Philippe Rochet

“ Dans certains cas cependant, quand des accidents ascendants ne sont pas* déjà trop développés et qu’on peut espérer guérir le rein, ou l’améliorer, en traitant l’uretère, on s’adtessera au rétrécissement uretéral lui-même, et alors le plus souvent, c’est au traitement de la spécialité par des dilatations progressives, par la sonde à demeure ou l’uretérotomie interne qu’on traitera ces strictures. ”

“ II est plus facile', même lorsqu’un seul uretère est supposé malade, de faire une large incision trans-versale du cul-de-sac vésico-utérin débordant l’uté-rus à droite et à gauche. Le décollement yésico-vaginal est rendu plus aisé par cette manoeuvre qui, en somme, correspond à un temps de rhystérectomie abdominale pour cancer de l’utéras (1) .
Lorsque l’uretère a été trouvé, il est facile de le suivre depuis-son êmbouchure vésicale jusqu’à son croisement javec l’artère utérine. ”

“ Ou l’utérus est en place,* ou bien Yutérus a été enlevé au cours d’une intervention qui a été parfois la cause de la lésion uretérale.
i° L’utérus est en place. — Alors, on s’adressera à la voie intra-péritonéale que nous venons de déerire selon la technique donnée. Cependant, quel-ques chirurgiens, notamment notre maître le Profes-seur Tixier, préfèrent suivre un principe général de chirurgie : « Aborder l’organe lésé loin des lésions pour lesquelles on intervient et le suivre jusqu’à ces lésions », chose qui facilite toujours l’intervention. ”

“ I — L’uretère juxta-vésical est cette portion de l’uretère qui, chez rhomme, va du point où l’uretère quitte la paroi de l’excavation au point où il entre dans la paroi de la vessie ; chez la femme, dù point où il est croisé par l’artère utérine jusqu’à son entrée dans la paroi vésicale. ”

“ Les indications à se servir- de la voie trans-périto-néale chez l’homme ne seraient de mise que- si des adhérences étendues et serrées empêchaient de pour-suivre le décollement de l’uretère jusqu’à la vessie. On ferait alors une laparotomie,- on irait découvrir l’uretère au niveau du détroit supérieur et, de là, en le suivant en bas jusqu’à la vessie, on inciserait l’ure-tère sur le calcul en protégeant le péritoine par des compresses. ”

“ La voie abominale intra-péritonéale a été utilisée souvent aussi. La cavité abdominale ouverte, on a avantage à découvrir l’uretère un peu haut, parce que, à mesure qu’on approche de sa partie inférieure, il s’englobe dans le tissu cicatriciel de la fistule. ”

“ Le canal déférent est un guide sûr pour mener au tube uretéral lorsqu’on cherche à aborder cet organe par les voies hautes intra ou extra péritonéales. L’uretère se trouve au-dessous et en dehors du vas deferens.
C’est enfin, et surtout, la face inférieure de l’ure-tère juxta-vésical qui présente les rapports les plus noiiibreux et les plus importants. En dehors, les vei-iies et les artères génito-vésicales; en dedans, la lame nerveuse hypogastrique et ses branches.
Sur le plancher de la loge latéro-vésicale repose le lacis veineux des veines vésico-prostatiques. ”

“ En arrière, l’uretère est séparé de la vésicule séminale correspondante, par la coa-lescence des deux feuillets péritonéaux, vestige du cul-de-sac inter-vésico-séminal.
En résumé, il faut retenir de cette étude anatomi-que la situation haute de l’uretère juxta-vésical dans la gouttière latéro-vésicale. Ceci fait que tous les organes importants, dont la présence peut gêner une intervention, sont au-dessous de lui. II faut aussi se rappeler que, plus on se rapprochera de la vessie, plus la dissection de l’uretère sera malaisée. ”

