Maria Baussand

“ II peut franchir le ligament utéro-lombaire, limite postérieure de cette fosse, pour s arrêter sur le ligament utéro-sacré constituant ainsi le premier degré du prolapsus : variété rétro-latérale dè Mundé. Continuant sa descente, il franchit le rebord falci-forme du ligament utéro-sacré pour tomber dans le fond du Douglas : c’est le deuxième degré ou variété rétro-utérine de Mundé.
L’enclavement n’existe que lorsque l’ovaire est au-dessous des ligaments utéro-sacrés et encore cet enclavement dépend de la tension de ces ligaments, de leur bord plus ou moins tranchant. ”

“ Avee un pessaire on peut,' après réduction de l’ovaire prolabé, chercher l’effacement de la cavité du Douglas par la tension des parois vaginales et en particulier du cul-de>sac postérieur.
C’est ainsi que dans notre observation I, la malade s’est trouvée si heureusement transformée par le port de son pessaire, agissant dans le sens précédemment indiqué, qu’elle a toujours refusé toute intérvention chirurgicale. |
Dans les cas où le prolapsus ovarien est associ'é à une rétroversion, c’est à la correction et au maintien de rutérus qu’il faut s’adrésser. ”

“ L’invoiution des annexes se faisant plus lentement, le ligament -allongé donne à l’ovaire une grande mobilité et lui permet de descendre dans le cul de sac de Douglas.
Si les grossesses se répètenttrop fréquemment, si les couches sont diffiçiles, les suites plus ou moins pathologiques, ou tout simplement les soins négligés, les fatiguestrop hâtives par suite de rallaitement, des premiers soins à donner aux enfants, 1 utérus reste gros, les annexes également.
Les ligaments déjà distendus, ont à soutenir des organes qui restent lourds ; ils sont tiraillés plus qu’ils ne doivent et ne peuvent. ”

“ Au toucher, 1 utérus peut être trouvé normal dans sa situation, sa forme, son volume et parfaitement mohile. Souvent on constate une rétrov'ersion ou une rétroflexion. Derrière l’utérus, ou um peu sur le côté, à la limite des culs-de-sac. postérieur et latéral, plus fréquemment à gauche qu’à droite on sent une petite masse très mobile, de la forme et du voiume d’une amande, douce au toucher et légèrement sensible à la pression si l’on est en présence d’un prolapsus d’ovaire sain. Si l’ovaire est hypertrophié ou enflammé. ”

“ Pour Schultze, l’ovaire n est pas prolabé, il est rétroversé, ayant simplement tourne autour de son point d’attache, le ligament infundibulo-pelvien, Gelui-ci n’étant pas tiraillé, ou fort peu, n’a guère de raison pour s’allonger.
La plupart des auteurs pensent, avec Vallin, que l’ovaire est en prolapsus pour la meme raison cjue l’utérus est en rétroversion. Ces deux ahections étant l’expression d’une même lésion : le relâchement. de leurs ligaments.
Effort, chute, trsLumaitisme. — L’efïort à lui seul est incapable de déterminer le prolapsus. ”

“ Stapfer décrit l’existence de deux molimens congestifs mensuels, ainsi que l’époque précise de ces deux molimens qu’il rattache l’un à la maturation du follicule de de Graaf, c’est le molimen dè la ponte ;
l’autre à la maturation du corps jaune, c’est le moli-men 'cataménial. ”

“ La malade se plaint d’élancements, de Sensation de cuisson,'de brûlure, de déchirement du côté du sacrum, de ténesme rectal... On ôbserve des troubles réflexes gastriques et intestinaux variés.
Très souvent aussi le prolapsus ovarien est associé., nous l’avbns vu, à une déviation utérine ; on trouve alors masquant ou augmeutant les signes du pro-lapsus, céux qui appartiennent à la déviation.
Le prolapsus des ovaires est assez rarement un fait isolé ; il accompagne toute une série d’états morbides qui rendent le tableau symptomatique du prolapsus lui-même moins net. ”

“ Le bord antérieur de l’ovaire adhère dans toute son étendue au feuillet postérieur du ligament large à l’aide d’un eourt repli péritonéal appelé aileron postérieur ou mésovarium.
Ce mésovarium contribue à la fixation de royaire, tout en lui permettant de se mouvoir « comme un volet autour de ses gonds » (Vallin) . ,
Trois faisceaux musculaires fixent Tovaire dans la position qu’il occupe, ce sont :
Le ligament utéro*ovarien (1) ;
Le ligament tubo-ovarien ”

“ Dans les formes aiguës ou subaiguës, des symp-tômes bien défînis (douleur à la défécation, dans les rapports seXuels) inspirent l’examen des annexes et le diagnostic est alors facilement fait.
Le prolapsus ovarien doit être distingué avec soin dé quelques affections qui peuvent le simuler grâce à la présence de tuméfactions ou de tumeurs dans le cul-de-sac postérieur.
Une rétroversion se distingue aisément : la tumeur
est franchement médiane, plus étalée, elle fait partie de l'utérus. ”

