Louis Jarsaillon

“ Mais il faut le dire bien vite, ce danger n’existe que dans les cas de pyosalpinx, nous ne parlerons pas en effet des cas où, sans collection véritable, la trompe renferme un liquide septique capable d’infecter rapidement la séreuse 'péritonéale, ces cas n’étant opérés en général que plus tard et quand la période fébrile est passée, ou même ne l’étant quelquefois pas.
A ces cas de pyosalpinx septiques, cette méthode ne peut s’adresser, cela va sans dire; l’infection du péritoine qui est presque fatale empêche toute tentative de conservation. ”

“ Pour les cas moins graves on était plus conservateur. A côté des anciens moyens de la thérapeutique médicale le plus souvent impuissants, la chirurgie moins absolue disposait de traitements qui suffisaient dans un certain nombre de cas. La dilatation de l’utériis, le curettage, le drainage, le massage constituaient encore une série de procédés souvent très utiles et suffisants dans certaines circonstances. Dans le cas de suppurations graves, 1 évacuation des collections par la simple incision et la méthode préconisée en 1883 par Laroyenne, donnaient déjà d’excellents résultats. ”

“ Soit chez les malades que nous avons suivies, soit dans les cas rapportés par d’autres où l’on est intervenu, du reste, suivant les indications que nous venons de citer, les résultats ultérieurs sont aussi satisfaisants que ceux obtenus par la salpingectomie.
Les avantages de ces opérations sont: de moins mutder la femme, de lui éviter les troubles nerveux consécutifs à la castration totale, de conserver les règles, de rétablir la perméabilité du pavillon et, par suite, de laisser à la femme la possibilité et l’espérance de grossesse. ”

“ Etant donné l’ancienneté des lésions et leur étendue, M. Tuffier lui conseilla l’opération, mais, devant la répugnance manifeste de la malade à se faire enlever les annexes, il se contenta de la soumettre à un traitement médical : injections vaginales chaudes, bains salins, repos.
Malgré ce traitement suivi pendant longtemps, elle n eut aucune amélioration. La malade consentit alors a se faire operer, sous la promesse qu’on lui conserverait l’ovaire d’un côté, même si elle ne
devait pas guérir coniplètsiuent et si, toutefois, cette conservation ne constituait pas un danger pour sa vie. ”

“ Spencer Wells 1 en Angleterre, Doléris, Pozzi, Poullet et Laroyenne en France, Shroeder, Martin en Allemagne, Polk et Dudley en Amérique, protestèrent contre les abus de cette chirurgie d’ablation qui, sans se soucier des fonctions physiologiques des organes, les extirpait pour les guérir et obtenait, grâce à l’antisepsie, des succès qui généralisaient cette méthode.
La chirurgie conservatrice des annexes date à peu près de cette époque, on commence alors à se préocuper de l’avenir génital des opérées, mais il ne fut question dès le début que de chirurgie portant sur l’ovaire. ”

“ L’utérus est en bonne position avec quelques glaires à l’ouverture du col.
Quand on l’interroge pour savoir si un côté est plus sensible que l’autre, elle dit que c’est à peu près la même chose des deux côtés, mais elle souffre très peu, douleurs bien moins vives.
Au toucher, on constate un peu plus de sensibilité au palper du ligament large gauche que du côté droit.
A gauche, on sent davantage la cicatrice opératoire. Du côté droit qui est plus souple, il n’y a pas de récidive de salpingite. ”

“ D’abord que l’endo salpingite, qui est plus souvent blennorragique, peut guérir, comme le prouve son observation III ; que le gonocoque de plus n’envahit que la trompe. L’ovaire n’est pas abcédé s’il n’y a pas eu d’infection mixte, et qu’il est le plus souvent scléro-kystique, ce qui par conséquent peut souvent engager à pratiquer la conservation dans ces cas. ”

“ Ce travail très approfondi sur la question et auquel nous avons emprunté plusieurs observations encore inédites, et quelques renseignements utiles, comprend aussi bien la chirurgie des ovaires que celle des trompes. Tel n’a point été notre but : nous avons restreint la question à la chirurgie des trompes, malgré les rapports pathologiques aussi bien que physiologiques qui unissent ces organes.
C’est que la chirurgie conservatrice des ovaires, déjà plus ancienne, est bien connue actuellement ; celle des trompes l’est bien moins, et surtout elle est peu pratiquée. ”

“ Cette indication revient en somme à celle de l’ablation des annexes.
Dans ces cas, quand un traitement médical ou indirect a été longtemps appliqué, que l’on a essayé le curettage, le drainage, le tamponnement, et que la malade continue à souffrir après des mois, quelquefois même plusieurs années, on se décide à intervenir. Dans d’autres cas on intervient plus tôt quand le toucher donne des renseignements plus précis sur la lésion. La condition des malades doit aussi entrer en ligne de compte, leur situation ne permettant pas souvent d’attendre longtemps une guérison indispensable. ”

