A. Gaglio

“ Le corps est petit, ses parois amincies, le col court. La palpation bimanuelle, le toucher rectal chez les vierges avec une sonde d’homme introduite dans la vessie (Pozzi) permettront de se rendre compte de l’atrophie du corps inhérente à celle du col. .
Vineberg (1) , à propos des cas de stérilité due aux malformations congénitales, montre qu’il faut beau-coup d’expériences pour savoir si un utérus a atteint ou non son développement normal. D’après cet auteur un utérus incomplètement développé serait celui dont les dimensions sont voisines de la moitié d’un utérus normal. ”

“ C’est ainsi que nous éliminerons les afifections in-flammatoires typiques qui déterminent des phéno-mènes douloureux au moment ou en dehors de la menstruation.
Les malades atteintes de dysménorrhée peuvent êtres séparées en deux catégories. Chez les unes elle est congénitale, chez les autres elle est acquise.
Les premières sont des jeunes filles ou des jeunes femmes qui au moment de l’instauration menstruelle ou quelque temps après sont sujettes à des douleurs paroxystiques. ”

“ Les polypes, siégeant à l’entrée du col, sont d’un diagnostic aisé, mais il n’en est pas toujours de même pour les polypes qui prennent naissance sur le fond utérin et qui deviennent le point de départ de dysmé-norrhëe à cause difficile à trouver au début. ”

“ Hermann affirme que 60 pour 100 des femmes souffrent au moment de leurs règles et qu’il y a lieu d établir plusieurs distinctions. Les unes ont de va-gues douleurs parce que leur système nerveux est affaibli au moment de la menstruation, mais rien dans leur physique ou dans leurs manières ne trahit la présence des règles. Les autres éprouvent une souffrance bien nette parce que leurs organes géni-taux sont en mauvais état, et la dysménorrhée n’est ni plus ni moins qu’un symptôme, c’est la dysmé-norrhée symptomatique, mais un symptôme qui s’a-joute à d’autres symptômes préexistants. ”

“ Ainsi se produirait la dysménorrhée spasmodique que les auteurs tels que Routh, Hermann, ont décrit à part, ainsi que Teilhaber.
Nous parlerons à la suite des antéflexions, des diverses théories pathogéniques ayant pour hase les dysménorrhées que l’on rencontre si souvent liées à rantéflexion.
Les déviations. — Nous en arrivons à étudier la lésion la plus constante et sur laquelle les auteurs ne sont pas toujours d’accord, nous voulons parler de l’antéflexion.
L’antéflexion congénitale serait très fréquente pour les uns et rare pour les autres (1) . ”

“ Ces dernières années, douleurs cuisantes qui ont débuté dans le côté gauche du bas-ventre et se sont répandues à tout l’abdomen ; l’année dernière, douleurs lombaires sous l’épaule gauche et au-dessous du coeur.
Bien constituée ; pâle.
Le siège de la douleur est dans la région iliaque gauche d’une étendue de paume de main très sensible à une légère pression.
Vulve et vagin normaux.
L’utérus est tellement antéfléchi que le corps et le col sont presque ensemble. Sensibilité à la pression. ”

“ Ce qui le prouve, c'est que si l’on essaie de souder l’utérus d’une dysménor-rhéique on provoque une certaine douleur qui peut être très vive ; ce qui n’existe pas à l’état normal.
Doléris (1) pense que dans l’antéflexion la douleur est fonction de trois facteurs : un spasme de rorifice interne, les végétations polypoïdes, la flexion du corps qui aboutissent à l’obstruction. Mais celle-ci n’est pas admise par tous les auteurs. Pajot cite plusieurs femmes à orifi.ee sténosé sans dysménorrhée et à utérus antéfléchis sans dysménorrhée ”

“ C’est dans ces conditions d’obstacles constatables que l’on peut le mieux définir symptomatiquement la dysménorrhée mécanique.
Les douleurs prennent naissance deux jours au plus avant l’apparition du sang. Celle-ci s’annonce presque toujours par une augmentation des douleurs le jour même de l’hémorragie. S’il y a des caillots ou des membranes c’est au moment du passage de ces corps étrangers que la douleur est la plus vive. Elle cède ou s’atténue généralement lorsque le flux mens-truel est bien établi ou lorsque les contractions uté-rines ont pu chasser l’obstacle. ”