“ La multiparité est certainement un facteur favorisant.
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Souvent aussi, ilest découvert chez des malades en même temps qu’une hernie, une ptose viscérale plus ou moins généralisée, un déplacement de l’utérus : prolapsus inversion, rétroversion surtout. ,
On peut également trouver des ovaires prolabés chez des femmes qui n’ont jamais eu de grossesse, même chez des vierges, à la suite d’unaffaiblissement généralde rorganisme, d’un amaigrissement notable et rapide (Goodell) . II peut encore succéder à yn traumatisme, à une chute, à un effort brusque. ”

“ J’ai revu la malade fin septembre dernier; depuis elle n’a plus eu de douleur; elle a repris sa vie normale.
I. Le prolapsus ovarien est une affection assez fréquente, accompagnant la plupart des cas de rétro-version et survenant surtout chezles multipares, chez des malades atteintes de ptose abdominale. II peut se voir égalemerit chez les nullipares et relève alors d’anomalies.des ligaments ovariens et de la poche de Douglas.
II. Le prolapsus ovarien ne s’accompagne de phé-nomènes douloureux quejorsqu’il y a compression de l’ovaire. ”

“ En ouvrant rabdomen, le diagnostic fut précisé, l’oyaire fut libéré de ses adhérences, de nombreux petits kystes furent enlevés;
L’ovaire fut attiré en baut et maintenu en cette situation par le procédé décrit.
La convalescence fut excellente. Et maintenant, à. neuf mois de l’opération, la malade se trouve très' bien; elle a engraissë, la défécatiôn n’est plus douloureuse.
La menstruation est normale. Les rapports sexuels sont indolores. L’ovaire ne peut plus être senti à l’examen digital. ”

“ Souyent aussi les malades souffrent pour s’asseoir ; elles le font avec précaution, s’asseyant sur une fesse pour éviter le côté malade.
,Ces derniers symptômes ne sont pas aussi patho-gnomoniques de l’affection que les deux premiers. Mais, comme èux, ils sont toujours le résultat de chocs et de froissements de l’ovaire déplacé, bien que ce dernier ne soit qtteint d’aucune lésion pathologique.
Ces douleurs sont calmées par leTepos et certaines positions qui tendent à réduire le prolapsus : repos
à plat ventre, position génu-pectorale, position de Trendelenbourg. ”

“ La conséquence immédiate est un déplacement de rutérus et de l’ovaire par suite du relâchement de leurs organes de soutènement et secondairement l’afiaissement du plancher pelvien, car il existe une solidarité anatomique et physiologique entre rutérus. ses moyens de fixation et le diaphragme musculo-aponévrotique sur leqüel il repose. L’intégrité abso-lue du plancher pelvièn dépend donc de l’intégrité de rorgane de la gestation et de ses ligaments.
Très souvent en effet, une déviation utériné, une rétroversion dans la plupart des cas est associée” au prolapsus ovarien. ”

“ Paramétrite ou métrite chronique avec retentisse-ment sur l’ovaire : ovarite sclérokystique ;
Déplacement ovarien avee stase ou prolapsus avec étranglement : ovarite aiguë traumatique.
Elle n’existe pas dans les salpingo-ovarites suppu-rées, parce que ces lésions-sont tellement profondes que les malades souffrent depuis l’ovulation jusqu’à la menstruation. Elleë ont des doulèurs pré-mens-truelles et menstruelles qui se continuent et se confondent, elles ont d’autre part des troubles mens-truels, leurs règles avancent souvent. ”

“ L’utérus est gros, violacé, couché sur les anriexes prola-bées et enclàvées dans le Douglas.
Les deux trompes sont' saines, mais les ovaires sont gros-, oedémateux, l’ovaire gaucbe étant plus bas que le droit. Ces deux ovaires sont très hypertrophiés, légèrement scléreux. vers le hile et jusqu’à la périphéfie.
On déçide d’enlever l’ovaire gauche suspect, on fixe roVaire droit par un point de froncomont du ligament infun-dibulo-pelvien et on fixe rutèrus à la paroi abdomiriale par rorigine cles ligaments ronds.
Suites simples.
La malade est revhe quelque temps après; elle ne souffre plüs. ”

“ Toucher rectal et vaginal combinés, l’index dans ° *
le Ÿagin et le médius dans le rectum, permet souvent raccès jusqu’à rovaire prolabé, et'lorsqu’on essaye de le saisir entre les deux doigts « il s’échappe comme un noyau de cerise ».
Ici, Yexploration bimanuelle sert surtout à révéler rintégritë des annexes et à se rendre compte que l’ovaire n’occupe pas sa position' normale.
Si l’on fait prendre à la malade la position genu-pectorale ou la position Trendelenbourg, l’ovaire fuit sous le doigt, il tend à reprendre sa position normale. Le prolapsus est réduit momentanémënt. ”

