Plancher pelvien

“ Si le bassin est largement ouvert du côté de l'abdomen, il est au contraire en partie fermé du côté de son orifice inférieur par un certain nombre de muscles et d'aponévroses, qui constituent le plancher pelvien ou plancher périnéal. Celui-ci est percé de trois orifices, qui sont en allant d'avant en arrière l'orifice de l'urètre, puis l'orifice du vagin, enfin l'orifice anal. Au moment de l'accouchement les tissus entrant dans la constitution du plancher pelvien forment un canal musculo-aponévrotique que traverse le fœtus, aussi en obstétrique leur a-t-on donné le nom de bassin mou. ”

“ Il est non moins indiscutable et non moins évident que, en dehors des adhérences pathologiques qui peuvent fixer l'utérus et les annexes aux parties voisines, le principal moyen d'union de l'utérus, le seul même pourrait-on dire, est l'insertion vaginale du col qui fixe celui-ci d'une manière invincible aux parties molles, mais inébranlables, du plancher pelvien. ”

“ Les accidents sont généralement en rapport avec l'étendue de la solution de continuité du plancher pelvien. C'est lorsque celui-ci ne peut plus, par suite de l'atteinte portée à son intégrité, soutenir l'utérus, la vessie et les intestins, et lorsque les parois vaginales elles-mêmes se sont invaginées, que se développe cette sensation de béance et cette peur continuelle du prolapsus du vagin, si pénibles pour la femme. C'est surtout chez les femmes qui présentent des déchirures incomplètes qu'on observe les phénomènes de descente et de procidence vagino-utérines. ”

“ Ce n'est que rarement qu'il se produit une inflammation idiopathique et primitive du tissu lâche qui constitue le plancher pelvien, et s'insinue également dans la duplicature péritonéale que nous désignons du nom de ligaments larges. ”

“ En excisant la masse cicatricielle du col de l'utérus, et en mettant ainsi un terme à l'irritation incessante de la matrice et de sa muqueuse, ou bien en excisant, dans d'autres cas, le tissu modulaire du plancher pelvien et en réunissant la voûte vaginale et la matrice d'une façon convenable, non seulement la paramétrite guérira en même temps que la lésion utérine, mais on verra les femmes redevenir promptement florissantes de santé. ”

“ Quand les pessaires ne sont pas tolérés, ou ne réussissent pas, un grand nombre de malades se trouvent bien de l'application d'un bandage périnéal ferme, fixé par devant et par derrière à une ceinture abdominale, et qui constitue une espèce de périnée artificiel. Ce bandage affermit le plancher pelvien ; sa pression, en maintenant la paroi postérieure du vagin en contact avec l'antérieure, empêche l'utérus de descendre. ”

“ Réparer, restaurer le plancher pelvien, remettre le périnée, les éléments de contention de l'utérus dans un état presque normal, voilà le but de ces opérations; elles ont celte supériorité sur toutes les autres qu'elles attaquent le mal dans sa source, elles s'adressent en effet à la cause même du prolapsus, au défaut du périnée. ”

“ Il n'est pas rare de voir les myômes du col se développer
312 III. — Pathologie du vagin et de l'utérus
dans l'espace facilement dilatable compris entre les ligaments larges dont ils séparent les feuillets, et occuper tout le bassin, ce qui fait qu'ils sortent en somme du domaine du col. Ils pénètrent également entre les diverses couches du plancher pelvien et arrivent ainsi, par-dessous le ligament large, sous le revêtement péritonéal du pelvis; j'ai même observé des cas où ils se sont insinués entre les viscères pelviens et avancés jusque sous la séreuse du grand bassin. ”

“ VIII. Connexions de l'utérus avec le tissu cellulaire souspéritonéal. Sangles vasculaires. Gaine hypogastrique. Aponévroses sacro-recto-génitale et ombilico-vésicale. — On pourrait, à la rigueur, ranger ces connexions dans celles qu'affecte la matrice avec le plancher pelvien. Cependant elles sont si capitales qu'elles méritent d'être mises en relief. Leur étude n'est pas facile. ”

“ Ils se substituent souvent à l'ovaire qui disparaît complètement et sont accolés au ligament large par un pédicule assez étendu. La trompe s'étale sur eux et peut être très allongée. Quelquefois, souvent même, ils sont réunis au ligament large par un pédicule long, mince, rubané, fixé sur l'aileron postérieur. Parfois enfin, ils dédoublent ce ligament large en s'insinuant entre ses deux feuillets et se développent vers le plancher pelvien en dehors du péritoine. ”

“ Une sphère d'un diamètre modéré ne servira de rien, car elle serait bientôt expulsée; pour qu'elle demeure en place, il faut qu'elle ne traverse que difficilement la vulve ; elle doit donc porter sur le plancher pelvien, et s'appuyer sur les tubérosités ischiatiques et sur les ligamients sacro-sciatiques. ”

