Paul Joly

“ C’est celui-ci qu’il faut traiter; ce qui ne veut pas dire que le kyste ayant été enlevé, il ne faut rien faire pour remeftre l’utérus en bonne position. II en est de mème des rétroversions con-sécutives au développement des ûbromyomes. Un fibro-myome interstitiel, développé dans la paroi postérieure de rutérus, peut, à un moment donné, déterminer la chute de l’utérus en arrière, et son enclavement dans le petit bassin. Un fibromyome pédiculé, développé sur la paroi antérieure, peut, par son poids, refouler rutérus en bas et en arrière et eréer une rétroversion. ”

“ A rexamen, on constate une rétroversion sans prolapsus ; le col ne descend pas à la vulve, le périnée est intact et ré-sistant, La réduction à l’iiystéromètre est facile, mais il est très difficile de trouver un pessaire suffisamment grand, pour maintenir l’utérus, parce que d’un côté l’étroitesse de la vulve ne' permet que l’introduction d’un pessaire 1 petit, et d’autre part que le dôme vaginal et le cul-de-sac posté-rieur sont très développés; on a l’impression qu’il faudrait un pessaire beaucoup plus grand que ne le permettent les dimensions de la vulve. ”

“ La rétroversion disparaît avec la métrite.
Dans la rétroversion post-puerpérale (c’est-à-dire par subinvolution, par affaissement des plis de Douglas) , et dans les rétroversions par ptose, le pessaire empêche la rétroversion de s’aggraver. II met les plis de Douglas et tous les ligaments au repos, dans une situation telle qu’its ne sont plus surchargés, plus tiraillés; et si la ré-troversion n’est pas trop ancienne, ces plis, ces liga-ments récupèreront bientôt leur tonicité et se raccourci-ront. ”

“ Comme le dôme vaginal est doublé d’une aponé-vrose qui constitue l’élément capital dc soutien de l’uté-rus, la mise en tension de ees aponévroses par le pessaire constituera un excelfent moyen de fixation de l’utérus réduit.
II nous est facife maintenant dc comprendre que la con-dition essentielle pour appliquer utilement un pessaire, c’est d’avoir un périnée solide. Si le périnée est éculé ou insuffîsant, nous devrons tout d’abord le réparer, le con-solider : et c’est après l'opération seulement que nous devrons traiter la rétroversion par le pessaire. ”

“ M. le professeur Pozzi, dont le nom fait autorité en gynécologie, a écrit un article clans la Revue de gynéco-logie, 1907, dans lequel il soutiënt qu'en dehors de l’in-fection ulérine, en dehors cle la métrite, la rétroversion utérine reste sans symptômes et n a pas besoin d être traitée. II existe bien, d’après lui, des cas de rétroversion en dehors de ceux qui sont liés à l’infection utérine; mais alors, ils sont liés à la ptose, à rabaissement utérin et il s’agit beaucoup plus de soutenir l’utérus que de le ré-duire. ”

“ Dans les rétroversions traumatiques (d’ailleurs très ra-res) , les effets du pessaire sont parfois bons. L’utérus ré-duit, le pessaire placé, on prescrira aux femmes le repos, on leur recommandera d’uriner souvent, d’éviter la cons-tipation, les efforts violents et alors l’utérus pourra re-prendre d’une façon déflnitive sa situation primitive. Mais souvent le traumatisme n’aura. fait qu’exagérer le prolapsus préexistant et seule l'intervention pourra être efficace.
Les rétroversions post-puerpérales, par subinvolution, restent le prototype de la rétroversion curable par le pes-saire. ”

“ Les rétroversions congénitciles, c’est-à-dire des ré-troversions par vice de développement, par infantilisme. Ce vice de développement peut porter sur la totalité du canal utéro-vaginal et peut laisser un vagin court et un utérus infantile en position rétroversée. D’autres fois, le vice de développement a laissé uniquement une brièveté de la paroi vaginale antérieure et, par suite, une rétro-version ”

“ Chez une jeune fille à vulve étroite, à hymen non déchiré, il ne faudra pas .es-sayer d introduire un pessaire, car cette intioduction ne serait pas sans inconvénient. Même dans les cas d un hy-men déchiré, il est préférable de ne pas tenter lexpé-rience.; en effet, le pessaire risque fort de restei sans i é-sultat par suite de la brièveté du vagin. II est préférable d’attendre le mariage. II faudra alors compter sui la grossesse. Nous réduirons l’utérus gravide une fois le diagnostic posé et placerons un pessaire jusqu’à la fin du quatrième mois ”

“ Elle soufPre également des reins et il lui semble que dans les efforts, elle sent au niveau de la vulve quelque chose qui descend.
•Te constate une rétroversion, avec col à la vulve pendant les ehorts, sans cystocèle, sans rectocèle. Le périnée est flas-que, mais il n’y a pas de déchirure. II s’agit d’une malade qui a maigri énormément au cours de sa fièvre typhoïde. Llle ne peut nous donner un chiflre exaet, mais elle sait qu’elle a maigri de 15 kilos. La paroi abdominale est relâ-chée, la malade est pâle et anémiée. ”

