C.-L. Denave

“ Amberger, Hueter, Robb, Hyde, Emmet, Pool, Rrug et d’autres, ont insisté dans ces dernières années sur la prudence qu’il convenait d’avoir dans le traitement chirurgical conservatëur des trompes, car, suivant la devise de Seth Gordon, la chirurgie conservatrice poursuit le but de rétablir la santé, mais non celui de conserver à tout prix un organe malade et inutile et souvent dangereux. ”

“ Si, ce qui arrive souvent, rallongement est considérable, je résèque une certaine partie pouvant aller du quart aux deux tiers, un surjet avec du catgut fîn réunit les bords de l’incision en dehors de la muqueuse, en ménageant un large pavillon, auquel l’ovaire est ordinairement rattaché par quelques points de suture. ”

“ L’ovaire G., gros comme un oeuf de pigeon, a sa surface dure, sclérosée, soulevée de places en places par de pelits kystes à contenu séreux. Sa face posté-rieure porte un corps jaune hypertrophié, du volume d’une noisette, qui s’énuclée avec la plus grande facilité, laissant à sa place une cavité régulière que l’on comble par quelques points au catgut, passant en plein tissu ovarien. Ouverture au thermo des kystes disséminés à la surface de l’ovaire, et ignipuncture de l’organe. Deux points de suture fixent à l’ovaire le pavillon de la trompe. ”

“ La séreuse est prise avant la muqueuse, le péritoine semble présenter le maximum des lésions.
Le chirurgien, surtout quand il opérera à froid, se trouvera, dans ce cas, en présence des iésions, sinon complètement éteintes, du moins très peu infectées et n’ayant pas compromis d’autre part l’intégrité physiologique de la trompe.
Bien plus, il existerait, d’après certains auteurs, des annexites non infectieuses. « La doctrine, disait Richelot, du tout à l’infection domine ia gynécologie moderne. Je refuse de croire à l’infection dans les cas où je n’en vois pas de trace. » ”

“ Dès que l’utérus est attiré au dehors, on constate vers sa corne gauche un petit moignon correspondant à l’insertion des annexes enlevées. Du côlé droit on constate une trompe courte, terminée par un petit pavillon dont la surfacerouge tranche sur le péritoine blanchâtre. A côté se trouve un petit ovaire sur lêquel on constate l’existence de deux corps jaunes. L’utérus extirpé laisse voir, dans sa cavité, un noyau fibromateux bombant du côté de la muqueuse et expliquant bien les métrorragies. ”

“ Bien que l’on ne soit pas du tout fîxé sur la ma-nière dont s’effectue le passage de l’ovule dans la trompe, le rôle des frange's du pavillon, celui des cils vibratilés de l’épithelium nous y apparaissent comme évidemment très utiles ; mais ils ne sont pas indispensables, comme le prouvent les cas cônnus de grossesse, très nombreux actuellement, consécutifs à l’ablation de la trompe d’un côté et de l’ovaire de l’autre, comme le prouvent des cas de grossesse après ablation des 2/J et même plus des trompes (i) , et même à la suite de leur ablation paraissant complète (2) . ”

“ Mais nous avons fait, ajoute-t-il, la méthode de Laroyenne, et quelques mois après une laparoto-mie avec ablation des annexes les plus malades et conservation de l’ovaire et de la trompe du côté opposé, en libérant l’ovaire de ses adhérences et en faisant un nouveau pavillon à la trompe bouchée. Nous insistons sur l’importance de cette manière de procéder nouvelle. Elle peut permettre de triompher des accidents les plus aigus et cependant de réser-ver la possibilité de conserver à la femme toutes ses fonctions. ”

“ La conservation de la trompe, et plus encore l’in-tervention sur cet organe par salpingostomie, n’est faite qu’en vue de la grossesse. Sans nier absolument qu’elle y prenne part, on n’accorde plus aujourd’hui, avec Lawson Tait, aux trompes, le rôleprépondérant dans la fonction menstruelle. C’est dire que chez la femme trop âgéé, proche de la ménopause, au delà de 35 ans environ, l’opération trouvera rarement une indiçation. ”

“ La salpingostomie est bien 1 opération conservatrice pour laquelle on doit être le plus cir-conspect. Refaire une ouverture au pavillon fermé serait aller, dans certains cas, à l’encontre des pré-cautions naturelles pour barrer la route à l’infection, et ainsi, en voulant éviter un mal, tomber dans un pire. L’exemple de pus stérile de certains pyosalpinx neprouvepas grand’chose. Nombreux sont, en effet, les cas d’abcès eukystés à pus stérile, où l’infection n’en est pas moins évidente ”

“ Nous naurons jamais la jatuité de dire que nous avons « terminé nos études médicales ». Cest une vérité trop banale, pour y insister, que là, plus qu ailleurs peut-être, on doit apprendre toute sa vie. ”

“ Au Congrès de Toulouse, en 1910, de Rouville déclare préférer la voie vaginale ; màis Hartmann s’écarte de lui quant à la voie à suivre : il opère toujours par l’abdomen. M. le prof. Aug. Pollosson déclare avoir aussi une prédilection pour la voie abdominale. Pour la salpingostomie considérée en particulier, c’est la voie abdominale qui a toujours été suivie par Martin, Skutsch, Gersuny, Dudley, Polk, Delbet, Richelot, Schwartz, Legüeu, TufEer, Clado, M. Goullioud. ”

