Frédéric Labadie-Lagrave

“ Pendant la menstruation, l'utérus, tout l'appareil génital de la femme, se congestionne; l'augmentation du volume de l'utérus est tellement accentuée que l'organe acquiert jusqu'à deux fois les dimensions normales. Cette congestion de l'appareil génital, congestion d'ordre réflexe, ne peut s'effectuer sans que tout le système circulatoire du petit bassin y prenne une part active. Les artères de la vessie viennent, comme l'utérine, de l'hypogastrique : ses veines s'anastomosent au niveau de sa face postérieure, surtout avec celles de la face antérieure à l'utérus. ”

“ Existe-t-il une tumeur ? Voilà tout d'abord ce qu'il convient de se demander. Il est en effet des états particuliers de l'abdomen qui donnent à l'exploration la sensation d'une tumeur; on croit à un kyste, on ouvre le ventre, on ne trouve rien. C'est à ces apparences de tumeurs que Lawson-Tait a donné le nom de tumeurs fantômes. Spencer, Wells 1, Krükenberg 2, Reves Jackson 3, Terrillon4, Nélaton 5 ont observé des faits de ce genre, dans lesquels on crut formellement à l'existence d'une tumeur alors qu'il n'y en avait pas. ”

“ La fièvre puerpérale ne comprend pas seulement l'infection de la plaie génitale succédant à l'accouchement à terme ou avant terme : son domaine s'étend encore à l'infection de la plaie qui résulte de l'avorlement. Cependant, ici, les conditions de réceptivité sont un peu différentes. Le système vasculaire de l'utérus est moins développé qu'au moment de l'accouchement, mais, en revanche, par suite de l'adhérence plus grande de la caduque, la rétention de fragments du délivre est beaucoup plus fréquente. Les chances d'infection sont donc plus grandes, mais la diffusion est moins à craindre. ”

“ Il est généralement facile, avec un peu d'attention, de distinguer la métrorrhagie des hémorrhagies dû vagin ou de la vulve, dues, par exemple, à la rupture des varices ou encore des écoulements sanguins auxquels donnent lieu les polypes de l'urètre.
Certaines femmes atteintes de métrorrhagies croient quelquefois qu'elles urinent du sang parce que l'hémorrhagie augmente pendant la miction par suite de l'écartement des cuisses : mais l'erreur ne saurait être de longue durée, et en tout cas, l'examen local aidé au besoin du cathétérisme de la vessie lèverait bientôt les doutes. ”

“ A l'examen, la tumeur se présente à première vue comme une cystocèle : c'est la même saillie comblant la partie antérieure de la vulve, ce sont les mêmes plis transversaux qui recouvrent la surface de la tumeur. Cependant l'urétrocèle est plus antérieure que la cystocèle : elle confine presque au méat, le doigt la contourne en arrière où elle ne s'étend pas au delà de quelques centimètres, et au-dessus la paroi vésico-vaginale est intacte. Sous l'influence de l'effort, la vessie ne se déplace pas : la tumeur subit tout au plus une légère propulsion en avant. ”

“ Entre la rétroversion et la rétroflexion, le diagnostic est facile. La tumeur est plane ou convexe s'il y a rétroversion : le col regarde en avant et en haut, sa face postérieure se continue régulièrement avec le plan postérieur du corps. Dans la rétroflexion, il y a un sillon entre les deux, un angle ouvert en bas et très appréciable : le col lui-même regarde en avant ou en bas, la distinction est aisée.
L'étal de l'utérus se définit d'après le volume de l'organe, d'après la leucorrhée, les hémorrhagies qui indiquent la métrite. L'exploration des annexes ne doit jamais être négligée. ”

“ L'endométrite avec ou sans érosion du col est une cause commune de métrorrhagie surtout à l'état aigu ou subaigu. Une variété d'endométrite fréquente à la suite de l'avortement, l'endométrite fongueuse, se distingue par l'existence des métrorrhagies, on lui a donné aussi le nom d'endométrite hémorrhagique. Le prolapsus, les déviations de l'utérus, surtout la rétroversion s'accompagnent assez souvent de métrorrhagies dues surtout à l'endométrite concomitante. L'inversion utérine détermine aussi des hémorrhagies profuses. ”

