G.-V.-A. Peyrin

“ L nidication type de ropération de Schauta-Wertheim se trouve dans les cyslocèles. Cela a été une idée géniale que d’utiliser l'utérus comme pessaire pour soutenir les parois vagi-nales antérieure et vésicalc. On sait, en effet, que les grosses cystocèles, les cystocèles avancées, constituent la forme de prolapsus génital la plus difficile à traiter et à guérir. 11 y a bien la dissection méthodique de la vessie d’avec le septumvésico-vaginal, la libération et la suture de cette aponévrose sous-vésicale dans les por-Lions résistantes ”

“ Ferme-ture du péritoine. L’utérus ainsi basculé est alors suturé, le fond en bas, dans la paroi vaginale intérieure, dans l'incision de la colpotomic, que l’on referme alorspar-dessus lui par despoints verticaux. Suture des releveurs. Héseclion d’un lambeau de muqueuse vaginale en excès. Suture en losange à trois plans.
L’opération terminée, on est en présence d’un périnée solide. On percoit le corps utérin basculé dans la paroi vésico-vaginal. Le col est percu au tond du vagin. danste cul-de-sac postérieur. I.e vagin est êtroit et sa direction est devenue à peu près liori-zontale. ”

“ Pour les faire élevés, il suffit de fermer la vulve le plus possible ; pour les faire résistants, il faut saisir largement les releveurs de l anus avec leur apo-névrose, soit par des sutures isolées, soit par une suture en masse prenant en mème temps les muscles superfi-ciels du périnée. ”

“ Dans ce cas, le résultat n’a pas été parfait, du fait qu’ii y avait de la dislocation utërine à laquelle l’opération de Schauta-Wer-theim ne rcmédie pas. Elle empêche seuleinent l aggravation en fléchissant l’utérus sur l’axe du vagin. Dans un semblable cas, il serait plus logique de faire une hystérectomie vaginale (prolapsus utérin) complétée par une restauration antérieure (cystocèle) . ”

“ La malade a été revue à plusieurs reprises (Dr Violet) : elle va bien. Le prolapsus ne s’est pas reproduit; le périnée est très solide; on sent l’utérus en antèflexion forcée,
Deux cboses toutefo.is sont à signaler :
1° II persiste un peu de cystocèle en avant du fond utérin,
entre celui-ci et la symphyse pubienne. ”

“ La malade n’a eu qu’un enfant ; accouchement lacile, sans déchirure périnéale. Elle entre dans le service le 12 février 1912, souff'rantdepuis quatre moisenviron detrouhlesurinaires consistant en des envies fréquentes d’urineravec impossibilitc de la miction, pesanteur au périnée, marche ditffcile, douleurs lombaires.
A Vexamen, on constate une cystocèle avec prolapsus utérin dépassant la vulve et de la grosseur d une mandarine. La inalade présente également un allongement de la lèvre antérieure du col utérin et rutérus est en rétroversion. ”

“ Les symptômes du prolapsus sont apparus depuis quelques années, mais depuis deux ans, aggravation manifcste : la malade souft’re des reins, est très gênée dans la marche; troubles urinai-res (émission involontaire d’urine dans les eflforts) , métrorragies.
Examen le 6 avril 1911. Gros prolapsus faisant au dehors de la vulve une saillic du volume du poing. Ge prolapsus est constitué par l’utérus complètement luxé, augmenté de volumc et mesu-rant 8 centimètres à l'hystéromètre. ”

“ La malade vient pour un prolapsus utérin.
4 Yecoamen le col vient à la vulve d’où il sort un peu. La cys-tocèle n’est pas très marquée ; la malade accuse de la coccygo-dynie.
On note un éculement du périnée.
On discute de l'intervention à pratiquer. Faut-il faire une li3rs-téropexie ou un Scbauta ?
\j'inlerveniion est praliquée, le i3 mai 1912, sous rachinovo-cocaïnisation par M. le professeur Aug. Pollosson. On fait un Schauta-Wertheim avec réfection du périnée.
Suites opêratoires normales. — La malade donne de ses nou-velles ueux moîs après l'intervention, accusant un bon résultat. ”

