Fistule urinaire

“ On comprend combien il est utile pour le malade de faire constater avant d'accepter une opération, si le rétrécissement dont il est affecté est dù seulement à des spasmes, que l'on combat par des moyens simplement médicaux, ou s'il y a bien réellement une coarctation du canal uréthral avec lésion de la muqueuse.
FISTULES URINAIRES
Une fistule urinaire est une voie anormale livrant passage à l'urine qui s'écoule plus ou moins rapidement selon les dimensions et le siége de la fistule. ”

“ Les abcès urineux ne tendent pas à s'accroître indéfiniment comme les suppurations vastes qui sont le résultat d'une infiltration d'urine. Ils sont assez nettement circonscrits, fluctuants, peu douloureux au toucher ; abandonnés à eux-mêmes, ils s'ouvrent seuls et donnent naissance à une fistule urinaire ou guérissent seuls. ”

“ Le cas est bien plus grave encore quand l'urèthre aussi se trouve compris dans la même lésion que le corps caverneux. Indépendamment, en effet, de la cruelle conséquence dont je viens de parler, le malade a encore a supporter les inconvéniens d'une fistule urinaire incurable. Il n'est cependant pas absolument impossible de le débarrasser de cette dernière ; c'est ce que nous a prouvé M. Earle en empruntant a la peau voisine un lambeau propre a recouvrir la surface fistuleuse. ”

“ Une fistule ne saurait être considérée comme urinaire par le seul fait qu'elle siége sur la verge, si elle ne communique pas avec l'urèthre et si elle n'est pas entretenue par le passage de l'urine. Cette remarque a été faite, il y a longtemps, par le célèbre Louis. — Il en est de même pour les fistules borgnes internes, qui ne sont autre chose que des foyers purulents communiquant avec le canal par une ouverture plus ou moins large, et quand il existe un véritable trajet fistuleux, on a presque toujours affaire à une fausse route. ”

“ Les symptômes sont simples ; ils consistent dans la présence d'un ou de plusieurs orifices anormaux par lesquels s'écoule l'urine. La fistule urinaire ne guérit pas spontanément, et elle constitue un inconvénient sérieux qui peut occasionner des accidents plus ou moins graves.
Le diagnostic est généralement facile. Il faut cependant y regarder de près pour les fistules vésico-rectales et uréthro-rectales. ”

“ Ils sont de forme et de volume variables et, si dans certains cas ils ne causent aucune gêne, dans d'autres ils constituent un véritable obstacle à l'écoulement de l'urine et peuvent déterminer une infiltration urineuse ou une fistule urinaire. On constate aisément leur présence au moyen d'une sonde métallique ou en explorant le canal par le toucher externe. Le seul traitement des calculs de l'urèthre est l'extraction ”

“ Parfois le pus se fait jour dans la cavité uréthrale ; dans les cas les plus favorables où le foyer est peu étendu et se vide facilement, la cicatrisation survient sans accident. Mais souvent le pus n'ayant pas une libre issue par l'urèthre , ulcère les tissus du côté de la peau et il se produit une fistule urinaire complète, accompagnée parfois d'infiltration urinaire du périnée.
La suppuration peut être quelquefois prévenue par un emploi énergique des moyens antiphlogistiques. Mais la résolution est rare et le plus souvent la phlegmasie se termine par la formation d'un abcès. ”

“ De temps à autre seulement un peu de sang apparaissait dans des urines d'ailleurs pâles et abondantes. A partir du mois de février 1871, les altérations tuberculeuses de la prostate d'abord, puis des épididymes, se dessinèrent nettement, et une série d'abcès, tant au périnée qu'au scrotum, ne cessèrent de se succéder. Une fistule urinaire périnéale s'établit ; les urines devinrent purulentes, mais ne furent plus que rarement sanguinolentes. Le malade maigrit et perdit ses forces. ”

“ La cause déterminante étant latente, nous voyons toujours la fistule devenir apparente, grâce à une cause occasionnelle.
Une constatation domine, en effet, l’étiologie des fistules vésico-ombilicales tardives, c’est l’influence des obstacles au cours de l’urine. Il faut une élévation de la pression du liquide contenu dans le réservoir vésical. La rétention urinaire, provoquée par un obstacle anatomique ou physiologique siégeant sur le canal de l’urètre, est donc la véritable cause, dans l’apparition de la voie urinaire anormale. ”

“ Une fistule urinaire peut succédera la perforation de l'urèthre par un abcès d'une glande bulbo-uréthrale; néanmoins, il faut convenir que ces sortes de fistules paraissent moins rebelles que les autres, en raison sans doute de l'obliquité de leur trajet.
Traitement. —Le traitement de cette inflammation doit être essentiellement antiphlogistique. Si la suppuration est seulement imminente, on s'efforcera de la conjurer par une médication énergique. Dans ce but, douze à vingt sangsues seront immédiatement appliquées autour de la tumeur ”