“ La dysménorrhée spasmodique prend naissance le plus souvent sur des lésions minimes, quelquefois elle a purement une origine psychique.
Hermann a bien essayé d’en faire une dys-ménorrhée essentielle; elle est d’autre part admise par beaucoup de gynécologistes (Routh, Duncan, Vedeler) . Mais pour Hermann, c’est la seule exis-tante vraiment idiopathique.
La dysménorrhée, dit Hermann, est une maladie propre et doit être réservée pour les contractions utérines douloureuses. Toute dysménorrhée sympto-matique d’une lésion des organes génitaux a ses symptômes en dehors de la dysménorrhée ”

“ L’utérus est presque constamment tuméfié, sa consistance est plutôt molle; elle ressemblerait à celle de l’utérus fibromateux (Pierra) ; celui-ci don-nerait parfois une certaine analogie avec le signe d’Hégar dans les utérus gravides au premier mois (Routh) .
II est mobilisable et ne réveille des douleurs que lorsqu’il y a coexistence de déviations acquises. Sa cavité est agrandie en général.
Le col est tantôt dur et ligneux, tantôt gros et congestionné. Sa couleur est rose ou rouge, mais jamais la « couleur épiscopale » de la cervicite aiguë. ”

“ Les ovaires sont atteints à la longue de dégénérescence kystique. L’utérus s’hypertrophie et la sclérose, qui est l’aboutissant de la congestion arthritique, aurait comme différence d’avec celle infectieuse (tuberculose ou syphilis) d’être hyper-trophique et non atrophique (Doléris, Polaillon, Treub) .
c) Terradn nerveux.
Dans la dysménorrhée, comme dans toute affection où la douleur est le principal symptôme, le rôle du système nerveux est prépondérant. ”

“ Chez la même femme à utérus gros avec atonicité musculaire ou avec isthme débile, le corps utérin se meut autour de l’orifice interne comme dans un article (Fristch) . II peut être en anté ou en rétroposition successivement. Macrez (1) a étu-dié ces cas intéressants. Une chute sur le derrière, un effort par augmentation subite de la pression abdominale peut amener ces utérus à se rétroverser. Mais si la dysménorrhée est fonction de l’angle de flexion, ici le col infantile suit la direction du vagin et le corps sera à peu près sur le prolongement de cette direction avec un angle peu accusé. ”

“ L’excitation d’un point du corps provoque de la con-gestion dans certains viscères, tels que l’utérus. D’autres fois la même excitation provoque une ané-mie viscérale. D’où l’action analogue par excitation cocaïnique d’un point de la muqueuse, qui amène une modification de la tension vasculaire des organes génitaux.
Pour Reddlich, la douleur nait dans les organes génitaux, et invoquant la théorie des champs de Head, il croit avec Schiff que l’irritation menstruelle des organes génitaux donne naissance à des zones génitales qui déterminent des douleurs projetées. ”

“ II est probable que les menstruations tubaires donnent lieu à des douleurs menstruelles soit par réaction immédiate, soit par action irritative des exsudats. On les voit d’après Doléris et Roulland (1) , chez les névropathes à règles vicariées, chez les femmes atteintes d’ectasie veineuse, chez les femmes avec rétrolapsus des ovaires et des trompes accom-pagnant la rétroversion utérine.
Les adéno-myomes, ainsi que nous en rapportons des observations, de même les myomes déterminent en siégeant au niveau des trompes de la dysménor-rhée. Ils occupent de préférence la région isthmique. ”

“ L’hémorragie menstruelle disparaît souvent au cours d’une crise dysménorrhéique, non pas parce que rorifice interne s’oppose en se contractant à l’issue du flux menstruel, mais parce qu’il existe une véritahle crampe au niveau des vaisseaux qui diminue ou supprime 1 hyperémie cause de l’hémorragie. ”

“ La malade a toujours souffert au moment de ses règles mais d’une façon peu intense jusqu’à il y a un an et demi.
Depuis cette époque les mentruations sont très doulou-reuses ; la malade souffre pendant les huit jours qui précèdent et pendant tout le temps de Técoulement menstruel.
Ces douleurs n’affectent pas la forme des coliques, la malade est obligée de s’aliter pendant plusieurs jours. Pas de vomissements.
La malade a d’ailleurs des crises en dehors de ses époques lorsqu’elle se fatigue trop. ”

“ Enfin, Teilhaber considère cette douleur comme continue à l’encontre des coliques que provoquent les contractions de l’utérus puerpéral.
Stolper, après avoir fait la part de vérité à chacune des théories, conclut que la dysménorrhée est fonc-tion de contractions douloureuses, soit par hyper-sensibilité du sujet, soitpar afïlux immodéré du sang.
La neurasthénie secondaire est fréquente : elle est l’aboutissant de la dysménorrhée chez les intellec-tuelles. Chez les arthritiques, elles sont souvent associées ; c’est la dysménorrhée des neuro-arthriti-ques de Richelot. ”