“ Le périnée est solide, les parois vaginales tendues, l’utérus est en très bonne position. On sort le pessaire.
Trois mois après, passant à Lyon pour regagner l’Algérie, cette malade vient se montrer. Elle va tout à fait bien. Son utérus est en très bonne attitude.
OBSERVATION XXIX (Due à l’obligeance de M. le Docteur YIOLET.)
Rétroversion chez une nullipare vierge? — Les àccidents ont débuté immédiatement après une chute sur les reins. — Pas de piose, pas de prolapsus. — Réduction. — Pes-saire pendant un an. — Guêrison. ”

“ A ce point de vue, il faut, au sujet de la rétroversion, considérer, comme pour 1e rein mobile, qu’elle peut résulter soit d’une ptose con-génitale, soit d’une ptose acquise. La ptose acquise est celle qui survient à la suite des grossesses et des accou-cbements, à la suite des amaigrissements rapides et con-sidérables des maladies cachectisantes, ou des surmena-ges pbysiques ou moraux. Sous le nom' de ptose congé-nitale, on comprend les déplacements et la chute des or-ganes survenant du fait seul de la qualitô des tissus de soutien, des ligaments et des aponévroses. ”

“ Irop petit, il n est d’aucune utilité; trop grand, il devient intolérable. II est bon de ménager une petite encoche à la partie anténeure, pour éviter la compres-sion de l’urètre.
I.e nombre des pessaires employés pour maintenir les rétroversions est considérable et augmente tous les jours. Nous ne les décrirons point, nous contentant de dire que les plus simples (pessaire de Ilodge, pessaire de Smith) sont aussi les meilleurs. M. le professeur A. Pollosson insiste beaucoup sur la nécessité pour les pessaires
d’avoir des dossiers sufrisamment élargis dans le sens transversal. ”

“ IV. Ouant à la rétrovérsion sénile, elle n’est intéres-sante qu’au point de vue pathogénique; elle est un exem-ple tle plus de la dysbarmonie qui peut exister à cette période où survient 1 atropbie de 1 utérus et de ses bga-ments. Si justement l’utérus régresse moins vite que ses moyens de soutien, son poids lentraîne en anièie. La, il ne détermine en génôral aucun trouble patbologique de par ce fait que 1 age des congestions est disparu, mais d reste une amorce au prolapsus si fréquent autour de la ménopause. ”

“ On attend, pour cela, la fin du quatrième mois de la grossesse. On replace le pes-saire deux mois après raccouchement et on le laisse six mois à un an, jusqu’à ce que Futérus soit bien réduit.
boute rétroversion restée trois mois sans récidive peut être considérée comme guérie.
Le pessaire bien approprié et ajusté est d’ordinaire bien loléré. Beaucoup de malades n’ont ni sécrétions, ni tiraillements, ni douleurs. Chez d’autres l’épithélium va-ginal est plus fragile et la tolérance heaucoup moindre. ”

“ Ces utérus gros, mous, douioureux, redeviennent alors nor-maux. L’effet de la reposition est presque immédiat : la diminution de l’organe dans sa longueur et dans son épaisseur peut etre appréciée par le doigt explorateur ou par la sonde et peut atteindre 1 centimètre en quel-ques jours. Les douleurs de la femme diminuent, puis disparaissent complètement, les mouvements deviennent plus faciles, la miction et la défécation se font aisément. Au bout d’un temps variable, l’antéftexion normale suc-cède à ta rétroversion. ”

“ On sort le pessaire pour le nettoyer.
21 février 1911. — On enlève le pessaire. La malade est revue au bout de quarante-huit heures. L’utérus n’a pas bougé.
29 mars. — L’utérus tient très bien sans anneau.
OBSERŸATION III
(Due à robligeance de M. le Docleur VIOLET.
Mme X..., Saint-Claude (Jura) , 31 ans. Mariée depuis neuf ans. Deux enfants à terme bien portants, le dernier il y a cinq ans.
Blennorrliagie maritale il y a quatre ans. Pertes jaunes, cuissons à la vulve, douleurs à la miction.
Grossesse avec enfant mort, il y a un an. Accoucbement simple. Persistance des pertes blanches. ”

“ La malade n’a plus soutïert du tout. Eègdes toujours à 24-25 jours, mais dureraient un jour de moins qu’auparavant. Le pessaire est replacé après nettoyage.
2 avrïl 1906. — Toujours état parfait. On propose la suppression du pessaire, mais la malade n’accepte pas, crai-gnant, dit-elle, de voir recommencer les quelques malaises qu’elle éprouvait avant la réduction de son utérus. Après nettoyage, le pessaire est donc remis en place.
23 septembre. — Etat toujours excellent. On propose encore l’enlèvement définitif du pessaire. La malade ac-cepte. ”

