Marie-Thérèse Villard

“ A l’entrée, la malade se présente avec^un facies angoissé, um teint plombé, l’abdomen est voluminieux, souleyé sur la lignê médiane par une tumeur ovoïdè ramontant jusqü’à l’ombilic. La palpation, très douloureuse, montre qu’il s’agit d’une tumeur liquide relativement mobile ; sô'niorité dans les flancs. L’interrogatoire révèle que les dernièrés règles remontent à trois mois. Le tou-cher vaginal permet de sentir une masse globuleuse arrondie occupant tout le Douglas et refoulant le cul-de-sac postérieur presque jusqu’à la vulve. ”

“ L’argument qui invoque en faveui* de la laparotomie la possibilité de eompléter la réduètion utérine par une hystéropexie ou une ligamentopexie, ne nous paraît pré-senter aueune valeur. Comme nous lavons dit dans notre premier chapitre, les rétroversiohs Ide 1 utérus gravide justieiables d’une intervention sanglante sur-viennent à une date .de la grossesse qui, par ie volume du cops utérin, s’opposent à sa chute dans le pelvis une fois son désenclavement obtenu. ”

“ La réduction étant impossiblè par les pro-cédés habituels, cathétérisme vésical, position génu-i>ec-torale, refoulèment manuel, M. Villard pratiqua la ré-duction sous anesthésie par le procédé de la colpotomie qu’il avait déjà employé à'rhôpital de la Croix-Rousse; en 1903, pour une malade présentant les; mêmes phéno-mènes d’utérus gravide en rétroversion cotmpliqué de cystite gangreneuse. ”

“ S’il s’agit des ligaments, le traumatisme opéra-toire fait sur eux peut imimédiatement ou secondaire-ment retentir sur révolution de la grpssesse. A plus forte raison rhystéropexie pràtiquée sur un utérus gravide
est-elle formeUement à rejeter.
yoyons maintehant les avantages de la colpotomie. Çeux-ci seront tout d’abord la rapidité de l’intervention qui peufêtre terminée en deux à trois minutes au maxi-mum, y compris le surjet de rincision vaginale. Quelle différence avec une restau.ration à trois étages de la .paroi abdominale : économie de temps, d’anesthésie et, de shock opératoire. . ”

“ Quel est l’ouvrier qui, voutant faire progresser une boule enfermée à frotte'- ment dans un cylindre, chefcherai.t à l’attirer à tqi en exerçant son action du côté où il veut faire avancer le mo-bite et ne préférerait pas ta repousser très simplèment ?
A plus forte raison; la colpotomie paraît süpérieure à la laparotomie, s’if existe des adhérences. ”

“ On les voit sou-vent réussir bieh que la situation paraisSe grave.; Nous rappôrtons, à titre documentaire,-notre obsei’vation III, chez laquelle une femmié était envoyée d’urgence.à 1 Hô-tel-Dieu avec le diagnostic. de kyste de l’ovaire tordu. Un simplè cathétérisme l’a guérie de ses trouhles urmaireset de sa rétroversion gravide. Pourtant la situation presse. Attendre, c’est exposer la malade à la cystite gangré-nèuse et à ravortement infecté. Si la réduction manuelle échoue, il faut sans plus tarder recpurir à 1 intervention sanglante et pour nous à la colpotomie. ”

“ La laparotomie jouit, parmi ses défenseurs, d’une fa-veur justifiée par les bons résultats qu’elle. a donnés, et Lerat, dans sa thèse, les résume en signalant : le trau- ' matisme minime d.ans les cas non adhérents, la facilîté
de sectionner les brides lorsqu’il existe des adhérencëâ, d’enlever une tumeur lorsqu’un kyste de l’ovaire ou | ün fibrome sont câùse de* rirrëdlictibilité, la correction d’urt diagnostic erroné, ramélioration du pronostic de ravortenaent s’il se produit et eniîn la possibilité de ter-miner l’interventioii par. ”