“ Quelquefois les dégâts ne se bornent pas là et l'urine s'infiltre dans le tissu cellulaire de la verge, du scrotum et de l'abdomen, quand la déchirure correspond à la portion spongieuse, ou bien s'épanche dans le bassin lorsque la solution de continuité est située plus haut.
L'infiltration d'urine s'accompagne d'ordinaire de la ifèvre urineuse.
Il persiste quelquefois au périnée une fistule urinaire, après l'ouverture d'un abcès urineux.
Les ruptures de l'urèthre dues à des lésions accidentelles entrainent les mêmes accidents que les lésions inflammatoires. ”

“ La ponction par le rectum a de graves inconvénients : le séjour de la sonde est très incommode et gêne la sortie des matières fécales ; elle provoque de faux besoins d'uriner et d'aller à la selle; le malade ne peut ni marcher ni s'asseoir, il doit rester couché ; et enfin, la cicatrisation de la plaie, souvent incomplète, laisse une fistule urinaire. ”

“ Alors il faut se hâter de donner issue au pus, en pratiquant de larges incisions sur les tissus infiltrés. Le danger est conjuré pour le moment; mais les plaies extérieures communiquant avec celle de l'urèthre,il est à craindre qu'il ne s'établisse une fistule urinaire.
Les hémorrhagies passives ont toujours une certaine gravité. Elles exigent un traitement sévère et souvent long. Le malade doit garder un repos absolu. Il restera couché sur le dos, ayant le bassin légèrement élevé. On tiendra le ventre libre, afin d'éviter des efforts de défécation. ”

“ Les urines peuvent sortir en totalité par le périnée. Cette circonstance indique que l'orifice interne de la fistule est large et qu'il existe au devant d'elle un rétrécissement très-prononcé, peut-être même une oblitération complète du canal. Ordinairement la plus grande partie des urines s'écoule par le méat urinaire, et une quantité moindre passe par l'a fistule sous la forme d'un jet très-fin, goutte à goutte, ou en bavant. Quand le liquide s'échappe par plusieurs trous en même temps, on dit que le malade pisse en arrosoir. ”

“ L’évolution est variable et marche le plus vraisemblablement vers la constitution d’une fistule, autant sous l’action de la poussée urinaire que sous l’action de l’infection concomitante par suite de cystite. ”

“ Il ne faut pas craindre de pratiquer de farges incisions pour laisser un libre passage aux urines ; heureux si l'on parvient à calmer la fièvre, à déterger l'ulcère et à donner formation à une fistule urinaire dont on peut espérer la parfaite cicatrisation. ”

“ Un jeune homme jouissant d'une assez bonne santé, entre à I'HôtelDieu pour se faire traiter d'une fistule au périnée, qui parut être urinaire. Une sonde est introduite dans la vessie et y reste pendant trois jours; alors des douleurs se développent dans diverses articulations. On relire la sonde. La fièvre se manifeste, les premières douleurs persistent, et d'autres se font sentir dans la poitrine et l'abdomen. Ces accidents sont suivis de dévoiement, d'amaigrissement prompt et d'infiltration des membres ”

“ Aussi rares au moins sont les inconvénients ; nous n entrevoyons guère que la possibilité de la persistance d une fistule urinaire et la présence de cette cicatrice si disgracieuse a 1 oeil de MM. Legendre et Broca, sur 1 abdomen d une jeune fille.
La persistance d une fistule est peu à redouter , les plaies de la vessie ont une tendance remarquable à la cicatrisation. ”

“ En résumé, si, chez les prostatiques dont les phénomènes d’obstruction urétrale sont simplement passagers, on a le droit de tenter parfois la fermeture de l’ombilic, il serait dangereux de suivre une conduite analogue lorsque l’obstruction est définitive.
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2* Il y a de l’infection urinaire. — En dehors des difficultés que nous avons signalées, il existe une complication qui compromet la vie de l’individu. On doit parer au danger le plus grave, avant de penser à Vamélioration de la fonction. La fistule, avec ses inconvénients, passe au second plan. ”

“ Ges complications, qui peuvent relever parfois, de la présence même c^e la fistule, doivent ordinairement être attribuées aux troubles fonctionnels d’origine prostatique. Elles ne sont pas fatales. Des malades ont pu vivre longtemps, sans infection, grâce à la voie de dérivation urinaire ombilicale qui jouait le rôle de soupape de sûreté, comme l’urètre hypogastrique créé par la cystostomie sus-pubienne. ”