“ Avant tout, il convient de peser exactement, d'après les dimensions et la situation de la tumeur, les difficultés auxquelles elle doit exposer la malade; s'il est vrai que parfois la tumeur se ramollit au moment de l'accouchement, d'autres fois aussi, l'involution utérine est troublée, l'utérus gêné par la tumeur ne revient pas ou revient mal sur lui-même, et une hémorrhagie mortelle peut être la conséquence d'une expectation dangereuse. Les statistiques de Lefour 5, de Tarnier, de Süsserott montrent la gravité de l'accouchement même lorsqu'il a été facilité par le forceps ou la version. ”

“ Si, à ce moment, on introduit un doigt dans le vagin on sent la vessie bomber d'abord, puis l'utérus s'abaisser légèrement et ensuite la paroi postérieure du vagin. C'est donc le plancher pelvien à la fois musculaire et aponévrotique, qui supporte en fin de compte le poids de la pression et constitue le principal élément de résistance. Le releveur de l'anus supporte le premier choc, et au-dessous de lui le corps périnéal est « un plancher de résistance naturelle », dont l'action est facilitée par sa situation sur un plan plus antérieur que la paroi postérieure du vagin. ”

“ Les tumeurs sous-péritonéales, pédiculées ou sessiles, gênent plus le cours de la grossesse que les manoeuvres de l'accouchement : aussi a-t-on rarement l'occasion de s'en préoccuper au cours de la grossesse, elles déterminent l'avortement et ne sont reconnues qu'après. Elles empêchent quelquefois cependant l'utérus de revenir sur lui-même, et sont la cause de graves hémorrhagies.
Si la tumeur est douloureuse, si elle détermine des accidents de compression, il faut l'enlever. Pédiculée, l'opération est simple : sessile, on ouvre la loge du fibrome, on énuclée la tumeur sans ouvrir l'utérus. ”

“ Les rapports anatomiques qui existent entre l'appareil urinaire et l'appareil génital chez la femme, les anastomoses vasculaires qui relient la circulation de l'utérus et celles de la vessie expliquent comment les affections uro-génitales sont souvent solidaires et connexes. Un contact anatomique intime permet à l'utérus malade ou devenu le siège d'une tumeur de comprimer l'urètre et la vessie ; des connexions vasculaires étroites, à la fois veineuses et artérielles, permettent encore aux inflammations de l'utérus et de ses annexes de retentir sur la vessie. ”

“ Enfin si la tête n'a pas encore quitté la cavité cervicale de l'utérus, la pression portera à la fois sur le segment antérieur du col utérin et sur la vessie, il en résultera une fistule mettant en communication la cavité cervicale avec la vessie : ce sera une fistule vésico-utérine. Ces fistules ne portent jamais sur le corps même de l'utérus, l'orifice supérieur du col est toujours au-dessus de la symphyse : la pression porte donc sur la partie de l'utérus qui est inférieure à l'orifice supérieur du col; la fistule utérine est toujours une fistule cervico-vésicale (Pozzi) . ”

“ Tout ce qui peut affaiblir l'organisme et atténuer la résistance des organes, devient indirectement une cause de prolapsus. Ainsi agissent les maladies consomptives, la chlorose, l'anémie ; les professions pénibles, la constipation habituelle agissent de même par les efforts auxquels elles exposent. Cependant certaines causes ont une influence plus directe pour affaiblir la résistance du périnée ou la tonicité des éléments suspenseurs.
Ce sont les malformations congénitales, la grossesse, l'accouchement, l'involution utérine et la ménopause. ”

“ A lui seul, le toucher vaginal ne peut souvent lever les doutes; mais, par le rectum, on peut circonscrire le fibrome, en saisir le point d'implantation, et constater ainsi qu'il est indépendant des cornes utérines, et, en revanche, adhèrent à l'utérus, dont ne le sépare aucun sillon.
Du reste la sensibilité est toute différente. Certains fibromes sont douloureux à la pression; mais le toucher ne réveille pas, dans ce cas, la douleur aiguë si caractérisque de la salpingite; la malade n'a jamais accusé antérieurement de vives souffrances et l'évolution de la maladie est toute différente. ”

