anesthésie générale peuvent être pratiquées sans crainte ”

“ La néphrotomie avec grattage du bassinet a été faite trois fois; dans un cas le malade est mort (Drew) , dans les deux autres la tumeur a récidivé et la néphrectomie a dû être pratiquée quelques mois après (cas de Battle et de Jones) .
La néphrectomie lombaire a été faite chez 6 malades : le malade de Poll est mort; les cinq autres, qui sont ceux de Battle, Albarran (5e cas) , Israël, Reynès et Jones, ont tous guéri de l'opération.
Sur 4 néphrectomies transpéritonéales, nous comptons 1 mort (2e obs. de Grohé) et 5 guérisons opératoires (cas de Pantaloni, 1er de Grohé et 4e d'Albarran) . ”

“ Là néphrectomie malgré le perfectionnement des méthodes et une asepsie rigoureuse demeure une opération grave : il faudra en attendre de bons résultats, surtout dans le cas de petites tumeurs non adhérentes et sans envahissement ganglionnaire. Lorsqu'on n'est pas certain de pratiquer l'opération dans de bonnes conditions, il vaut mieux se contenter d'une incision exploratrice que d'exposer les malades à une hémorragie postopératoire presque toujours fatale. ”

“ Même sans préjuger de l'état de l'autre rein qui, lui-même, est, la plupart du temps, atteint des mêmes lésions ou, du moins, fonctionne tant bien que mal, la néphrectomie est encore contre-indiquée, parce que, si avancées qu’on suppose les altérations du rein qu’on extirpe, il existe toujours, au milieu de ces altérations, une certaine quantité de tissu rénal sain. ”

“ Il est des cas où la néphrectomie sous-capsulaire est inutile, d'autres où elle est formellement contre-indiquée.
Elle est inutile lorsque le rein est peu volumineux et l'atmosphère adipeuse non altérée par l'inflammation. Il est bien évident aussi que si le rein baignait au milieu de son atmosphère celluleuse réduite en pus, on n'aurait pas recours à cette méthode et l'on se contenterait d'enlever l'organe spontanément isolé. ”

“ Dans sa statistique Willis réunit 14 néphrectomies avec 9 guérisons et 5 morts. Enfin en 1900 M. Souligoux a pratiqué la néphrectomie pour une rupture intra-péritonéale avec plein succès. En 1901, au mois d'avril, M. Delore pratique une néphrectomie, après une laparotomie pour la même lésion du rein. Le malade allait très bien pendant dix jours ; il est mort d’une infection secondaire, pendant les pansements, indépendante de l’opération.
La néphrectomie peut être totale ou partielle. La néphrectomie sous-capsulaire (décortication) , préconisée par M. Ollier,sera très avantageuse. ”

“ La néphrectomie sous-capsulaire met ensuite à l'abri des accidents opératoires dont le dégagement est quelquefois la source. En cheminant plus loin du péritoine, pendant le décollement, on évite sa déchirure et la péritonite qui peut en être la conséquence. D'autre part,dans l'extirpation des reins volumineux, en suppuration, il est souvent impossible, malgré des précautions minutieuses, d'éviter que du pus ne tombe dans la plaie et ne vienne l'infecter. ”

“ On conçoit donc la nécessité d'un diagnostic précoce, seule chance de salut pour le malade. La généralisation de la tumeur, l'intensité des lésions du rein du côté opposé, la multiplicité des adhérences contreindiquent toute intervention. L'envahissement ganglionnaire limité, les thromboses localisées à la veine rénale ne doivent pas faire rejeter l'acte opératoire.
La néphrectomie partielle ne comporte que de rares indications ; on pratique le plus souvent la néphrectornie totale. ”

“ L'on comprend dès lors toute l'importance que nous attachons au traitement médical de la tuberculose rénale : tout à fait au début, il permet de guérir à la fois le foyer rénal et le foyer latent ; plus tard quand l'extension des lésions rénales commande la néphrectomie, il s'impose encore pour faire disparaître le foyer latent ainsi que la prédisposition, et pour empêcher le rein restant de se prendre à son tour. ”