“ II reste enfin une derniere classe,; celle où la rétrover-sion utérine est provoquée par la concomitance. d’un fihromc ou d’un kyste ovarien. Ici, la colpotomie doit cé-der lè pas à la laparotomie qui reprend tous ses droifs. Vouloir pratiquer en pareille circonstance. la.simple col-potomtie serait se 'nlettre dans des- conditiohs opératoi-res très déiavorahles. II faüt pouvoir, par une laparoto-mie laige, juger des modificaiions anatom.jques réalisèes Par | tumeur surajoutée, et enleyer celie-ci dont la pré-
senee serait un obstacle au développement normal' de la grossesse. ”

“ Sans pouvoir nous appuyer sur des faits précis, nous eonsidérons seu-lement la facilité de la réduction par la colpotomie et pensons, qu’en effectuant celle-ci, on. pourrait attendre l’évolution ultérieure sans trop de risques^ Si ravorte-meTit spontané se produit, il se fera dans de honnes con-ditions m'éeaniques et les trouhles vésicaux pourront. peut-être,. malgré les apparences, évoluer. vers la gué-r rison/. ”

“ Par un mouvemcnt élastique et doux, la courbure digitale est ensuite progressiyement rçdressée ét par ce mécanisme l’utérus est refoulé au-dessus du dé-troit supérieur dans un véritable mouvemeut de glisse-ment sur .un plan incHné. On évile par cette manoeuvre très simple de refouler rutérus par le bout des doigts, pratique infmiment plus Iruumatisante du cprps utérin et par conséquent exposant davantage à un avortement possible. ”

“ Ün âutre facteur intervient en faveur de la colpotomie, c’est le rôle de la pression almosphérique. DVLÏÏS l’encla-vement de rutérus.gravide,. de même que dans l’enclave-, ment nori sous-séreux des tumeurs utéro-annexielles, la pression atmosphérique est un facteur important, II suf-fit de se rappeler raspiration qui se produit àu moment du désenclavement de certains fîbromes, véritable'ment plaqués , contre te. ”

“ Une fémme médecin, ipour être acceptée devait caeher sont titre de .docteur, oublier sa profession et se conlenter de donnér aux blessés des soins de garde-mialade. Cette conduite vis-à-vis de femmes ayant fourni des preuves d ener-gie et de travail, ce mépris pour nos titres acquis àussi laborieusement que ceux de nos confrères hommes est d’autant plus étrange que, en Anglete'rre, par exemlple, les femmes médecins furent toutes désignées pour rem-plir les places auxquelles les destinaient leurs études et leurs grades. ”

“ La constance de la réduction de rutérus gravide par de simplies manoeuvres est si hahituelle que, dune en-quête un peu sommaire, il est vrai, que nous avons faite dans les services d’accouchements' lyonnais, il se'mble que Ton ait eu que. ”

“ C’est dans çes circonstances que les manoeuvres simples ont toules chances d’abou-tir. Elles consisteront. tout d’abord dans. l’évacuation de la vessie et, dans bon nombré de cas, on verra la réduc-tion s’opérer à la suite.de simples 'Cathétérismes.
Mais le plus Jiabituellement, il sera nécessaire de re-courir à la réduction manuelle par des pressions vagi-nales lentes et prudentcs, en aidant à la réduction p,ar la posilion génu-ppctorale. ”

“ C’est dans ces cas rares, il est vrai, nôus le répétôns, qu’il est indispen-sable de réduire le plus rapidement possible la déviation utérine et si les manoeuvres habituelles, telles que la po-sition génu-pectorale et les pressions manuelles échouent,, il faufavoir recours à une intervention sanglante. Nous ne pensons pas, en effet, qu’il failie espérer beaucoup dès procédës employant des sacs de caoutchouc, des ballons à eau d,u type de Pétersen, de Tarnier, de -Champetier de Ribes, intro.duits dans le vagin ou dans le rectum. ”

“ L’état général est mauvais, 1 avortement pâraît à peu près certain. L’éva'cuation de 1 utérus a été longtemps considérée comme 1 ultime ressource. G çst cette conduite ' qui a été süivie par M. Pollosson, cité par Trillat. Cer-tains auteurs mêmes, tel que Nogueira, ont pratiqué, en pareille circonstance, rhystéréctomie abdominale.
Sans aller jusqu’à cette dernière intefvention, layor-
temeat provoqué est ■ évidemmejit une STiprême chanpe, mais nous ne sommes tentée de radm'ettre qu’autant que l’avortement sera franchemcnt considéré comme inévi-tâble, 'C est-à-dire qu’il sera commencé. ”