“ La malade n’eut pas de règles avant le huitième mois qui suivit son accouchement.
Pendant tout ce temps, la malade souffrait des reins et du ventre.
La malade s’étant heurtée contre une table, eut d’assez vives douleurs et vit commencer le lendemain une perte qui dura une huitaine de jours, comme si c’était le moment de ses règles. Elle perdit des caillots ; peut-être fausse couche à ce moment. Depuis, les règles retardent toujours de cinq a six jours.
La malade a, de plus, depuis l’âge de douze ans, des pertes blanches assez abondantes. Douleurs vives en urinant. ”

“ Le petit bassin est suffisamment libre pour examinera son aise les annexes, on les attire alors le plus possible au dehors en les entourant de compresses isolantes. On se décide alors à les enlever ou à les laisser.
En général, iln’est pas indispensable de se servir d’une valve. Celle ci rend cependant quelquefois de grands services.
Si les lésions consistent surtout dans des adhérences, on les rompt en faisant ensuite une hémostase soignée. Dans le cas d’oblitération du pavillon, on pratique la salpingostomie en réséquant le pavillon et la partie avoisinante de la trompe. ”

“ L’étude des lésions inflammatoires des trompes nous a montré que bien souvent le mal n'est pas irrémédiable, que l’organe, s’il est atteint en certains points de sa paroi, n’est pas en somme voué à une inutilité absolue, qu on peut encore essayer de le rendre à sa fonction et le réparer au lieu de l’enlever, dans certains cas tout au moins. ”

“ Il n’a pas la prétention d’être une oeuvre savante ; son but, si nous pouvons l’atteindre, est de montrer les bons résultats auxquels peut conduire la chirurgie conservatrice des annexes et d’essayer d’en généraliser la pratique comme elle le mérite. ”

“ L’aiguille doit cheminer à travers la séreuse et la muqueuse de la trompe, de façon à éviter les décollements et produire l’hémostase. En faisant la suture, il faut avoir soin, et cela pour des raisons faciles à comprendre, de rentrer la muqueuse sous la séreuse. ”

“ Les lésions sont telles qu on ne peut pas penser à la conservation, donc ablation.
A gauche : Adhérences fortes de la trompe et de l’ovaire, à la face postérieure de l’utérus et de l’épiploon.
M. Tuffier fait la libération progressive des adhérences, et après un travail pénible de dissection et de décollement de l’épiploon, il arrive à isoler la trompe, qui est du volume du petit doigt, allongée et tortueuse.
Il décolle alors les franges du pavillon et fait le cathétérisme de la trompe; ce qui en démontre la perméabilité.
L’ovaire est entouré de fausses membranes. ”

“ On ouvre le pavillon au bistouri, on assure l’hémostase avec des points au catgut, et, par trois points de suture au catgut, on fixe le pavillon en l’appliquant sur une partie à peu près saine de l’ovaire.
A gauche : Ovaire et trompe très dégénérés, la conservation est impossible, on fait l’ablation. ”

“ Au mois de mars, sans retard appréciable, douleurs qui l’ont tenue huit jours au lit, avec pertes, avec caillots. A attribué ce malaise au froid.
A ce moment, souffrait à gauche.
Est-ce une extension menstruelle à la trompe gauche ? Femme se faisant beaucoup d’ennui à cause de son mari.
Au toucher, utérus en bonne situation.
A droite, cul-de-sac très libre, pas sensible.
A gauche, on ne constate pas de salpingo-ovarite.
En somme, rien au toucher. On pourrait faire quelques cautérisations de Broese.
En somme, bon résultat, la malade dit elle-même : « Je suis
bien contente. » ”

“ Les douleurs ont disparu à peu près complètement, sauf dans un cas où elles persistent de temps en temps, et il faut remarquer que le plus souvent, dans les cas que nous rapportons, c’est du côté de l’ablation complète (salpingectomie) qu’elles souffrent le plus.
Enfin, leur état général et leur moral sont excellents et elles ont conservé leurs règles.
Il n’y a pas eu de cas de grossesse. Mais sur 5 malades il n’y en a que 3 qui sont mariées et l’une d’elles est séparée de son mari.
Du reste, la grossesse n’est pas le seul point important, en ce qui concerne la conservation. ”

“ La santé de la malade est, d'après elle, bien meilleure qu’avant l’opération, mais elle souffre encore un peu du côté gauche du bas-ventre; ces douleurs, parfois vives, ont à peu près le même caractère que celles qu’elle éprouvait avant d’être opérée : élancements s’irradiant vers les reins, ou bien sensation de pesanteur toujours du même côté. ”

“ S’il arrive quelquefois que les couches musculaires dégénèrent, ces cas ne sont pas des plus fréquents ; quant à la muqueuse, elle paraît dans la majorité des cas se rétablir.
Un autre point important est la question de la perméabilité de la trompe. On a prétendu que Y oblitération du pavillon constituait une preuve suffisante de Y impossibilité du retour à la fonction. On a conclu souvent du simple fait que la lumière de la trompe n’était pas perméable au niveau de son pavillon, qu’elle devait être oblitérée aussi en d’autres points et que 1 ostium uterinuni surtout devait être fermé. ”

