Eugène Rogie

“ L'aponévrose pelvienne chirurgicale joue encore un rôle important au point de vue des moyens de fixité qu'elle fournit aux viscères. C'est ainsi qu'en avant elle s'associe à des fibres musculaires longitudinales de la vessie pour former les ligaments pubio-vésicaux antérieur et latéraux. ”

“ Sur le côté du rectum, ses connexions sont assez compliquées ; il s'insinue entre le sphincter externe et le sphincter interne et l'on voit (fig. VII) des fibres longitudinales du rectum venir se terminer sur sa face interne, tandis que sur sa face externe se fixent des fibres longitudinales du releveur (couche profonde de ce muscle) . Dans ces conditions, cette portion de l'aponévrose supérieure du releveur représente une lame intermédiaire entre les terminaisons des fibres longitudinales les plus externes du rectum et un certain nombre des fibres longitudinales les plus internes du releveur. ”

“ En d'autres termes, le fond de la cavité pelvienne chirurgicale peut être considéré comme une sorte de cloison horizontale percée à son centre de larges ouvertures à bords relevés sous forme de prolongements vaginaux ascendants destinés à envelopper en avant la base de la prostate et la vessie, en arrière, la portion correspondante du rectum.
Grâce à elle, ainsi que le fait remarquer Trêves, un certain
nombre d'organes ou portions d'organes se trouvent isolés, sépares de la cavité pelvienne. ”

“ Elle a pour siège le tissu cellulo-adipoux compris entre le fascia pelvis et le péritoine.
Ce tissu est situé principalement entre la paroi antérieure de la vessie et le pubis, vers la base de la vessie, sur les parties latérales de cette dernière et du rectum.
Chez la femme, ce tissu connectif est logé entre les feuillets du ligament large et vers la partie inférieure de l'utérus et le commencement du vagin ; il est partout continu et l'inflammation d'une partie peut se communiquer aux autres. ”

“ Que nous dit, par exemple, Richet ?
« L'aponévrose pelvienne est un plan fibreux en entonnoir qui ferme le bassin, une sorte d'infundibulum au centre duquel se trouvent placés la vessie en avant, le rectum, en arrière. » ”

“ La cavité pelvienne chirurgicale comprend elle-même l'espace pelvi-rectal supérieur de Richet avec son tissu cellulaire et les parties les plus inférieures de la séreuse péritonéale.
Chez la femme, les aponévroses du périnée et du bassin présentent la plus grande analogie avec les formations correspondantes chez l'homme. ”

“ La bandelette ainsi formée n'est autre que l'arcus tendineus. On voit en réalité s'en détacher: Le muscle releveur de l'anus; L'aponévrose inférieure qui revêt toute sa surface correspondante jusqu'à ses insertions inférieures; L'aponévrose supérieure de ce musle qui tapisse de la même façon toute l'étendue de sa surface pelvienne jusqu'à ses insertions à la ligne pubio-ano-coccygienne. ”

“ Cela tient : 1° A ce que le plancher périnéal est obliquement ascendant d'arrière en avant ; 2u A ce que, de son côté, le vagin est obliquement descendant d'arrière en avant.
L'existence d'une expansion viscérale ascendante recouvrant les parties latérales supérieures du vagin, les connexions affectées par la zone inférieure de l'aponévrose intra-pelvienne du releveur de l'anus avec la portion inférieure du même canal, constituent pour ce dernier d'importants moyens de fixité sur lesquels on a peu insisté jusqu'ici. ”

“ A partir de l'épine sciatique jusqu'à la tubérosité de l'ischion, le bord postérieur de l'aponévrose obturatrice s'accole à la partie correspondante du grand ligament sacro-sciatique avec laquelle elle forme une sorte de pont fibreux qui transforme, en un orifice ostéo-fibreux, la petite échancrure sciatique. C'est par cet orifice que se dégage le tendon de l'obturateur interne au moment de contourner en arrière l'os iliaque pour gagner son insertion fémorale. ”

“ Cependant on est fort étonné de voir le même auteur confondre dans un autre passage l'aponévrose pelvienne chirurgicale, telle qu'il l'avait d'abord définie, avec l'aponévrose pel-
vienne purement anatomique. Nous citons : « Denonvillers, dit-il, a montré que ce plancher fibreux (aponévrose pelvienne) était formé non par un seul plan, mais par la réunion de quatre aponévroses appartenant aux quatre muscles (de chaque côté) qui concourent à fermer le bassin et qui sont : l'obturateur interne, le pyramidal, l'ischio-coccygien et le releveur de l'anus. » ”

