Rétroversion utérine

“ M. le professeur Pozzi, dont le nom fait autorité en gynécologie, a écrit un article clans la Revue de gynéco-logie, 1907, dans lequel il soutiënt qu'en dehors de l’in-fection ulérine, en dehors cle la métrite, la rétroversion utérine reste sans symptômes et n a pas besoin d être traitée. II existe bien, d’après lui, des cas de rétroversion en dehors de ceux qui sont liés à l’infection utérine; mais alors, ils sont liés à la ptose, à rabaissement utérin et il s’agit beaucoup plus de soutenir l’utérus que de le ré-duire. ”

“ Les phénomènes pénibles dont se plaignent les femmes atteintes de rétroversion utérine sont toutefois presque toujours liés à des troubles vasculaires, et ces désordres dépendent évidemment d'un obstacle à la circulation en retour. Les utérus rétroversés et douloureux sont énormes, violacés: leur parenchyme est ramolli et se déchire, au cours de l'hystérectomie, sous l'action des pinces à griffes. ”

“ Dans le courant de l'année 1879, M. Laroyenne avait été plusieurs fois frappé de l'état de langueur et de délabrement dans lequel se présentaient à la consultation ou dans le service, des femmes atteintes de rétroversion ou de rétroflexion utérine. Il ne s'expliquait
pas comment un simple déplacement utérin pouvait avoir sur toute l'économie un retentissement tel que l'on voyait des femmes jeunes et bien constituées réduites à un état de misère physique et d'anéantissement voisin du marasme. ”

“ Dans notre première théorie nous attribuons à la rétroversion utérine, et le renversement de la vessie, et son dédoublement, la gravidité n’intervenant que pour produire l’étranglement vésical — nous l’appellerons donc la Théorie de la Rétroversion. Elle nous est personnelle.
Notre deuxième hypothèse, au contraire, fait jouer le rôle important à l’état gravide de l’utérus. La rétroversion n’a fait que permettre à la vessie de se renverser en arrière, sa division et son étranglement sont le fait de la o-ravidité qui les a produits simultanément. L est la Théorie de la Gravidité. ”

“ Rétroversion de l'utérus. — Le déplacement qui a la plus grande importance est la déviation en arrière ; il est assez indifférent qu'il s'agisse d'une version ou d'une flexion, ou des deux simultanément, car cet état est toujours pathologique. On peut les diviser en deux classes bien distinctes, dont une, très fréquente, constitue peut-être l'affection utérine la plus commune et une des plus faciles à guérir ; l'autre plus rare et ne peut guère être améliorée que par une opération chirurgicale. ”

“ La marche et les effets de la rétroversion n'exigent pas une longue description, puisqu'une grande partie de l'histoire de ce déplacement appartient à celle du prolapsus : l'utérus sain n'a pas de tendance à la rétroversion. Le déplacement est ordinairement consécutif à un engorgement, à une augmentation de volume du corps, à une atrophie ou à l'existence d'une tumeur. Je l'ai vu produit aussi par des adhérences, suites d'une hématocèle rétro-utérine. ”

“ Néanmoins - cela est fort rare et je suis certain que beaucoup de ces cas arrivent à une guérison spontanée par le seul fait de la régression utérine et, si ce n'est pas le cas, le simple déplacement en arrière sans augmentation de volume de l'organe ne donnera pas lieu à des troubles bien sérieux. Ceux-ci ne surviennent que lorsque la subinvolution et la rétroversion ou flexion coïncident et surtout lorsqu'il existe en plus
Rétroversion de l'utérus. ”

“ Si le traitement de l'antéversion est peu satisfaisant, il n'en est pas de. même de celui de la rétroversion, que l'on peut sinon faire disparaître, au moins corriger considérablement, par le procédé que Valleix employait aussi pour la rétroflexion, c'est-à-dire en plaçant dans le cul-de-sac antérieur du vagin un pessaire à air en caoutchouc, après redressement préalable de la rétroversion avec le doigt ou avec la sonde utérine. En revenant à ce redressement tous les jours. ”

“ Mais il ne faudrait pas employer ce procédé sans aide si on n'en a pas l'expérience. La cautérisation par la vapeur ne vaut pas mieux que le curettage pour un emploi courant. L'instrumentation doit être irréprochable (chaudière éprouvée, avec
132 MALADIES INFLAMMATOIRES
Planche XXXVIII. —Rétroversion utérine (au 1er degré) adhérence et atrésie acquise du col. Une bride péritonéale maintient le fond de l'utérus en rétroversion. Par suite de cautérisation ou simplement par processus sénile, il se forme des adhérences et plus tard de l'atrésie du col. ”