“ Nous croyons que dans tous les cas de tumeur épithéliale du bassinet il faut pratiquer la néphrectomie, si toutefois les conditions primordiales de toute extirpation rénale existent chez le malade; c'est-à-dire si le rein opposé est sain, s'il n'existe pas de signes de généralisation et si l'état général du malade permet l'intervention.
La néphrotomie simple n'est justifiée que comme pis-aller, pour remédier momentanément à des accidents graves de rétention rénale, en cas de tumeur inopérable : les deux malades ainsi opérés sont morts tous deux. ”

“ D'autres fois, la tumeur est si largement développée que le chirurgien ne s'aperçoit qu'il vient de faire une néphrectomie que lorsque l'extirpation est complète.
Enfin, il est des cas dans lesquels les organes du bile sont dissociés par la tumeur; le bistouri ne peut faire autrement que de les sectionner. En somme, conserver le plus possible de rein : telle doit être la règle opératoire, la néphrectomie aggravant notablement l'opération, et le rein enlevé étant toujours sain. ”

“ Aussi, lorsque tout a échoué et lorsqu'on a la certitude que le rein opposé est sain, la meilleure conduite à tenir pour délivrer une malade d'une fistule uretérale que rien n'a pu guérir, est-elle la néphrectomie, qui est relativement bénigne et a l'avantage de guérir la malade d'une façon radicale et définitive. ”

“ Nous n'en voulons comme preuve que le cas de Potherat dont le malade succomba au sixième jour avec des symptômes d'urémie, celui de Poirier également dont le malade mourut deux mois après la néphrectomie droite par suite des lésions avancées de l'autre rein. La néphrectomie n'est pas seulement dangereuse : elle
- 54 — est inutile. L'intervention chirurgicale a en effet un double objet dans la néphrite chronique hémorragique : supprimer l'hémorragie, faire cesser les douleurs. Or, ce double résultat est obtenu avec la néphrotomie. ”

“ De même qu’un utérus pourra être extirpé par l’abdomen ou par le vagin, de même un rein ectopié chez la femme sera susceptible, d’être enlevé par une néphrectomie abdominale ou par une néphrectomie vaginale. ”

“ L'hypothèse d'une toxémie consécutive au développement du néoplasme rend bien compte des différents degrés des lésions de néphrite consécutive et même de leur absence ou de leur amélioration après la néphrectomie ; il suffit, pour le comprendre, de considérer que pendant un temps la néoplasie n'est qu'une lésion localisée et que, plus tardivement, elle fera sentir son influence sur tout l'organisme. L'élimination par les reins de produits toxiques variables dans leur quantité et dans leur qualité, aboutira à des lésions variables elles aussi. ”

“ Notre statistique personnelle nous donne les résultats suivants : 45 opérations. 27 guérisons, 12 morts, 5 résultats inconnus, non compris les kystes.
De toutes les interventions, les extirpations incomplètes paraissent comme toujours être les plus meurtrières : 2 opérés avec néphrectomie, 2 morts; sur 4 extirpations incomplètes sans néphrectomie, 5 morts. Pour les extirpations complètes, les résultats sont bien meilleurs : sur 9 malades opérés sans néphrectomie, 8 guérisons et 1 mort; sur 50 opérés avec néphrectomie, 20 guérisons, 6 morts et 4 résultats inconnus ”

“ Si ce rein est lui-même malade, il fonctionnera encore plus mal, son rôle d'élimination se trouvera supprimé, ou diminué, et la résistance du malade se trouvera amoindrie. L'absence de phénomènes urémiques consécutifs à la diminution ou à la suppression de la fonction rénale après la néphrectomie lorsque le rein qui reste en place est atteint de néphrite, ne doit pas plus nous surprendre que l'absence de ces phénomènes après l'extirpation expérimentale des deux reins. ”

“ Dans le traitement des fistules uretéro-vaginales, les méthodes palliatives doivent être laissées au second plan. La néphrectomie elle-même, malgré les succès qu'elle a donnés, n'est pas sans danger : on ne sait pas assez l'état de l'autre rein, elle supprime un organe sain ou peu alléré. C'est un moyen extrême, une ressource ultime à réserver pour les cas exceptionnels, où le rein très altéré, infecté et distendu, serait à la fois inutile ou dangereux. ”