“ Sa préparation est delà plus grande facilité: il suffit, pour la mettre en évidence, d'enlever le péritoine qui revêt le plancher pelvien et avec lui, le tissu cellulaire qui le double. On découvre un plan fibreux blanchâtre, très résistant, considéré bien à tort, dit Denonvillers. comme constituant l'aponévrose supérieure du releveur de l'anus. > D'après cette citation, il est évident que, pour cet auteur, l'aponévrose pelvienne n'est autre que le plan qui limite inférieurement l'espace décrit plus haut hous le nom d'étage supérieur de la cavité pelvienne anatomique. ”

“ Elle se pratique comme celle de l'ovaire. Mais les oviductes sont difficiles à sentir à l'état normal. Le pavillon et l'ampoule, placés contre la paroi pelvienne, sont trop mous pour qu'on puisse les reconnaître au palper. Quand l'abdomen est dépressible, on peut explorer plus aisément l'isthme, qui chemine transversalement au-dessus du plancher pelvien.
Moyens de fixité et mobilité. - A. La trompe occupe le bord supérieur àe l'aileron moyen du ligament large et, par ce repli péritonéal, elle est rattachée à la paroi latérale et au plancher du pelvis (voy. p. 429) . ”

“ Mais, dans les cas normaux, il n'en est nullement ainsi; la tête n'est jamais arrêtée au détroit supérieur, elle descend sans aucune difficulté dans l'excavation, souvent même elle y est descendue dans les derniers mois de la grossesse, et c'est là,
116 OBSTÉTRIQUE ET GYNÉCOLOGIE
au niveau du plancher pelvien, du plancher périnéal et de la vulve, qu'elle va trouver quelques obstacles à sa sortie. ”

“ La conséquence immédiate est un déplacement de rutérus et de l’ovaire par suite du relâchement de leurs organes de soutènement et secondairement l’afiaissement du plancher pelvien, car il existe une solidarité anatomique et physiologique entre rutérus. ses moyens de fixation et le diaphragme musculo-aponévrotique sur leqüel il repose. L’intégrité abso-lue du plancher pelvièn dépend donc de l’intégrité de rorgane de la gestation et de ses ligaments.
Très souvent en effet, une déviation utériné, une rétroversion dans la plupart des cas est associée” au prolapsus ovarien. ”

“ Mort subite. Autopsie : « L'excavation pelvienne est comblée par des adhérences péritonéales étendues entre le rectum, l'utérus et ses annexes. En écartant ces adhérences, on tombe sur une péritonite pelvienne qui s'est collectée du côté droit en formant une cavité limitée en avant par la face postérieure de l'utérus et la face postérieure du ligament large droit, en haut par la trompe épaissie et accolée au péritoine pelvien jusqu'au niveau du bord droit du rectum, auquel le pavillon déformé et épaissi adhère intimement. » L'ovaire droit n'est pas suppuré. ”

“ Comme nous l'avons déjà montré, elle sépare l'étage prostatoampullaire d'avec l'étage pelvien proprement dit (pelvis chirurgical) ; elle constitue par le fait même le plan de séparation entre le tissu cellulaire sous-péritonéal et le tissu cellulaire périnéal. ”

“ « Une vaste collection purulente occupe le tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse-iliaque interne gauche, remonte en haut vers le psoas, dont le pus infiltre et dissout les fibres, descend en bas vers la partie supérieure de la cuisse où elle forme deux collections purulentes, une en dehors, une en dedans du fémur ; et enfin communique en dedans avec une collection purulente située dans le tissu cellulaire pelvien ». L'abcès occupe le tissu cellulaire pelvien sur les côtés de l'utérus et du vagin. ”

“ Quel que soit leur point de départ primitif, elles contractent de bonne heure des adhérences avec le tissu cellulaire pelvien et le péritoine. Elles sont donc par elles-mêmes peu mobiles ; elles refoulent, envahissent et immobilisent le corps de l'utérus, que l'on trouve fixé et enclavé comme il l'est dans les suppurations pelviennes. ”

“ Il est, en effet, contraire à la réalité clinique d'étudier à part le prolapsus de l'utérus, du vagin et des ovaires. Ce qui existe, ordinairement, c'est le prolapsus pelvien, partiel ou total. Le prolapsus monorganique n'est que le premier anneau d'un enchaînement pathologique, et ne peut persister en sa simplicité, que dans des conditions tout à fait exceptionnelles. ”