“ II. — Les rétroversions dans lesquelles le pessaire donne le plus facilement des résultats sont les rétrover-sions, dues à de la subinvolution ou à de la métrite. Grâce à la réductîon et au maintien de cette réduction par le pessaire, rutérus se décongestionne, diminue de volume e! ses ligaments reprennent leur tonicité; ou bien la mé-Irite guérit. II peut en ôtre de même dans les rétrover-sions ptose, mais il faut ajouter ici un traitement général. ”

“ II existe des individus dont ces tissus de soutien sont doués d’une trop grande élasticité naturelle, laquelle permet la mobilisa-tion et le déplacement des organes de la cavité abdomi-nale en dehors de toute autre condition pathologique. ”

“ Ce sont là cles lésions dues à unc mauvaise hygiène, au nïànque d’exercice, à la congestion passive paralysant et atrophiant les tissus aponévrotiques; elles sonl peut-être dues surtout à l’existence dc mauvais tis-sus, qui, ayant subi une première distension ou surdis-tension, ne sont plus capables de revenir à leur tonicité primitive. Or, la grossesse pour les aponévroses abclo-minales, raccouchement pour les aponévroses pelvien-nes, sufüsent largemcnt à elles seules pour déterminer ces lésions. ”

“ Le trailement par les pessaires est ctonc nn traitement toujours long. En nous basant sur nos observations, nous dirons qu’il dure de six mois à deux ans, quelque-fois davantage.
Certaines rétroversions post-puerpérales récentes, c est-à-dire remontant à trois ou quatre mois, guérissent assez rapidement grâce à la souplesse de rutérus. En gé-néral on laisse le pessaire un an et quelquefois davantage. Mais souvent les choses ne se passent pas ainsi; les ma-lades deviennent rapidement enceintes et viennent vous trouver pour enlever l’anneau. ”

“ G’est dire que les cures défmitives sont assez fréquentes, plus fréquentes même qu on n am ait tendance à le croire, si l’on songe que quantité cle nos malades, soulagées dès la pose du pessaire, ne nous re-viennent plus. ”

“ Ce n est que par le toucher vaginal que le médecin pourra se convaincre de la parfaite conve-nance de rappareil. II renouvellera le même toucher dans lcs memes conditions, à des intervalles réguliers, afm dc surveiller faction du pessaire. C’est dire que f application cfun pessaire ne met pas fm aux relations entre la pa-liente el son médecin. Cetui-ci cloit avertir ses malades que fajustement et la surveitlance de fappareil nécessitent un certain nombre d'investigations; que tôt ou tard, fins-trumenl peut devenir défectueux et devra, en ce cas, être remplacé par un autre ”

“ Mariée à 23 ans, jamais de grossesse.
Réglée régulièrement, à 24-25 jours en moyenne. Durée : 4 à 5 jours très abondamment.
SouHre peu, mais constamment depuis le mariage. Examen : utérus en rétroversion complète. Col un peu pointu, pas de trace d’annexite ni à droite, ni à gaucbe. Sur-le-cbamp, réduction à la main; l’utérus est facile-4
facile-4
ment amené en anteversion normale. ”

“ Dans ces cas de rétroversion a\ec annexite, jus-
[texte manquant]
Liciables d’une intervention, on peut clire cjue la rétrover-sion n’est rien et cjue l’annexite est tout, ou bien cjue si l’ntérus joue un rôle dans eet ensemble symptomatique, c’est beaucoup plus par son élément métrite que par son vice de position. ”

“ A Lyon, notamment M. le professeur Pollosson, le docteur Condamin et la plupart des gynécologues se déelarent satisfaits des résultats de la pessarothérapie.
En comparant les statistiqucs des différents auteurs ayant traité de ce sujet, on y trouve de sensibles diffé-rences :
Sânger, d’après une statistiqne personnelle très scru-puleuse, faite sur 57 cas de sa pratique privée, n’a obtenu que 7 guérisons, soit 12,2 p. 100, par les pessaires, et 27 anicliorations, soit 47 p. 100. Dans 15 cas, soit 26,3 p. 100, aucun résultat local, quoiqu’il y ait eu diminulion des symptômes subjeclifs. ”

“ II en est dc même des rétroversions avec périmétrite ou sai-
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pingite, puisque nous ne nous occupons que cles létio-versions mobiles’. 11 resterait clonc la rétroversion mélnte, la rétroversion avec e$$ondrement vulvo-vaginal, qui est notre rétroverskm prolapsus et la rétroversion isolee, dénomination qui comprend tout un groupe de îaits sm lesquels porte encore la disçussion et qui ne préjuge en rien de la conception pathogénique. ”

“ Mme Y..., institutrice (Polliaret, Ardècbe) , 24 ans.
2o mars 1910. — Accoucbement d’un enfant, qui est mort
trois jours après : avait de ralbummurie peudant la gros-sesse.
Nouyelle grossesse : les dernières règles sont du 2 au 7 juillet.
18 avril 1911. — Accouclie à Lyon. Accoucliement un peu difficile, avec une décliirure du périnée nécessitant une su-ture, pratiquée par le Dr Pellanda.
5 mai. — On constate que la malade va bien, mais ruté-rus en rétroversion est resté un peu gros. ”