“ Examen : à la palpation, on sent un léger empâtement dans le tlanc droit. Douleurs obtuses dans les deux losses iliaques. Au toucher, on remarque la rétroversion de l’utérus, très prononcée et avec adhérences. Annèxes dràites, saines; gauches : non augmentées de volume, mais douloureuses, Diagnostic : Rétroversion utérine adhérente.
Le 4 mai, opération. Laparotomie sous-ombilicale. A l’ou-verture de 1 abdomen, on voit en arrière de l’utérus et faisant corps avec sa face postérieur une masse de la grosseur du poing, formée par des anses grêles accolées et par le bord de 1 épiploon adhérent. ”

“ Nous avons l'habitude, clans les cas de rétroflexion utérine douloureuse simple ou compliquée de rétroversion et de prolapsus léger, de pratiquer le redressement de l'utérus par la voie vaginale, en agissant sur cet organe lui-même et sur le bord des ligaments larges sans prendre le moindre point d'attache sur la muqueuse vaginale. ”

“ Si l'utérus en rétroversion n'est pas retenu par des adhérences, on pourra le ramener cent fois en avant avec la sonde utérine, et cent fois il retombera en arrière aussitôt que la sonde sera retirée, attendu qu'il n'y a rien pour maintenir en place l'organe qu'on a momentanément remis en situation. ”

“ Outre cette déviation quasi physiologique, on observe des déviations suivant le diamètre antéro-postérieur et des flexions du corps de l'utérus sur le col. Ces déviations se font surtout en avant. Plus rare est la rétroversion, - lorsque les femmes gardent suffisamment le repos au lit : on l'observe cependant lorsque l'involution utérine est rapide, alors que les ligaments ronds n'ont pas repris aussi vite leur tonicité. Nous ne parlons point des déviations qui résultent d'adhérences lorsque les suites de couches sont pathologiques. ”

“ Ainsi, à chaque inspiration, le col est légèrement incliné en arrière vers le sacrum, tandis que le corps tombe un peu en avant vers le pubis. Un fait inverse a lieu dans l'expiration.
La sonde utérine permet de démontrer ces oscillations.
7° Influence du plancher pelvien. Uternis sur le cadavre. — On a dit, et la chose est vraie, que l'utérus sur le cadavre est presque toujours en rétroversion (Charpy) . Mais on a voulu, de cette constatation, conclure que cette attitude indiquait la position normale de l'utérus (Henke) , même sur le vivant. ”

“ L’argument qui invoque en faveui* de la laparotomie la possibilité de eompléter la réduètion utérine par une hystéropexie ou une ligamentopexie, ne nous paraît pré-senter aueune valeur. Comme nous lavons dit dans notre premier chapitre, les rétroversiohs Ide 1 utérus gravide justieiables d’une intervention sanglante sur-viennent à une date .de la grossesse qui, par ie volume du cops utérin, s’opposent à sa chute dans le pelvis une fois son désenclavement obtenu. ”

“ La rëtroversion de rutérus gravide comporte rarement des indications chirurgicales' Le plus habituellement, la déviation utéririe se réduit spontanément dans les tous premiers mois de la grossesse et lorsque cette réduction sporitanée ne s’effectue pas, les malaises ressentis; par les malades, tels qu’une sensation de pesanteur dans le bas-ventre et surtout des trouhles urinaires caractérisés par des mictions difficiles et fréquentes, quelquefois par une retention complète, attirent rattention. II est alors fa-cile de corriger la déviation utérine ”

“ Si le corps utérin est augmenté de volume, par une cause quelconque, comme par la congestion menstruelle, un exercice brusque ou une secousse peut le rejeter en arrière, et le faire tomber plus ou moins bas ; c'est ce qu'on peut appeler la rétroversion aiguë. ”

“ Il est des femmes qui souffrent cruellement des rétrodéviations d'un utérus tout à fait mobile ; tandis que d'autres sont à peine incommodées même lorsque la matrice volumineuse se trouve enclavée dans l'excavation pelvienne.
Quant au traitement, il devra être institué chaque fois que la rétroflexion occasionnera des accidents. Mais lorsque la déviation, rétroflexion ou rétroversion, n'a été constatée que par hasard, qu'elle ne donne lieu à aucun symptôme subjectif et qu'elle n'est pas accompagnée d'altérations anatomiques, on doit s'abstenir de toute intervention locale. ”

“ Le traitement de la rétroversion est presque tout entier dans le maintien de l'utérus dans sa position normale, au moyen d'un support mécanique, jusqu'à ce que ses supports naturels aient regagné la force de remplir leur devoir. ”

“ En présence du danger toujours menaçant,. souvent si prochain, qu'entraîne avec elle l'inversion utérine, il devra, comme nous le montrerons dans le chapitre prochain, d'abord épuiser les ressources ingénieuses et patientes que lui offre la science et à l'aide desquelles il peut espérer ramener la matrice déplacée clans sa position normale. ”