“ C'est dans le cours d'une blennorrhagie, d'une métrite, à la suite d'un accouchement, d'une opération ou d'une manoeuvre sur l'utérus, que les malades sont prises de malaises, de frissons, puis de nausées, de vomissements, enfin d'une douleur brusque, soudaine, atroce dans le bas-ventre. C'est à peu près le début de la péri tonite aiguë généralisée. Seulement ici la douleur siège dans le petit bassin et sa violence oblige la malade à un repos absolu ; le moindre mouvement, la moindre pression sur l'abdomen deviennent intolérables. ”

“ Le fibrome se reconnaît à la lenteur de son évolution, au peu de réaction qu'il détermine : il n'y a pas d'ascite (Olshausen) , l'état général est indemne, la tumeur est très mobile, quelquefois douloureuse, élastique, et grossièrement lobulée.
Tout autrement se comportent le sarcome et le cancer : tumeur à marche rapide, consistance dure ou inégale, précocité de l'ascite et des adhérences, troubles de compression manifestes et accentués, altération de l'état général, tels sont les caractères auxquels se reconnaît la tumeur maligne. Est-ce un sarcome, est-ce un cancer? ”

“ La guérison spontanée, si elle a été observée, ou si on a cru l'observer dans quelques cas, n'est qu'une très rare exception, sur laquelle on ne doit pas compter ; la torsion lente du pédicule, la rupture du kyste dans l'abdomen a parfois amené de ces atrophies avec calcification des parois.
Quelle est la durée de la maladie? Il n'est pas possible de la compter par chiffre ; c'est dans l'ordre de la fatalité des choses qu'un kyste de l'ovaire de la variété la plus simple et la plus bénigne vienne en quelques années compromettre la vie. ”

“ Ce n'est pas non plus un fibrome, développé par exemple sur la paroi postérieure : car le fibrome est plus dur, il se meut nettement avec l'utérus, et il s'accompagne d'hémorrhagies, comme il ne s'en produit pas avec le kyste de l'ovaire.
Si la tumeur est indépendante de l'utérus, c'est qu'elle dépend des annexes. Est-ce une inflammation de la trompe ou de l'ovaire ? Mais ici la douleur est plus vive; au toucher, les limites sont moins nettes, la zone d'empâtement plus accentuée, la mobilité moins nette. ”

“ La compression de l'uretère passe donc presque toujours inaperçue, jusqu'au jour où l'infection se développant dans ce rein dilaté appellera par des phénomènes plus bruyants l'attention de ce côté.
Cette insidiosité dans l'évolution clinique se retrouve encore lorsque au lieu d'être unilatérale, la compression porte sur les deux uretères. Les lésions restent souvent latentes jusqu'au jour où l'urémie paraît subitement chez une malade atteinte depuis longtemps, par exemple, d'un cancer de l'utérus. L'anurie qui précède de quelques jours l'urémie n'est elle-même qu'un phénomène tardif et ultime ”

“ En dehors de la puerpéralité, le traumatisme a été quelquefois la cause d'une inflammation du tissu conjonctif du petit bassin. En fait, des manoeuvres en apparence inoffensives ont eu ainsi de graves conséquences ; il suffit de citer la dilatation de l'utérus avec des éponges non aseptiques, les injections intra-utérines, le cathétérisme intra-utérin justement redouté avant l'avènement de l'antisepsie, l'introduction de pessaires dans l'utérus. Ces causes sont devenues très rares, et le phlegmon devient ainsi de plus en plus exceptionnel en dehors de la puerpéralité. ”

“ Pour nous, nous préférons la laparotomie ; ce qu'il faut traiter en effet, c'est plus la péritonite que la suppuration pelvienne qui en est le point de départ. La laparotomie est l'opération de choix parce qu'elle permet de se rendre un compte exact des lésions, elle permet de laver, de drainer la séreuse, ce qui ne se ferait pas aussi facilement avec l'hystérectomie. ”

“ La cystite est une inflammation microbienne et septique de la vessie ; sans parler des cystites toxiques ou chimiques, comme celles par exemple produites par la cantharide, on peut dire que toutes les cystites sont produites par des microbes.
A l'état normal, le milieu vésical est aseptique; l'introduction dans la vessie saine de microbes ne suffit pas à y développer une infection durable. L'infection vésicale suppose l'intervention de deux facteurs habituels, le microbe et le terrain. ”