“ CHOIX DU PROCÉDÉ
La néphrectomie peut être transa'bdominale ou lombaire, intra- ou extra-capsulaire.
La voie transpéritonéale est plus dangereuse ; elle expose le malade à la péritonite et s’accompagne d’un choc plus intense que l’opération par voie lombaire. Elle est inutile, car l’incision de la région rénale est suffisante dans toutes les éventualités.
Dans les cas fréquents, où il y a de la suppuration à cause de l’uretérite concomitante, le pus ne peut se faire jour au dehors à moins d’avoir fait une contre-ouverture lombaire. ”

“ Sans rappeler tous ces cas de simple bacillurie tuberculeuse (simple filtration de bacilles de Koch au niveau du rein) , qui ne s'accompagnent pas de suppuration et par conséquent pas de lésions rénales appréciables, et pour lesquels personne n'oserait soutenir la nécessité de la néphrectomie, nous croyons que de petites lésions au début (petits tubercules et petites cavernes) peuvent très bien guérir sous l'influence d'un traitement général approprié, et il nous paraît au moins osé de proposer une opération aussi mutilante que la néphrectomie pour des lésions aussi minimes. ”

“ WÊKKÊÊÊË
pratiquer la néphrectomie en sachant parfaitement que l’autre rein suffira à la dépuration de l’organisme. Mais cet abouchement à la peau ne doit être considéré que comme quelque chose de provisoire : c’est une véritable infirmité pour le malade,qui demandera bien vite à en être débarrassé. ”

“ Dans la néphrectomie para-péritonéale, l'incision est faite un peu en dehors du muscle droit, le décollement du péritoine ne pouvant être opéré au niveau de la partie externe de la gaîne de ce muscle, point où il adhère intimement. Marchant constamment sous et contre la face externe du péritoine, on arrive ainsi au rein. Cette méthode a l'avantage de permettre une exploration complète de l'uretère. ”

“ Elle a le désavantage de donner lieu, à des fistules horriblement persistantes. La néphrectomie supprime un organe qui peut être très utile et indispensable si le rein opposé n'est pas en très bon état. Entre les deux, dans presque tous les cas, pratiquez une néphrostomie en ayant la précaution, afin d'éviter les fistules consécutives, de ne drainer seulement que par la plaie, mais encore et surtout par une sonde à demeure mise dans l'uretère au moment de l'intervention (Albarran) , qui aura été aussi exploratrice et évacuatrice que possible. ”

“ Le 23 février 1898, conformément à l'avis de mon ami M. Tuffier, qui voulut bien venir m'éclairer de ses conseils, je mis à nu le rein gauche par une incision lombaire. La palpation de l'organe décèle une induration de son pôle supérieur et, après l'incision classique, le tissu rénal d'un gris jaunâtre saigne peu ; l'induration semble bien nette au niveau d'une papille et en plusieurs points de la coupe qui, au doigt, donnent la sensation de noyaux indurés. Admettant qu'il s'agit d'une dégénérescence néoplasique, je pratique la néphrectomie. ”

“ Chirurgicales, les fistules suivent la néphrotomie ou la néphrostomie, la pyélotomie, quelquefois la néphrorraphie quand les sutures intéressent les calices ou s'infectent, la néphrectomie partielle, ou la néphrectomie totale quand il se produit un reflux d'urine de la vessie vers la plaie. ”

“ C. L'intervention chirurgicale est indiquée quand il y a abcès périnéphrétique, qu'on incise et que l'on draine; quand il y a pyonéphrose unilatérale avec intégrité de l'autre rein. Dans ce cas, l'opération de choix est la néphrectomie, car nous avons montré, avec Rathery, par toute une série de preuves basées sur la clinique et l'expérimentation, que le moignon de rein qu'on laisse après la néphrotomie. constitue un danger permanent pour l'autre rein. ”

“ Elle permet de voir, dès l’incision de l’enveloppe propre du rein, les granulations et les abcès, ce qui confirme le diagnostic. Notre maître, M. Rafîn, n’a jamais vu, dans le cours de ses néphrectomies sous-capsulaires, manquer le signe des granulations tuberculeuses chez les malades ayant des lésions bacillaires dans d’autres parties de l’organe. Il en était notamment ainsi dans l’observation XXXVIII où les lésions étaient des plus minimes. Si cette opinion se confirmait, il semble que la néphrectomie exploratrice n’aurait plus aucune utilité dans la tuberculose rénale. ”