“ Grâce à la suture à trois plans, on peut éviter l’éventration. Pour toutes ces raisons, la laparotomie abdominale est généralement adoptée maintenant pour l’ablation des annexes. A plus forte raison est-elle préférée quand il s’agit de conservation. C’est la seule qui ait été employée par les chirurgiens qui ont fait mention d’opérations conservatrices sur les trompes, tels que Martin, Skutsch, Gersuny, Dudley, Polk, Delbet, Richelot, Schwartz, Legueu,Tuffier, Clado, et notre maître M. Goul-lioud. ”

“ En essayant de séparer l’ovaire gauche et la trompe, on entra dans une petite collection (petit sac de pus) qui s’ouvrait dans 1 intestin au niveau du bassin et il y eu une hémorragie abondante. Dans le but de l’arrêter, je nouai aussi profondément que je pus dans le ligament large avec un noeud spécial passant les extrémités de la boucle, tout près de la corne utérine et en dehors de l’ovaire. Quand ce fut bien fermé, je trouvai qu’il renfermait l’ovaire et l’extrémité frangée adhérente des trompes. ”

“ S’il s’agit de pus vraiment septique, on ne peut tenter la conservation.
Il faut ajouter, de plus, que la lésion ne doit guère
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dépasser le tiers externe de la trompe, pour que la conservation soit applicable.
Nous rapportons deux cas de M. Goullioud, de libération d’adhérences dans des cas de salpingite légère. Le pavillon était béant, une fois les adhérences détruites (obs. VIII et IX) .
Dans les autres cas de salpingite de moyenne intensité sans rétention, le pavillon étant oblitéré, on fait la salpingostomie : il s’agit dans l’un, de salpingite de moyenne intensité (obs. XIX) . ”

“ Devant cette persistance de la température, M. Pollosson fait le toucher vaginal et reconnaît une trompe très grosse, dilatée. Il croit à un étranglement et songe à en faire l’ablation, lorsque subitement la défervescence s’établit et persiste (21 ju:n) .
Peu à peu l’ovaire rentre dans l’abdomen et, au bout de trois semaines, il n’y a plus qu’une partie de la trompe dans le vagin.
13 juillet. — La malade reprend ses règles,qui se passent normalement. ”

“ Cependant, dans nombre de cas il peut être possible de rechercher une opération conservatrice. En voici du reste un exemple :
Une jeune femme de vingt huit ans vient consulter pour sa stérilité et de violentes douleurs dans le bas-ventre.
A l’examen, on constate un utérus de forme normale en anté-ffexion normale. Le canal cervical n’est pas rétréci, l’ovaire gauche est de dimensions normales ; la trompe gauche, que 1 on peut suivre à partir de la corne utérine, s’épaissit plus en dehors et se termine par une tuméfaction globuleuse présentant une certaine tension ”

“ Elle est très facilement détachée du fond du bassin. En vertu de sa tension, elle reste gonflée, turgide, droite; une surface un peu rayonnée indique la place du pavillon.
Ovaire libre, sans ou presque sans adhérence. Un seul pédicule avec double anse de soie. Section au thermocautère.
Sans toucher aux éponges, on regarde l’autre trompe : on remarque d’abord de longues adhérences filamenteuses allant de la face postérieure de l’utérus au promontoire et à l’intestin. La trompe gauche n’est pas plus grosse que normalement, mais deux fois plus longue. ”

“ Les éléments anatomiques que nous venons d’énumérer, tout en aidant beaucoup par leur disposition à 1 accomplissement de la fonction, ne semblent pas avoir cependant un rôle qui soit impossible à remplacer, du moins dans ses grandes lignes, par un dispositif que nous étudierons et qui essaye de rapprocher le plus possible 1 état des organes, au point de vue fonctionnel, après l’opération, de celui qui existe à l’état normal. ”

“ Salpingo-ovaro-syndèse
OBSERVATION XXII (Gersuny i)
Une femme de vingt-cinq ans, réglée régulièrement depuis l'àge de dix-sept ans, mariée depuis cinq ans, n’avait encore jamais été enceinte.
10 avril 1895. On lui proposa une ovariotomie ; on avait remarqué, depuis quelque temps, une tumeur plus grosse qu’une tête foetale et qui se présenta, pendant l’opération, comme un kyste tubo ovarien du côté gauche.
Après en avoir terminé l’extirpation, j’explorai l’utérus et les annexes du côté droit.
' L’utérus et l’ovaire étaient normaux. ”

“ Pas d’adhérences autour de cet ovaire qui semble macroscopiquement sain.
Toilette péritonéale simple. Toute cette opération a été faite en quelques minutes, sans qu’on ait vu l’intestin, maintenu par quatre ou cinq éponges.
Pas de Mickulicz ; j’avais, un instant, songé à faire un Mickulicz Vaginal; je ne l’ai pas fait parce que la malade était atteinte de métrite encore purulente et que l’opération avait été simple, rapide ; pas de rupture de poche, pas de surface cruentée.
Surjet péritonéal au catgut ; surjet aponévrotique au catgut, points séparés pour la peau. ”