“ On peut alors attirer la vessie et la prostate ainsi que l'ampoule rectale vers le côté opposé (droit) en isolant ces parties de la
zone correspondante de l'aponévrose supérieure du releveur de l'anus qui se trouve ainsi préparée par sa face interne.
Loge prostatique. Elle peut s'étudier de plusieurs façons : 1° Un bassin qui a servi à étudier les aponévroses par leur face externe suivant les méthodes indiquées plus haut peut être utilisé à cet effet. ”

“ Comme nous l'avons déjà montré, elle sépare l'étage prostatoampullaire d'avec l'étage pelvien proprement dit (pelvis chirurgical) ; elle constitue par le fait même le plan de séparation entre le tissu cellulaire sous-péritonéal et le tissu cellulaire périnéal. ”

“ La branche ischio-pubienne ainsi sectionnée est retenue : 1° par la portion extra-pelvienne de l'aponévrose obturatrice (insertion inférieure) ; on la coupe un peu au-dessous de l'origine du releveur ; 20 par les insertions du plancher périnéal (ligament de Carcassonue) .
On les détache en rasant l'os.
Cette préparation montre très nettement que le releveur se compose de deux zones (topographiquement) : a) L'une supérieure, qui regarde dans la cavité pelvienne qu'elle concourt à limiter ; b) L'autre inférieure , plus large , appliquée contre le rectum en arrière et la prostate en avant. ”

“ A. DES APONÉVROSES DU BASSIN CONSIDÉRÉES SÉPARÉMENT.
a) Aponévrose obturatrice.
Insertions : la couverture fibreuse étalée sur la face pelvienne du muscle obturateur interne s'insère à une ligne qui borde ce muscle, c'est-à-dire : 1° En avant (de bas en haut) : a) A la face interne de la
branche descendante du pubis, en un point situé à 30 ou 35 mill. du bord supérieur de la paroi pelvienne antérieure, et
à une distance de 6 à 8 mill. ”

“ Enfin, dans la concavité du pli formé par l'union de l'aponévrose superficielle à l'aponévrose moyenne, logez les muscles transverses droit et gauche : fermez la fenêtre pratiquée dans la lame (2) , et vous aurez une idée suffisante, ce me semble, de la loge périnéale inférieure, du contenu et du contenant. Si vous êtes plus exigeants, complétez vos notions sur ce point en comparant encore entre elles les fig. I, il, III, VI.
3° Feuillet supérieur. ”

“ De chaque côté de cet organe, elle fournit ce qu'on appelle les ligaments latéraux vrais (ligamenta lateralia vera de Wilson Quain, Ellis, Schwalbe et Hoffmann) par opposition avec les ligamenta lateralia falsa qui ne sont autres que les plis fournis par le péritoine en passant de la vessie sur la paroi latérale du bassin. Les ligaments latéraux vrais sont formés par la portion
vésicale de l'expansion que l'aponévrose pelvienne anatomique envoie sur les viscères (VI à partir de 10') .
En examinant la fig. ”

“ VI, et 8 fig. VII) , pour atteindre, dans la région prostatique, le plancher périnéal (feuillet supérieur de l'aponévrose moyenne) et dans la région rectale, l'interstice du sphincter interne et du sphincter externe.
Cette zone ne correspond plus comme la précédente à la cavité pelvienne ; elle forme simplement cloison entre le releveur et la prostate (fig. VI, au-dessous de 10') , puis entre ce muscle et le rectum (fig. VII) . Considérée dans son ensemble et dans le sens antéro-postérieur, elle représente l'aponévrose latérale delà prostate ou mieux pubio-rectale des auteurs. ”

“ Comment obvier à cet inconvénient ? Il suffit, à notre avis, de bien définir en commençant le point de vue auquel on se place et de s'y tenir jusqu'au bout sauf à reprendre ensuite.la question sous un autre jour. ”

“ Je n'ai pas figuré ici les couches superficielles qui sont représentées par la peau , le fascia superficialis décomposable en deux lames comprenant entre elles du tissu adipeux en quantité variable suivant les suj ets. ”