Paul Balp

“ Celles-ci tapissent la paroi pelvienne, et si on suit cette paroi d'arrière en avant, on rencontre successivement la veine hypogastrique, l'artère qui se trouve un peu en dehors, et enfin l'uretère. Ce conduit longe indistinctement la face antérieure ou la face interne de l'artère. Il est d'ailleurs situé sur un plan plus superficiel que les vaisseaux; tandis que ceux-ci sont profonds,
collés immobiles à la paroi pelvienne, l'uretère est mobile, superficiel, glissant sur eux avec le péritoine, auquel il n'adhère même que faiblement. ”

“ Bien qu'il n'existe pas, chez l'homme, de ligament large, la disposition des organes qui traversent la région latérale de l'excavation pelvienne permet d'y concevoir sinon de véritables ligaments, du moins une sorte de cloison épaisse, constituée par du tissu cellulaire lâche et fibreux, au milieu duquel cheminent ces organes. Il ne faut pas oublier que le péritoine est loin de constituer, chez la femme, tout le ligament large ; il lui sert de limite, mais pas davantage. ”

“ Dans sa portion inférieure, la face antéro-externe du ligament large est formée par le fascia propria; c'est une couche de tissu cellulaire qui, du péritoine qu'elle double, descend dans l'excavation en se renforçant de fibres conjonctives au point de devenir une véritable aponévrose; elle s'unit intimement au fascia pelvia, ou aponévrose périnéale supérieure, et par suite complète d'une façon absolue la partie antéro-externe du ligament. ”

“ Il reconnaît une cavité limitée en avant par le muscle droit, en arrière par le fascia transversalis qui des replis de Douglas et des bords du muscle droit se porte derrière la vessie et va s'insérer à la prostate.
Enfin, pour M. Paulet, la cavité de Retzius est toute cette région qui, à l'hypogastre, est située en avant du péritoine. Pour cet anatomiste, elle est formée par un
feuillet antérieur, feuillet profond de la gaine des droits, et un feuillet postérieur qui passe en arrière de la vessie, et qui n'est autre que le fascia propria qui double le péritoine. ”

“ Les ligaments larges, tels que nous venons de les décrire, limitent dans leur intérieur une cavité prismatique, en prisme triangulaire très aplati ; ils sont dirigés transversalement et d'avant en arrière des bords de l'utérus aux parois de l'excavation pelvienne suivant une ligne qui, partant de l'utérus, aboutirait en dehors de la symphyse sacro-iliaque. Cette cavité prismatique, fermée en dedans par l'insertion utérine du péritoine, est largement ouverte en dehors, où elle communique avec la grande échancrure sciatique. ”

“ Les vaisseaux que nous décrirons dans l'épaisseur du ligament large sont les branches de l'artère hypogastrique : L'artère ombilicale, qui descend d'abord sur les parties latérales du détroit supérieur du bassim,
pénètre dans l'excavation pelvienne et se réfléchit de bas en haut, en passant sur les faces latérales de la vessie. ”

“ L'aileron antérieur contient dans son dédoublement le ligament rond de l'utérus; Faileron moyen, qui surpasse les deux autres en hauteur, renferme la trompe ; l'ovaire et le ligament utéro-ovarien sont compris dans l'aileron postérieur.
Les faces antérieure et postérieure sont représentées par les feuillets du péritoine qui enveloppent l'utérus sur sa face antérieure et sur sa face postérieure. Avant d'arriver sur l'aponévrose périnéale supérieure, ces feuillets péritonéaux se réfléchissent en avant et en arrière pour aller l'un se jeter sur la vessie, l'autre sur le rectum. ”

“ D'où vient ce tissu cellulaire? Pour Cruveilher, c'est l'aponévrose périnéale supérieure qui contribue pour la plus large part à former la trame celluleuse ou fibreuse dont nous avons parlé. Cette aponévrose émet un certain nombre de tractus ou mieux de véritables gaines fibreuses dont la disposition varie suivant la direction des vaisseaux. Ces gaines s'élèvent jusqu'à
une certaine hauteur le long de l'utérus, et cessent avec les vaisseaux qu'elles accompagnent. - M. le professeur Richet ne fait pas provenir cette trame celluleuse du fascia pelvia, ou plutôt n'en indique pas l'origine. ”

“ Elle s'insère sur les parois de l'excavation pelvienne et forme un plancher résistant qui ne présente de solution de continuité que pour livrer passage au rectum, au vagin et au conduit urétral. Au niveau de ces trois cavités, l'aponévrose se réfléchit et les accompagne même jusqu'à une certaine hauteur. C'est dans l'épaisseur de ce feuillet que sont logés les gros vaisseaux, surtout les plexus veineux qui, sur les côtés de la vessie et du vagin, sont très nombreux; on peut même dire que dans ces points ils forment un système caverneux analogue à celui de Santorini ou au plexus pampiniforme. ”

“ Nous ne suivrons pas l'uretère dans sa portion terminale, celle-ci n'étant pas comprise dans le ligament large et ayant d'ailleurs été décrite dans la première partie de notre thèse.
D'après les descriptions qui précèdent il ressort que les ligaments larges ont un double rôle. Tout en servant à fixer et maintenir l'utérus dans l'excavation
pelvienne, ils n'en constituent pas moins un lieu de passage où vaisseaux, nerfs, uretères échappent aux causes de compression multiples dont ils pourraient être l'objet de la part des organes contenus dans cette région. ”