“ Si l'écoulement de l'urine par l'ouverture extérieure est une preuve certaine de l'existence d'une fistule, on ne doit pas conclure qu'il n'y en a pas, si ce liquide passe entièrement par l'urèthre, et s'il n'apparaît pas au dehors par une autre ouverture. En effet, il s'engage plus facilement dans son canal excréteur libre de tout obstacle, que dans un trajet fistuleux très étroit et très tortueux, Dans ces cas le diagnostic est difficile. L'ouverture extérieure laisse, échapper de temps en temps une petite quantité de pus ”

“ Les causes des fistules urinaires sont nombreuses. Cette affection survient le plus souvent à la suite d'une rétention d'urine (voir cet article) , produite elle-même soit par un rétrécissement de l'urètre, par un calcul arrêté au col de la vessie, ou par un engorgement de la glande prostate (voir Maladies de la glande prostate) . Un abcès développé dans le voisinage des voies urinaires peut s'ouvrir à la fois dans la cavité des voies urinaires et au dehors, et déterminer ainsi une fistule complète. ”

“ La direction oblique du trajet fistuleux, son étroitesse, sont des conditions très-favorables, tandis qu'un trajet direct et une perte de substance un peu étendue sont des obstacles sérieux à la guérison. La présence d'un rétrécissement est une des complications les plus fréquentes et les plus dangereuses. Très-souvent il a été la cause première de la fistule, et par les obstacles qu'il apporte à la sortie des urines, il l'entretient lorsqu'elle est établie, et fait échouer les moyens de traitement les mieux combinés. ”

“ Heureux encore quand le passade de l'urine n'est point incessant, comme lorsque la vessie elle-même est atteinte par le trajet fistuleux; car, dans ce cas, le malade toujours baigné de son urine, à charge à lui-même et à tout son entourage, arrive bientôt à un véritable marasme, surtout quand une affection générale telle que l'albuminurie, ce qui est fréquent, a été l'origine de la fistule et en aggrave les conséquences. ”

“ De toutes les causes, la plus fréquente est l'infiltration d'urine. Dans ces cas, tout concourt à la formation d'une fistule : non-seulement les parois de l'urèthre et les téguments sont frappés de gangrène et détruits dans une étendue plus ou moins grande, mais encore le rétrécissement, cause première de tous les accidents, s'oppose au passage de l'urine qui s'écoule par la plaie et en empêche la cicatrisation. ”

“ On doit abandonner à la nature le traitement des fistules et des cavernes de la prostate. Il faut seulement combattre la stagnation du pus et de l'urine dans les cavernes par des injections fréquentes d'eau pure dans la vessie ou le rectum, suivant que la fistule s'ouvre dans l'une ou l'autre de ces cavités. ”

“ Les malades racontent que depuis un accouchement très long, ayant nécessité le plus souvent l’emploi du forceps, elles perdent constamment leurs urines. La première idée qui vient à l’esprit est l’existence d’une fistule ; on examine-la vessie, le vagin ; on fait des injections de lait ; mais on n’arrive pas à découvrir un orifice fistuleux. ”

“ Votre devoir est de les rassurer en leur affirmant que si leur stricture uréthrale était complètement dilatée, le trajet contre nature se cicatriserait de lui-même. Il y a cependant un autre élément d'appréciation qu'il ne faut pas perdre de vue, à savoir : la quantité proportionnelle d'urine qui passe par la fistule et par l'urethre. Vous comprenez, en effet, combien la gravité d'un cas dépend étroitement de cette proportion. Habituellement les trois quarts de la miction passent par le bon chemin, un quart ou un cinquième seulement s'échappe par l'ouverture fistuleuse ”

“ Dans les uns, la cavité du foyer et celle de la vessie sont distinctes : il ne sort pas d'urine par l'ouverture du premier, lors même que la seconde est distendue. Dans les autres, il y a réellement communication. Celle-ci peut être primitive ou secondaire, c'est-à-dire que l'abcès peut succéder à une infiltration lente d'urine, ou la fistule dépendre de ce que le pus a fusé vers l'intérieur, au lieu de se diriger au dehors. ”

“ Si l'ouverture se trouve dans l'urèthre, on a encore bien moins de ressources. La seule chose à tenter, et encore! c'est de transformer cette fistule borgne interne de l'urèthre en une fistule complète, en pratiquant au périnée une contre ouverture. Mince avantage pour le malade, car, comme on ne le sait que trop, les fistules urineuses sont extrêmement difficiles à guérir; celle-ci, en particulier , pourrait devenir incurable. En somme, l'art ne peut que bien faiblement intervenir dans le traitement des cavernes urineuses de la prostate. ”

“ FISTULES VÉSICALES 735
étroite, il ne s'échappe que très peu d'urine dans l'intervalle des mictions, pourvu que l'urètre soit libre et qu'on, n'en laisse pas s'accumuler une grande quantité; mais sous l'influence d'un effort l'urine sort à la fois par le méat et par la fistule. ”