“ II faut alors suivre les faces latérales du rectum, en prenant soin de rejeter en dehors les vaisseaux, pour arriver sur le péritoine qui masque l’uretère. Après le décollement péritonéal, le tube uretéral apparaît, et on peut le suivre sur une lon-gueur de 7 à 8 centim. à partir de la vessie. ”

“ On doit éviter de progresser trop vite et d’aller trop profondément, pour ne pas s’éga-rer et ne pas léser les gros plexus veineux au-dessus desquels l’uretère chëmine. On ne doit pas également rechercher l’uretère trop près de la vessie, car le tissu cellulaire qui l’environne à ce niveau est très dense et le 'masque en grandè partie. II vaut mieux rester dans le tissu cellulaire de l’espace latéro-vésical moyen, qui est lâche et forme comme une gaine sou-ple au tube uretéral.
5e Temps. — DISSECTION DE L’URETÈRE. — L’ure-tère trouvé, sa dissection n’est plus qu’une affaire de ”

“ Pour suivre le tube uretéral, il faut le disséquer sur une grande étendue pour traiter des lé-sions qui sont simplement juxta-vésicales. Ensuite, si ce procedé opératoire donne beaucoup de jour vers la fosse iliaque et la partie externe du petit bassin, on n’a pas assez de libèrté de manoeuvre vers la ligne médiane, même en fajsant mordre un peu l’incision sur le côté externe de lâ gaine du grand droit, comme Albarran le conseille du reste. C’est ce qui a engagé les chimrgiens à chercher une technique plus précise pour la découverte limitéè, de l’uretère juxta-vésical. ”

“ En dedans des vaisseaux, et toujours au-dessous du tube uréthral, se trouve la partie antérieure du ganglion hypogastrique ou, rnieux, ses branches antérieures. L’uretère croise son bord supérieur. En avant de celui-ci, se trouvent quatre ou cinq bran-ches nerveuses volumineuses, destinées aux parties latérales de la vessie. II faut surtout signaler une anse nerveuse épaisse, à aspect ganglionnaire, qui enveloppe l’uretère un peu avant sa disparition dans le sinus vésico-séminal. ”

“ La plaie présente alors l’aspect d’une vaste cavité large et peu profonde, de forme ovalaire, à^grand axe dirigé de haut en bas et de dedans en dehors,
3e Temps. — RECHERCHE DE L’URETÈRE. — Les organes qui vont servir pour la découverte de l’ure-tère sont, d’une part, le rectum en dedans ; d’autre part, le paquet vasculo-nerveux constituant un des pédicules postérieurs de la vessie en dehors. Ces or-ganes sont toujours visibles au milieu d’un tissu cellulaire lâche, se prêtant très bien à la dissection.
Une valve large réclive le rectum en dedans. ”

“ On incise le péritoine sur la ligne médiane, au voi-sinage de la vessie et on continue cette section aux ciseaux courbes sur le plat jusqu’à 5 2 ou 3 centim., en dehors du*bord latéral de l’utérus. On décolle au doigt ou avec un tampon monté sur une pince, la face postérieure de la vessie de la faee antérieure du vagin. On attire fortement la vessie à mesure que le décollement se poursuit et on voit finalement se ten-dre l’uretère juxta-vésical, au milieu des plexus vasculo-nerveux. ”

“ L’uretère, dans sa traversée de la base des liga-ments larges, était entouré de plexus veineux nom-breux. Lorsqu’il devient juxta-vésical, ses rapports avec les veines de la région latéro-vésicale sont moins intimes. Elles semblent s’écarter un peu de lui pour se placer, en majeure partie, en avant et en dehors de sa course. ”

“ On ne trouve guère dans ies traités d’anatomie classiques, le terme d’uretère juxta-vésical. II faut, pour rencontrer cette appellation, 'lire la chirurgie opératoire des voies urinaires ou se reporter aux phrases écrites par les urologues. II semhlerait donc que l’on soit en présence d’une partie très spéciale de l’arbre génito-urinaire. La réalité est autre. On peut définir et limiter exactement ce court trajet de l’ure-tère, d’autant mieux qu’il correspond à ce que les anatomistes appellent ; chez rhomme, la portion viscérale ”