“ Vutérus nous offre d’innombrables lésions soit congénitales, soit acquises.
L’évolution des organes génitaux peut être arrêtée définitivement au niveau de l’utérus- et donner lieu à un état rudimentaire de l’utérus. Cette malformation provoque rarement de fluxmenstruel et si l’évolution a pu déterminer des phénomènes douloureux les chi-rurgiens qui ont pratiqué une intervention radicale (Strauch, Deker, Mundé, Léopold) n’ont aucune-ment eu à s’occuper de la dysménorrhée comme indi-cation. ”

“ Ce groupe est déjà plus diffus: c’est que de la con-gestion à Tinflammation il y a peu d’intervalle et que la dysménorrhée congestive aboutit fatalement à un processus inflammatoire et finalement à la sclérose. Cependant elle existe, et quant aux causes, elle ne peut être expliquée autrement que par une exagéra-tion d’un trouble circulatoire physiologique. Une petite lésion annexielle, une ovarite scléro-kystique non constatables sont le poiht de départ de douleurs dysménorrhéiques généralisées à tout le bassin, mais plus accentuées pourfant au niveau de l’organe lésé, lorsque lésion il y a. ”

“ Au mois de Février 1908 le médecin essaye un pessairè mais la malade ne peut le supporter.
Entéro-colite muco-membraneuse ; la malade est une névropathe avérée. Sujette aux crises de larme, aux idées noires. Ses douleurs menstruelles semblent l’obséder. Au toucher : col dur, petit, conique. Le corps de l’utérus est augmenté de volume. II est en rétroposition. Sa réduction est facile et occupe de lui-même ia position primitive qui est l’antéflexion. ”

“ Les douleurs disparaissent par le repos : la malade ne souffre pas quand elle est chez elle et à la campagne.
Pas de pertes blanches, pas de troubles de la miction.
Etat névropathique très net : hyperesthésie cutanée con-sidérable.
Zônes ovariennes etlombaires.
Au toucher difficile à cause de la persistance de l’hymen, le col est petit, conique. 11 est impossible de délimiter le fond qu’on ne sent pas en avant
Parle toucher rectal on suit la face postérieure de l’utérus qui paraît rétroversé, mais dont on n’arrive pas à sentir le fond. ”

“ Sil’on essaie de fran-chir le col à ce moment de la crise, il est difficile de faire pénétrer la sonde, alors que dans 1 intervalle
des douleurs, cela est facile.
En somme, il se passe au niveau du col ce qui se passe pendant le travail dans la rigidité spasmodique du col. Les douleurs ont un caractère beaucoup plus désagréable ; elles ressemblent à celles de la dilata-tion.
D’après Doleris et Pichevin (1) , les malades ayant eu de la dysménorrhée spasmodique présentent pres-que toujours de la rigidité du col. ”

“ Keiffer a ohservé cette paramétrite postérieure chez les dysménorrhéiques et il lui paraît rationnel de l’admettre comme cause fréquente des douleurs. Car il existe en arrière de l’utérus et au niveau de 1 insertion des ligaments utérO'Sacrés une grande partie des corpuscules sensoriels dont la présence a été mise en évidence par cet auteur (1) chez les nou-veau-nés. La congestion menstruelle peut provoquer des tiraillements dans les ligaments utéro-sacrés et rendre un tel acte physiologique très douloureux. ”

“ Une plus grande excursion dans la pathogénie de l’antéflexion nous entraînerait trop loin et nous nous en tiendrons à ces quelques notions qui nous ont semblé nécessaires à rétude de rélément causal de la d^ysménorrhée.
Le rôle dés malformations congénitales dans la dysménorrhée des jeunes nlles et des jeunes femmes es.t tout autant dû à l’état primitif au moment de 1 instauration menstruelle^ qu’aux troubles circula-toires et trophiques qui en sont l’évolution fatale.
L éréthisme menstruel dans certains utérus ne peut se faire, ce sont des utérus atoniques. ”

“ En effet une conséquence de ces utérus dysménor-rheiques à corps fléchi et à col pointu est lastérilité.
C’est pour éviter cette complication et guérir la dysménorrhée rebelle à tout traitement en favorisant laconception que l’on a mis enavant plusieurs procé-dés : la métrotomie du Sims et Simpson la discision du col de Gaillard Thomas et Emmet, la stomato-plastie par évidement commissural de Pozzi, l’évi-
dement de rorifice externe avec stomatoplastie éllip-tique de Doléris. ”