“ L'artère utérine, par sa direction oblique et sa disposition hélicine, est une des plus intéressantes à étudier dans le ligament large.
Les artères ischiatique, honteuse interne, fessière et obturatrice.
A côté des artères il y a les veines de l'utérus, auxquelles aboutissent quelques-uns des troncs de la vessie et du vagin.
Les nerfs sont ceux qui se rendent à l'utérus et à ses annexes. ”

“ Pour M. Richet, les fibres transversales, qui sont les plus nombreuses, s'attachent en dehors sur l'aponévrose du muscle iliaque, avec la gaine duquel elles se confondent, tandis qu'en dedans, elles viennent se rendre sur le bord externe du tendon du muscle droit, auquel elles s'unissent d'une manière intime. ”

“ Trois muscles, terminés par des aponévroses d'insertion résistantes, renforcent la paroi abdominale antérieure. Dans la partie supérieure, et jusqu'à quelques centimètres au-dessous de l'ombilic, cette aponévrose passe en arrière des muscles droits et est ainsi constituée : l'aponévrose du muscle transverse se jette sur le feuillet postérieur de l'aponévrose du petit oblique, et l'aponévrose du grand oblique sur le feuillet antérieur de l'aponévrose de ce même muscle. Ces deux feuillets
finissent par se confondre en un seul au voisinage de la ligne médiane. ”

“ Si maintenant nous faisons passer une coupe parallèlement au bord libre du ligament large et que nous supposions tous les organes sur un même plan, nous voyons que les uns sont plus rapprochés de la paroi postéro-interne, les autres longent la paroi antéroexterne.
Contre la paroi postéro-interne, on trouve l'artère vaginale, l'uretère et les veines utérines. Un peu en dehors, les lymphatiques du corps utérin, les vaisseaux utéro-ovariens, l'artère ombilicale et l'artère utérine , enfin, plus en dehors, contre la paroi antéro-externe, le nerf obturateur et les lymphatiques du col. ”

“ Les artères épigastriques et le cordon spermatique chez l'homme, le ligament rond chez la femme en occupent les bords latéraux à la partie antérieure, tandis qu'à la partie postérieure se trouvent les artères ombilicales et la terminaison de l'uretère. ”

“ Avant d'entrer dans le détail des rapports que contractent entre eux dans l'épaisseur de ces ligaments, nerfs, lymphatiques, etc., il n'est pas inutile de rappeler cette grande loi d'anatomie générale : que tous les organes, de quelque nature qu'ils soient, vasculaire, nerveuse, musculaire, ganglionnaire, sont entourés d'une membrane adventice qui les isole les uns des autres, les protège, les maintient, leur sert de point d'appui tout à la fois. ”

“ De plus, la femme, par suite de certaines exigences sociales, étant sujette à vider moins fréquemment son réservoir vésical, on peut admettre un certain tassement, pour ainsi dire, de ce fascia propria, par la pression souvent prolongée de cet organe. ”

“ Elle passe au-dessous de l'ovaire pour aller s'appliquer aux parois latérales de l'utérus ; elle décrit ainsi une courbe à convexité, dirigée en haut et regardant le bord utérin.
VEINES COMPRISES DANS LE LIGAMENT LARGE
Veines utérines. D'abord situées dans l'épaisseur des parois de la matrice, ces veines, ou plutôt le plexus
qu'elles forment, se rapprochent graduellement de leur surface externe, apparaissent sous le péritoine et se réunissent ensuite sur les bords de l'organe pour former une sorte de cordon plexueux. ”

“ Il suffit de disséquer un ligament large pour concevoir ce rôlp important. C'est qu'en effet ces artères, veines, lymphatiques, nerfs sont celiés entre eux non seulement par un tissu cellulaire lâche, comme dans certaines régions, mais par une trame résistante, fibreuse même en certains points. Cette trame unit entre eux les vaisseaux, les enveloppe en leur constituant des gaines épaisses, englobe dans ses fibres les filets nerveux de l'utérus ainsi que les petits vaisseaux lymphatiques ”

“ Telles sont les principales objections qui doivent faire rejeter l'hypothèse de Retzius, de Leusser et de Cruveilher. Quant aux autres descriptions, nous allons voir les motifs qui nous les font aussi rejeter. ”

“ Les fibres verticales, plus rares que les premières, sont dirigées parallèlement au muscle droit, et viennent se continuer avec la portion gimbernatique de l'arcade crurale qu'elles contribuent à renforcer. ”

“ Il repose sur la gouttière que forme l'aponévrose du grand oblique en se réfléchissant pour se continuer avec le fascia transversal is. Dans cette partie de son trajet, le canal déférent se trouve donc sur le bord latéral et inférieur de la cavité prévésicale. ”

“ En d'autres termes, ce qui, chez la femme, est tout à la fois appareil de fixité et appareil de protection et de soutien, 1 -1 remplit plus, chez l'homme, que cette dernière fonctior et, peut-être, non la moins importante. Nous décrirons donc l'uretère dans son trajet pelvien et dans ses "apports avec les organes qu'il rencontre ; nous ne reviendrons pas sur les vaisseaux et les nerfs, leur disposition étant semblable à celle qu'ils affectent chez '.a femme. ”

“ Elle chemine ensuite entre le fascia transversalis et le fascia propria, puis entre le fascia propria et le fascia iliaca, descend alors dans l'excavation pelvienne en restant toujours sous-jacente à la séreuse, et affecte des rapports différents suivant que la vessie est vide ou pleine (1) . Dans le premier cas, elle s'applique aux parois latérales de l'excavation pelvienne; oblique-
(1) Sappey, Anat. desc., T. IV.
ment dirigée en bas et en arrière, elle croise à angle aigu le cordon de la veine ombilicale ainsi que l'uretère, en passant au-dessus de l'un et de l'autre. ”