“ Au sein du tissu cellulaire comblant la gouttière latéro-vésicale, chômine l’uretère et un certain nom-bre de vaisseaux e^ de nerfs. A son entrée dans la région, le tube uretéral est au-dessous de l’artère uté-rine qui décrit sa coùrbe au devant et au-dessus de lui. II est entouré de toute part par les plexus veineux utérins. II traverse en^uite la région, obliquement d’arrière en avant et dè dehors en dedans, se rap-prochant peu à peu du vagin pour, finalement, s’accoler à son cul-de-sac antérieur. ”

“ Les calculs de l’uretère juxta-vésical sont déjà trop loin de. la vessie. Même en s’aidant, par des manoeu-vres de refoulement du calcul vers l’intérieur de la cavité vésicale-, après avoir incisé l’uretère intra-mural par la vessie, ôh arrive quelqüefois à ne pou-voir atteindre le calciil qui reste enclavé dans'l’ure-tère juxta-vésical. On risque, par des manoeuvres de force, de contusionner gravement l’uretère et même de le rômprc. ”

“ On fait soulever par un autre écarteur le cul-de-sac de Douglas que l’on aperçoit à la partie supéro-interne de la plaie. C est contre le péritoine. qu il faut rechercher le tube uretéral que l’on trouve situé entre le rectum et les vesicules seminales en dedans et la lame vasculo-nerveuse plaquée contre la paroi pelvienne en dehors.
âe Temps. — DISSECTION'PE L’URETÈRE. — Lorsque l’uretère aura été troüvé, souvent plus facilement que pàr les voies hautes sôus-péritonéales, on suivra pour sa dissection les principes sur lesquels nous avons déjà insisté. ”

“ Les manoeuvres sont également identiques quand on peut relever un colon pelvien à long méso. Quand, au contraire, le méso est court et que le relèvement du colon pelvien est impossible, on procède différemment. ”

“ CHEZ LA FEMME. — C’est également la voie sous-péritonéale qui semble être la meilleure pour aborder l’uretère juxta-vésical. Mais alors que, chez l’homme, on neut employer la technique qu’Albarran pr<éco nise pour la découverte de l’uretère pelvien dans sa totalité, il semble bien que, pour le sexe féminin, il sait non seulement possible, mais nécessaire de limi-ter les recherches à la portion véritablement juxta-vésicale
juxta-vésicale .l’uretère, c’est-à-dire à sa partie antéliga-mentaire. En effet, il importe de se tenir toujours en avant du plan veineux ut^rin intra-ligamentaire. ”

“ II est comblé par un tissu cellulaire, le plus souvent densifié. ILest tapissé par 'la réflexion viscé-rale de l’aponévrose du muscle releveur de l’anus ou aponévrose pelvienne. C’est la pore visceralis fascioe pelvis de LuschÏÏaa
Cette lame aponévrotique, entraînée par les vais-seaux vésico-prostatiques, tapisse les faces latéra'les de la prostate et va mouriT sur la partie inférieure des faces latérales de la vessie.
La région latéro-vésicale mérite donc bien son nom de gouttière. II nous reste à voir eomment elle
se limite à sa partie antérieure, puis à .sa partie postérieure. ”

“ On cher-chera ensuite le conduit uretéral avec une longue et rigide sonde cannelée, en évitant de dilacérer bru-talement le lacis vasculaire et nerveux qui l’entoure et de faire saignef\ des vaisseaux dont rhéfnorragie masquerait le chanip opératoire.
En agissant ainsi de chaque côté du cul-de-sac, on peut arriv'er à découvrir successivement l’uretère droit, puis l’uretère gauche. Mais la manoeuvre n’est pas très aisée et on peuf chercher longtemps chaque uretère. ”