“ Le ligament large (en considérant pour le moment ses deux moitiés comme un tout) est formé par le péritoine qui descend comme un pli dans la cavité pelvienne en avant du rectum, du sacrum et des gros vaisseaux en formant à la partie la plus déclive le cul-de-sac de Douglas. Le plancher de ce cul-de-sac est sur un point limité en rapport avec là paroi vaginale postérieure ; ce fait est trop souvent oublié par ceux qui n'ont pas l'habitude de la chirurgie pelvienne, ce qui peut. conduire à des résultats désastreux. ”

“ On les a décrits sous le nom d'inflammation ou d'abcès des annexes utérins. Les abcès peuvent occuper soit l'espace rectovaginal ou bien les parties latérales du bassin (1) . »
Robert Barnes se prononce dans le même sens, puisque, suivant lui, « on ne peut nier que le tissu cellulaire pelvien, c'est-à-dire celui qui entoure l'utérus et les ligaments larges, soit passible d'inflammation. Paris, Frarier, Courty, E. Simon, Alph. Guérin, rapportent tous des cas très nets de pelvi-cellulite (2) . » ”

“ Tant que le corps utérin est en antéversion, il ne peut guère tomber. L'action du pessaire est aidée par la paroi postérieure et le plancher du vagin, qui constituent un tissu ferme, épais et élastique, lequel, en partie par sa contractilité, en partie sous l'influence de la pression atmosphérique, se maintient en contact immédiat avec la paroi antérieure, et fait obstacle au prolapsus. Cette pression s'exerce naturellement sur le bras supérieur du pessaire, qui est embrassé par le vagin. Le sphincter vulvaire joue aussi son rôle par sa contraction et soutient l'instrument. ”

“ Quelquefois les lésions sont localisées à un seul côté, l'utérus étant refoulé du côté sain.
Dans d'autres cas la diffusion des accidents est moindre; les lésions sont limitées aux trompes et aux ovaires, au cul-de-sac péritonéal postérieur, ou au tissu cellulaire pelvien (salpingo-ovarite, pelvi-péritonite, phlegmon du ligament large lymphangite péri-utérine) , d'un seul côté ou des deux côtés. ”

“ Enfin, pour éviter la distension du vagin en même temps que les compressions douloureuses de la vessie et du rectum, dans les cas où la résistance du périnée est considérable, on a imaginé des pessaires excavés et à courte tige, tels que ceux de Hervez de Chégoin, de Simpson, etc., qui supportent le museau de tanche dans leur excavation et appuient sur le plancher périnéal par l'extrémité de leur pétiole. Mais, outre qu'ils supposent la résistance du périnée, qui manque souvent, ce sont des moyens bien insuffisants de contention pour un déplacement tel que le prolapsus. ”

“ Lorsque le vagin est très lâche, le périnée rompu, les ligaments suspcnseurs résistent plus ou moins longtemps; mais tantôt progressivement, tantôt d'un seul coup, ils cèdent, et l'utérus sort, comme cela se voit à la suite des ruptures du périnée.
Le prolapsus par abaissement simple est tout à fait comparable à une hernie ordinaire: la matrice représente l'intestin, ses ligaments suspenseurs le mésentère, le plancher périnéal figure la paroi abdominale, le canal vulvo-vaginal c'est l'anneau. ”

“ Cependant on est fort étonné de voir le même auteur confondre dans un autre passage l'aponévrose pelvienne chirurgicale, telle qu'il l'avait d'abord définie, avec l'aponévrose pel-
vienne purement anatomique. Nous citons : « Denonvillers, dit-il, a montré que ce plancher fibreux (aponévrose pelvienne) était formé non par un seul plan, mais par la réunion de quatre aponévroses appartenant aux quatre muscles (de chaque côté) qui concourent à fermer le bassin et qui sont : l'obturateur interne, le pyramidal, l'ischio-coccygien et le releveur de l'anus. » ”

“ Puis, si l'on continue les tractions d'une manière soutenue, on voit bientôt les ligaments larges résister à leur tour, et enfin, mais en dernier lieu, toute la portion du péritoine, qui des parois pelviennes descend sur le plancher du bassin dont il constitue la face supérieure. Si l'on cesse les tractions en lâchant brusquement les pinces, on voit l'utérus reprendre rapidement sa position première, en vertu d'une sorte d'élasticité, et l'on peut ainsi, renouvelant plusieurs fois l'expérience, constater que cette élasticité ne s'épuise qu'après des tiraillements exagérés et multipliés. ”

“ Le plancher vaginal constitue le principal obstacle à son abaissement, conjointement avec les ligaments utéro-sacrés. Le vagin, en effet, dans son plancher, reçoit et enlace le col de l'organe, le coiffe en formant une ampoule au-dessous de laquelle se trouve le museau de tanche ou partie sous-vaginale du col, et les colonnes antérieures et postérieures du vagin peuvent être considérées comme des points de support de cette partie du col. ”