“ L'allongement hypertrophique du col de l'utérus n'a ni le rôle, ni l'importance que lui prêtait Huguier : ce n'est pas une lésion primitive qui, en augmentant les dimensions verticales de l'utérus dont le fond reste en place, force avec son col le vagin à descendre. S'il en était ainsi, on devrait toujours constater cet allongement du col. Or il est loin d'être constant et d'ailleurs l'utérus peut être hypertrophié sans qu'il y ait prolapsus. ”

“ La rétention est la règle : l'incontinence est l'exception. Nous n'avons vu qu'une fois une incontinence vraie, sans rétention, succéder à une hystérectomie vaginale; c'était pour une inversion utérine, l'opération avait été simple; par exception on ne mit pas de sonde à demeure. Pendant plusieurs jours la malade perdit toutes ses urines par l'urètre.
Ces troubles fonctionnels ne durent pas ; ils s'atténuent au bout de quelques jours comme la rétention d'urine, que l'on observe quelquefois à la suite de l'accouchement. ”

“ La propagation des végétations se fait au-dessous de la séreuse et à sa surface : au-dessous, les végétations filent le long des traînées celluleuses ou vasculaires, vers le rectum et la vessie, qu'elles perforent, vers les vaisseaux, vers la paroi abdominale, déterminant la compression des organes pelviens.
Elles se propagent aussi et surtout à la surface de la séreuse : dépourvues de tout revêtement périlonéal, elles sont libres de toutes entraves et envahissent l'intestin, l'épiploon et le mésentère ”

“ On les voit rarement ; mais de temps en temps cette complication, échappant à toute prévision, vient frapper au hasard une malade à laquelle la simplicité de l'opération semblait devoir assurer une guérison facile. Elle s'installe sournoisement ; ses premières manifestations sont masquées sous des apparences d'autant plus trompeuses, que l'opération ne remonte qu'à quelques heures; on hésite, on n'y veut pas croire; et la marche des accidents est quelquefois si rapide, que c'est tout au plus si on a le temps d'en arrêter l'évolution par une intervention souvent insuffisante et trop tardive. ”

“ L'inversion utérine, c'est le renversement de l'utérus sur lui-même. Comme un doigt de gant qui se retourne, le fond de la matrice se déprime vers la cavité utérine, descend jusqu'au col, s'engage dans sa cavité et paraît dans le vagin, ou même à l'extérieur. ”

“ Nélaton, Billroth, Langenbeck, il est vrai, ont eu, avant l'antisepsie, à déplorer des accidents funestes. La vessie, le rectum sont au contact; ces organes confinent de près à la région limitée sur laquelle on intervient, et la blessure de l'un ou l'autre de ces réservoirs, sans être mortelle, n'est pas sans inconvénient. Quant au péritoine, sa blessure ne saurait avoir de graves conséquences : d'ailleurs dans tous les cas, où il s'agit seulement d'imperforation et non d'absence, le péritoine a conservé sa disposition normale autour d'un utérus plus ou moins atrophié. ”

“ L'infection de la poche était autrefois rare ; elle est aujourd'hui encore la conséquence de l'intervention chirurgicale. Les accidents infectieux se développent avec la rapidité, les allures de la septicémie puerpérale ; ils portent à la fois sur l'utérus et les annexes, et tuent souvent en quelques heures ou quelques jours. Ces accidents doivent être présents à l'esprit du chirurgien, qui a à traiter une rétention par gynatrésie ; il ne suffit pas, en effet, de faire une opération aseptique, il faut assurer le maintien de l'asepsie pendant toute la durée de l'évacuation de la poche. ”

“ La division de l'utérus en deux valves, antérieure et postérieure, que l'on résèque isolément, a pour effet de faciliter l'abaissement de l'organe et de permettre le plus souvent la mobilisation des parties qui paraissaient inabordables. C'est à cette manoeuvre que l'on doit la possibilité d'extirper l'utérus en totalité, quelles que soient son élévation ou sa fixation dans le petit bassin; ce n'est qu'exceptionnellement qu'on est parfois conduit à laisser au fond de la plaie les parties les plus élevées de l'organe. ”