“ Par contre, chaque fois qu’on enlève le pessaire soit uni-quement pour le changer ou pour le nettoyer et qu’on laisse la malade une huitaine de jours sans anneau, très vite, il y a un changement considérable. La malade se trouve moins bien, elle soüffre des reins, ellê soüffre au moihdre effort, ellé souffre pour s’asseoir et des petits signes qu’elle avait avant le pôrt du pessaire3 mais auxquels elle ayait àttaohé moins d’importance, étant surtout préoccupée de ses crises douloureüses intermenstruelles. ”

“ Les grands axes des ovaires prolongés se rencon-treraient donc, non pas en arrière de l’utérus comme le veut Hasse, mais en avant de cet organe.
Ces opinions contradictoires reposant chacune sur des faits, il faut conclure que l’ovaire peut physio-logiquement occuper les positions les plus diverses c.e que pouvait faire prévoir la laxité de ses ligaments et son extrême mobilitè.
Les ovaires sont très mobiles. Leurs déplacements physiologiques peuvent se grouper sous trois chefs : ceux qui dépendent des mouvements de Futérus ”

“ L’agent de eompression est alofs l’utérus en sub-involulion.'
Les malades souffrent dans un côté du bassin, dans la jambe ; la défécation est douloureusè.
Le prolapsus de l’ovaire est, nous l’avons vu, assez fréquent, mais ce diagnostic résumé à cette simple formule sera assez ,rafement pcfsé si l’on ne pratique pas un toucher méthodique passant successi-vement en revue rutérus et les annexes. ”

“ Sur une femme debout, il revêt dans son ensemble l’aspect d’une loge infundibuliforme aplatie d’avant en arrière, dont rouverture regarde en haut et en àvant dans la direction de rombilic.
La paroi postérieure de cette loge, formée par la ceinture osseuse doublée de ses parties molles, est immobile.
' Les parois latêrales sont limitées par le trajet des vaisseaux iliaques primitifs, et après leur bifurcation par les vaisseaux iliaques externes.
La paroi antérieure, constituée, sur. la ligne mé-diane, par l’utérus et de chaque côté par les ligaments
larges, est essentiellement mobile. ”

“ Enlever un organe parce qu’il est déplacé alors qu’il paraît si simple de le conserver et de le fixer ne va pas avec les idées modernes plus conservatrices. Toutefois, la càstrktion unilatérale peut trôuver certaines indications car/ dans la moyenne des cas,
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un seul ovaire est prolabé, et, surtout si cet ovaire est gros, oedématié kj^stique suspect au point de vue lésion. Le chirurgien préfère alors enlever un ovaire douteux que d’exposer la malade à voir réapparaître ses douleurs du fait d’une ovaritè secondaire qui existe déjà. ”

“ Comment agissent toutes cês causes ? La patho-gënie va nous rexpliquer;
L’interrogatoire de la malade révèle presque tou-jours, du côté du has-ventre, une longue histoire pathologique précédée d’une grossesse antérieüre.
Les ovaires s’élèvent avec le fond utérin pendantla grossesse ; on conçoit aisément que cette élévation nécessite un allongement notable du ligament infun-dibulo pelvien.
Bientôt après la délivrance, rutérus revient sur lui-même. ”

“ Nebene-rerstôcke.'
tinales, remplissant le cnl-de-sac recto-utérin, em-pêchent le prolapsus d’un ovaire lourd avec des ligaments allongés. Üne chute peut àlors faire remon-ter ces anses, libérer ainsi le Douglas et le prolapsus peut apparaître.
L’effort peut aider ou hâter un prolapsus, mais il ne le produit que si son action a été préparée par eelles de certaines lésions prédisposantes qui ont amené raffaiblissement des appareils de suspension et de soutènement. ”

“ Malade pâle, maigre, chétive, nerveuse et irri-table. H y a un an, commence à souffrir dans le dos èt l’hypogastre surtout à gauche. Douleurs qui soiit mainte-nant insupportables avec nausées et vomissements. Elle souffre de constipation. La défécation est pénible. Lés rap-ports sexuels sont presque impossibles, du fait de douleurs* soudaines, vives, syncdpales, survenant â ce moment.'
L’examen digital. révèle uu ovaire très mou, hypertro-phié, prolabé dans le Douglas. ”

“ Dans les formes làtentes où il n’y a pas de symp-tômes particuliers, simplement quelqueSV malaises vagues, le diagnostic se base presque exclusiyement sur les caractères de la tumeur au toucher petit corps ovôïde,- aplati sur ses faces, bien circonscrit, mobile, toujours un peu sensible, d’une sensibilité spéciale et réduction possible par les examens en difïererites pôsitions (genu pectoral Trendelenbourg) . ”