“ Cette 'Conception. avait déjà -été entrevue p,ar Joulin qui, en préconisant la position génu-pectorale, pensait qu en permiettant à 1 air d entrer dans le vagin, il facili-terait.la ba&cule de l’utérus. en avant, A plus forte raison la colpotomie réalise, ce mécanisme ; du fait riiême de 1 ouverture du cul-de-sac postérieur, la pression atm^^s-phërique s’exerce sur le globe utérin el celui-ci est en quelque sorte. ”

“ Fabre, dans. son traité. d’obstétrique, recommande d’introduire un doigt verticalement entre le sacrum et la matrice. Le plus habituellement, la réduction s’effec-tue néanmoins sans grande diffîculté. Une fois l’utérus remis en place, de nombreux auteurs ont insisté sur la nécessité de le maintenir par une |ixation consistaiit, soit dans l’hystéropexie, Soit dans 1& 1 igamentope4ie, soit par la mise en place de tampons op de pessaires. Doleris, Vignard et Lerat pratiquent le ra€co'urçissement intra-péritonéal des ligaments ronds. ”

“ Depuis cette époque, aücun autre fait ne s’est présente
justifiant une, intervention analogue et c est seulement dans ces derniers temps qu’un cas d irréductibilité; d un utérus gravide rétroversé a fourni 1 indication d une ré-duction par colpotomie: Jusqu’à plus. ample informé, to.ute rhistoire de cette opération se, résume à ces deux
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cas. Nous allons exposer rapidement la technique opéra-toire de cette intervention.
L.a malade peut être anesthésiëe pendant un laps de / temps très court. ”

“ Les malàdes peuvènt se'lever au sèptième jour, sans craipte d’hématome pariétal, alors que la Laparoto-mie 'réclamera au moins qüatorze jpurs de déeubitüs.
: horizonfal, ' et si roh envisage ies suites plus éloignées, la eicatrice de rineision abdominal, ne. supportera pas sans inconvénient la rapidè. distension à laquelle va la soumettre le développement 'de la-grossesse. ”

“ Nous préférerions certaineiment l’incision du cul-de-sac postérieur à la manoeuvre décrite par Bar, qui con-seille de saïsir avec une pince tire-balles la lèvre anté-rieure du col, et d’exercer sur elle des tractions plus ou moins fortes,' pendant qu’au fond du .cuLde-sac posté-rieur, deux doigls de la main resléç libre refonlenl
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l’utérus en avant. Nous e^timons plus dangereux de iaire des tractions .sur le çol que d’ouvrir le'cul-de-sac posté-rieur et, d’autre part, il doit. ”

“ Cet auteur, dàns son travail,' a pu réunir en 1911 quarante-cinq observations publiées en France, en Amérique et en Allemagne.
La technique de la laparotomie dans la rétrodévia-• tion de' rùtérus gravide consiste, aprés ouverture de l’a'bdomén dans la position de Tred.lenburg, à cher-cher le redressement de rutérus après libération des adhérences^ s’il en existe. Cette manoeuvre présente quelques difficultés parce que le corps utérin enclavé dans le pelvis est intimement moulé sur les parois de l’excavation et que les points de prise sont assez difficiles à constituer.. ”

“ L’ensembLe du toucher est doulou-reux. II s’agit manifestement d’un utérus gravide en rétrover-
sion, avec rétention vési'Cale. La tumeuir abdQminale qui a éié prise ponr un kyste n’est que la .vessie distendue.
Le cathétérisme permet de netirer environ .3 litres 50 () id’u-rine.. Aussitôt après,l’éyacua!tion.de.ila .vessie., on perçoit très bien le corps utériri en rétroversion et yétroflexioin..
En raison des douleurs de la. malade, on décide de prati-quer,; sous anesthésiej les tentatiyes de. rëduction manuelle, et l’intervention ést remise au lenGlenaaini,
19 Janvier. ”