“ C’est, du reste, par l’intérieur de la vessie ouverte au pubis que l’on traite chirurgica-lement ces lésions.
3° H peut y avoir des compressions, des déviations et des strictures acquises de l’uretère juxta-vésical.
Lcs compressions sont généralement dues à des tumeurs abdominales surtout utérines ou ovariennes, tumeurs intra-ligamentaires en particulier. Dans ces cas, c’est le traitement chirurgical de la tumeur elle-même qui prime tout ; elle débarrasse le malade de sa tumeur et elle libère en même temps l’uretère. ”

“ Mais en se rapprochant de la vessie, les difficultés augmenteront. II faudra souvent presque sculpter le tube uretéral dahs cette gangue dense que lui forme le tissu celluiaire. On pourra être aussi gêné par quelques artérioles ou veinules vésicales et par les gros rameaux nerveux vésicaux issus des gahglions hypogastriques qui cheminent autour de Furetère.
II est bon, pour éviter que l’uretère fuie sous les instmments, ou bien que ceux-ci n’aient des échap-pées dangereuses, de fixer ce conduit en le Comprir marit avec l’index gauche sur le plan résistant du détroif supérieur. ”

“ Mais la region latéro-vésicale n’entre plus en rapport avec le rec-
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tum, dont elle est séparée par toute Fépaisseur de la base du ligament large ou paramètre. G’est ce para-mètre qui constitue, avec les organes qui le traver-sent, la limite postérieure de la loge latéro-vésicale. On y trouve, en allant d’avant en arrière : les coudes nombreux de Yartère utérine recouverts, en avant, par unplexus veineux de peu d’importance, le plexus veineux utérin antérieur. ”

“ On reconnaît qu °n est arrivé à la vessie parce qu’on voit les fibres musculaires rosées de sa paroi, ou parce que fon sent, a 1 extremite du conduit, le cône charnu que forme la paroi vésicale soulevée par l’uretère attiré par la main gauche.
La technique d Albarran est bonne lorsqu’on veut découvrir tomte la portion pelvienne de l’uretère. ”

“ Cette manoeuvre est consi-dérablement facilitée par ,un eathéter. métallique introduit au préalable dans la vessie et, qui va repérer la paroi vésicale.
Mais les choses ne se passent pas toujours très faci-'lement ; l’isolement de l’uretère et même de la vessie peut être très laborieux dans des cas d’adhérences étendues. Aussi a-t-on proposé des procédés mixtês, à la fois intra et extra-péritonéaux, comme celui d’Amahn par exemple (i) . Amann, une fois l’uretère découvert un peu haut par la voie intra-péritonéale, incise sur lui le péritoine pariétal sur une longueur de 3 à 4 centim. ”

“ On sait également que tous les procédès, innom-brables, qui onf été employés, se ramènent à deux méthodes principales comme l’a très bien indiqué Forgue (1) , dans un article excellent.
i ° Les méthodes d’oblitération directe de la fistule ;
20 Les méthodes de greffe uretérale par nouvel abouchement dans la vessie.
Voblitération directe a été tentée par la voie vagi-nale ; c’est même cette voie qui a été de beaucoup le plus souvent emplôyée. Tels. sont les procédés de Landau, de Tuffier, de Doyen, de Pozzi, 1 efc. ”

“ Archiv. mensuelles d'ohstétrique et de gynécologie, 1912, p. 155.
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à celle rencontrée chez rhomme ainsi que celle du ganglion et de l’anse nerveuse péri-uretérale.
Telles sont les diverses formations qui traversent avec le tube uretéral, la gouttière latéro-vésicale. II nous reste à décrire les rapports de l’uretère avec les culs-de-sac vaginaux et indiquer, ensuite, sa projec-tion sur la paroi interne du dôme vaginal.
L’uretère est d’abord assez loin du cul-de-sac vagi-nal latéral. ”