“ L’utérus est en honne position, hien iixé, en imsition hien élevée ou en rétro-position ; il faut utiliser le corps utérin pour ohlitérer reffondre-ment cle la paroi vaginale antérieure.
Dans le deuxième cas, cystocèle haute avec allonge-ment hypertrophicjue du col, il faut d’abord amputer le col, disséqper la vessie d’avec rutérus et une tois le péritoine ouvert, on peut inditéremment faire ou une vagino-Iixation, ou une inclusion, suivant ie volume de rutérus etla solidité des aponévroses sous-vésicales. ”

“ Dans le troisième cas,cystocèles avec jîrolapsus uterin, le Schauta-Wertheim peut ètre indiqué, mais ici c’est une indication relative, c’est-à-dire que chez certaines personnes âgées ou peu résistantes, ehez lesqueltes il faiit une intervention rapicle, cette opération est très acceptahle. Llle satisfait a toutes les indications, sur-tout en ajoutant à la technique ordinaire le raccourcis-sement cles ligaments utéro-sacrés qui doit remédier au prolapsus de rutérus. ”

“ Chez les femmes jeunes il faut avoir recours aux in-terventions conservatrices, ou faire prendre patience
atix malades, avec cel excellent moyen fraltente qu'est le pëssaire, ou leur faire subir une opération qui tout en les soùlageant ne nuira en rien aux organesgénitaux, c’est-à-dire conservera toutes les chances de féconda-tion possible et ne compromettra en rien la marche de raccouchement. ”

“ Quelques points de suture sont ensuite placés sur ies deux ièvres vaginales par-dessus l’utérus.
Ce temps de la mise en place et de la iixation de i’utérus est un temps très important et assez délicat. il faut que l’utérus s’adapte à ia loge qui lui a été créée. Les difficuités tiennent au volume de 1 utérus, qu ii soii trop gros ou trop petit. iNous donnerons, plus loin, les modifications à apporter à la technique opératoire dans les divers cas qui peuvent se présenter.
SEPTIÈME TEMPS : Colpo-périnéorraphie avec suture des releveurs de Vanus. ”

“ Le toaeher vaginal permet de sentir dans la paroi vésico-vaginale le corps de i'ntérns ayant subi une légère atrophie, et le eol reporté très en arrière dans le cid-de-sac vaginal postérieur.
II serait diflicile à quelqu un de non prévenu de dire ropération qu’ont subie les malades et la confusion serait facile avec une hystérectomie suh-totale.
Des 23 cas observés, un cerlain nombre ont été revus par M. le D1 Violet, dfautres par M. le Dr Pellanda, d’autres par nous-mèmes ; qnelques malades n’ont pas pu ètre examinées à nouveau, mais elles ont répondu parlettre. ”

“ Femme grande, forte ; ptose marquée.
La malade a constaté ce prolapsus depuis dix ans ; à Fexamen on trouve une cystocèle volumineuse, une rectocèle peu volumi' neuse, l'utérus paraît gros et douloureux et fixé à gauche.
lïinlervention est praliquée en décembre 1911. Anestbésie à rétber. Le Scbauta-Wertheim est difficile du fait du volume utérin (on trouve en outre un noyau fibromateux, de la gros-seur d’une noisette, pédiculé, qu’on résèque) ”

“ Grosse cystocèle avec utérus en rétroversion sans grandes lésions périnéales. Lors des efforts la vessie fait une saillie du volume d’un oeuf de poule. La malade se plaint de quelqùes trou-bles urinaires et souffre des reins. ”