“ De même qu'avec un utérus en antéversion on peut observer un certain degré de rétroflexion, de même lorsque l'utérus est en rétroversion, il peut se produire un léger degré d'inclinaison du corps sur le col en avant, c'est-à-dire d'antéflexion. ”

“ S'il y a surdistension d'urine, comme dans le cas de rétention, il ne se produit pas de rétroflexion ainsi qu'on pourrait théoriquement le supposer, mais tout l'utérus est légèrement refoulé en arrière, le fond plus que le col, de telle sorte qu'il se constitue un léger degré de rétroversion. ”

“ Dans les rétroversions traumatiques (d’ailleurs très ra-res) , les effets du pessaire sont parfois bons. L’utérus ré-duit, le pessaire placé, on prescrira aux femmes le repos, on leur recommandera d’uriner souvent, d’éviter la cons-tipation, les efforts violents et alors l’utérus pourra re-prendre d’une façon déflnitive sa situation primitive. Mais souvent le traumatisme n’aura. fait qu’exagérer le prolapsus préexistant et seule l'intervention pourra être efficace.
Les rétroversions post-puerpérales, par subinvolution, restent le prototype de la rétroversion curable par le pes-saire. ”

“ On a beau soigner l'utérus, tant que persiste la cause la congestion se reproduit, passe à l'état chronique, favorise les complications métritiques ou annexielles et la fausse utérine devient à la longue une véritable utérine. ”

“ Quand il s'agit d'instituer le traitement d'une fausse utérine quelconque, la règle fondamentale qui doit diriger l'intervention médicale, c'est qu'il faut bien se garder d'isoler un quelconque des éléments du syndrome complexe qui caractérise l'association d'un trouble utérin, quel qu'il soit, avec l'affection causale ou associée, et de lui attribuer une importance prépondérante dans la fixation des indications. ”

“ Ces utérus gros, mous, douioureux, redeviennent alors nor-maux. L’effet de la reposition est presque immédiat : la diminution de l’organe dans sa longueur et dans son épaisseur peut etre appréciée par le doigt explorateur ou par la sonde et peut atteindre 1 centimètre en quel-ques jours. Les douleurs de la femme diminuent, puis disparaissent complètement, les mouvements deviennent plus faciles, la miction et la défécation se font aisément. Au bout d’un temps variable, l’antéftexion normale suc-cède à ta rétroversion. ”

“ Mais dans la lutte qui s’établit alors entre les contractions utérines d’une part, et d’autre part la résistance du col utérin, pour aboutir à l’expulsion du foetus, deux cas peuvent se produire. Ou bien la résistance triomphe, le travail s’arrête, et l’accoucheur est obligé d’intervenir dans des conditions tout à fait défavorables à l’extraction d’un enfant vivant: inertie utérine, poche des eaux rompues, col non dilaté, quelquefois même non effacé. ”

“ L'inversion utérine, c'est le renversement de l'utérus sur lui-même. Comme un doigt de gant qui se retourne, le fond de la matrice se déprime vers la cavité utérine, descend jusqu'au col, s'engage dans sa cavité et paraît dans le vagin, ou même à l'extérieur. ”

“ La rétroversion devient un état grave, au point de vue des fonctions de l'utérus ou des organes qui l'entourent, lorsqu'elle est assez prononcée pour gêner l'écoulement des règles, pour empêcher la fécondation, pour apporter un obstacle plus ou moins grand à l'émission de l'urine ou à la détécation.
Mais il est un point que nous avons déjà signalé, et sur lequel il est nécessaire de s'arrêter ici, c'est l'influence de la rétroversion sur l'évolution de la matrice clans la gestation. Dans la grande majorité des cas, la matrice se redresse insensiblement au fur et à mesure qu'elle se développe. ”

“ Mais vous constatez en même temps que cette descente que l'utérus entier est plus volumineux qu'il ne devrait être, que le col, en particulier, augmenté de volume, est le siège d'ulcération, et qu'il y a en somme tous les signes d'un défaut de subinvolution utérine, auquel vous devez attribuer les douleurs dont se plaignent les malades. ”

“ On constate alors tous les signes de la neurasthénie la plus accentuée : la rétroversion ellemême n'est qu'une cause occasionnelle de médiocre importance. La réduction de l'utérus ne procure aucune amélioration. ”

“ Le périnée est solide, les parois vaginales tendues, l’utérus est en très bonne position. On sort le pessaire.
Trois mois après, passant à Lyon pour regagner l’Algérie, cette malade vient se montrer. Elle va tout à fait bien. Son utérus est en très bonne attitude.
OBSERVATION XXIX (Due à l’obligeance de M. le Docteur YIOLET.)
Rétroversion chez une nullipare vierge? — Les àccidents ont débuté immédiatement après une chute sur les reins. — Pas de piose, pas de prolapsus. — Réduction. — Pes-saire pendant un an. — Guêrison. ”