“ Lorsque la menstrualion aura déjà subi des moditications, lorsqu’elle sera devenue irrégulière, lorsque la malade aura plusieurs enfants vivants et que sa condition sociale la mettra dans robli-gation de les élever elle-même et par son travail de sub-venir à leur existence,mieuxvaudrarendre cette femme valide et capable dc soigner ses enfants que de la laisser plus ou moins intirme, sous prétexte qu'elle est sus-ceptible d’en avoir d’autres dont elle ne pourra s’oc-cuper. ”

“ Entre â riiôpital pour une cystocèle avec prolapsus utérin. L’utérus gros est en rétrov|rsion, et lc col est nettement aliongé.
Le prolapsus fait hernie à ia vulve.
Inlcrvenlion le 29 août 1911.
Opération de Schauta-Wertheim (professeur agregé Patel) . Suites opératoires des plus simples. — La malade quitte l’hôpi-tal avec un bon résultat immédiat. ”

“ Le resultat ayant dépassé les espérances que Freund ava.it. mises en cette opération, celui-ci appliqua cetle nouvelle technique à deux prolapsus.
Mais Futérus recouvert de son péritoine et inclus dans la muqueuse vaginale se recouvre de granulations et ne parvenant pas à s’épidërmiser, s’entlamme et devient la cause d’une suppuration abondante.
Fritsch apporta deux moditications importantes au procédé de Freund : 1° le recouvrement des deux surfaces utérines par des lambeaux de muqueuse vaeâ-nale ; 2° la bascule de Futérus par le cul-de-sac antérieur. ”

“ A l'exnmen on contaste une grosse cvstocèle avec lègeil abais-sement utérin. L'utérus est de plus en rétroversion. 11 existe une rectocèle. Intervenlion le 5 aoùt 1911, (pr Yiolet) .
Opération de Scbauta-Wertheim. Isolement de la hernie vésicalc. Ouverture du cul-de-sac péritonéal antérieur. Lc corps utérin se montre tout petit, par contraste avec le col qui est volu-rnineux. On baseule le corps utérin à la Scbauta ; on le fixe sous la vessie puis on acbève la colporrapbie antérieure. On nctouche jias au col, laissant ainsi un 'pessaire de toide la tongucur de êe col. ”

“ A Yexamen on note une cystocèle pure, très peu de rectocèle. L’utérus parait peu volumineux avec une antéflexion modérée.
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L’mterüen^'owestpratiquée en mai 1912 sous rachinovococaïni-sation : Schauta-Wertheim et périnéorraphie.
Suües opéraloires eoecellentes. — La malade est revue en juillet ; le résultat paraît excellente. La rounion avait été par-faite sans aucune suppuration et il semble que la cieatrice anté-rieure (recouvrant rutérus) se soit rétractée, comme froncée et qu’elle attire de ce fait le col en avant. ”

“ La malade est revue au mois d avril. Elle se dit très contente de l’opération. Les douleurs ont disparu, ainsi que les troubles urinaires. Quelques pertes blanches. '
Le 4 juillet 1912, il nous est permis d’examiner à nouveau Mme C...
Le bon résultat s'cst maintenu ; la malade vaque à ses occupa-tions comme auparavant.
On pratique un toucher yaginal :.onsent rutérus petit et ayant conservé les rapports artificiels qui lui ont été donnés lors de rintervention.
Aucune difficulté pour ie coït.
Les pertes blanches existent toujours. ”

“ Opération. de Schauta-Wertheim. L'utérus ne suftit pas à combler l'espace sous-vésical ; après dissection de la gaîne aponé-vrptique, on place deux points en avant de l'utérus. Dissection en triangle du périnée suivant le procédi'' dc Hégar. Suture des releveurs. ”

“ On pourrait discuter cbez cette malade une laparotomie dirigée contre le kyste et par la même incision pratiquer une hystéropexie. Mais l’hystéropexie faite dans un premier temps ne permettait plus de faire la cure con-venablede cette cystocèlc baute. ”