“ « II n’en est pas de même, ajoute-t-il, de la sal-pingostomie, qui a donné à Martin, à P. Delbet, à Legueu de beaux succès. Clado a pratiqué égidement cette opéràtion, à laquelle il donne le nom de sal-pingo-ovaro-syndèse. On comprend fort bien que lorsque latrompe et l’ovaire sont peu malades, mais que, cependant la trompe est oblitérée, on puisse exciser en partie celle-ci, l’ouvrir longitudinalement en ourlant l’orifice ainsi créé et le fixant sur l’ovaire. II y a ainsi accolement de l’ovaire et de la trompe à laquelle on a reconstitué un nouveau pavillon. » ”

“ Elle prouve qu’une trompe peut revenir à nouveau à sa fonction normale d’oviducte, et qu'un ovaire, par l’in-clusion dans une trompe, n’est pas gêné dans sa fonction ou ne l’est que pendant peu de temps. ”

“ En effet, si nous devons à Skütsch le terme de salpingostomie, c’est à Martin (i) que revient l’hon-neur d’avoir le premier essayé d’agir directement sur la trompe pour lui rendre un orifîce péritonéal. En Allemagne, la salpingostomie est souvent appelée opération de Martin. ”

“ Les précautions les plus minutieuses prises comme pour toute laparotomie et après avoir fait une désinfection vaginale des plus soignées dans le cas où l’intervention par cette voie deviendrait utile (cas de drainage par le vagin) , il fait une incision médiane comme dans toute laparotomie, ne dépas-sant pas 8 à 9 centimètres, quelquefois moindre. Le péritoine incisé, il fait inverser la malade. ”

“ Quand, dans une intervention abdominale ou pelvierihe, le chirurgieri se trouve en pl’ésence d uhe trompa dont le pâvillon est oblitéré, on conçoit qri il soit souvent placé entre plusieurs alternatives. X. moins qu’il n’ait la main forcée à l’ablation la plus cornplèté possible par des lésions très graves ou très prononcées, ou bien qu’il ne soit opposé à toute chirurgie conservatrice des annexes utérines, il se demandera s’il doit enlever cette trompe suffisam-ment atteinte pour que le mal ait — pour le moins — fermé son orifîce péritonéal ”

“ « Si on considère combien est difïicile le « développement ectopique de l’oeuf, il faut admet-« tre que Ja trompe est encore plus saine que l’uté-« rus pour que i’oeuf puisse s’y greffer. II se peut « qu’il y ait eu un processus morbide, mais la « trompe a dû revènir à son intégrité pour per-« mettre à la grossesse de s’y développer ».
Cette opinion de Martin s’accorde tout à fait avec celle de M. le professeur Aug. Pollosson, qui , de ses observations personnelles, conclut que la grossesse extra-utérine est plus fréquente avec des trompes vierges de t oute -atteinte. ”

“ Salpingostomie gauche. Grossesse.
Je fis ma première opération le 18 oct. I887. II s’agissait d’une femme non mariée. Je fis une coeliotomie, et après avoir trouvé des adhérences, un utérus en rétroflexion, j'e fus obligé de chercher profondément les annexes entourés d’adhérences et un pyosalpinx à gauche. J’excisai la trompe gauche, et malgré l’augmentation du double de la trompe droite je la laissai. La femme guérit, se maria et devint mère. ”

“ Avec le même fil, on pratique un surjet en suivant le rebord du nou-veau pavillon, de manière à placer ce pavillon sur le bord supérieur de l’ôvaire, à cheval, moitié en rap-port avec la face antérieure et môitié en rapport avec sa face postérieure. L’aiguille dôit cheminer à travers la séreuse et la muqueüse de la trompe, de façon à évitèr les décollements et produire rhémo-stasô. En faisant la suture, il fàut avoir soin, et cèla pour des raisons faciles à cômprendre, de reritrer la muqueuse sous la séreusè ”

“ A droite on sent le pôle inférieur d’une masse qui est assez difficile à séparer de celle qu’on sent par l’abdomen.
On porte le diagnostic d’appendicite et l’on décide d’attendre eucore quelques jours avant d’intervenir.
Pendant les jours suivanls, la palpation abdominale devient plus facile et l’on sent dans la fosse iliaque droite un cordon douloureux, qu’il faut interpréter comme l’ap-pendice auquel peuvent s’ajouter des adhérences épiploï-ques. — Au toucher, il existe à droite, à côté de l’utérus en rétroversion une masse annexielle du volume d’un oeùf. ”

“ M. Legueu faitla laparotomie le a5 février 1896. On trouve les ovaires scléro-kystiques des deux côtés et les trompes oblitérées, mais non kystiques.
On fait l’ignipuncture sur les ovaires des deux côtés et l’on ouvre au thermocautère un grand nombre de pelits kystes. On suture la trompe de chaque côté à l’ovaire cor-respondant après avoir fait la salpingostomie, et on fixe l’utérus à la paroi abdominale (hystéropexie) . ”

“ Une femme de vingt-cinq ans, réglée régulièrement depuis l’âge de dix-sept ans, mariée depuis cinq ans, n’avait encore jamais été enceinte.
i0 avril 1895. On lui proposa une ovariotomie, on avait remarqué depuis quelque temps une tumeur plus grosse qu’une tête foetale et qui se présenta pendant l’opération, comme un kyste tubo-ovarien du côté gauche. Après en avoir terminé l’extirpation, j’explorai l’utérus et les annexes du côté droit. L’utérus et l’ovaire étaient normaux. ”

“ Ouverture de l’abdomen par une incision de trois pouces et demi. On trouva l’épiploon adhérent à l’utérus et aux parties environnantes; un petit kyste sur la trompe et l’ovaire droit; adhérences très ëtendues de l’ovaire à i’intes-tin et àu ligament large. L’extrémité frangée de la trompe était collée conlre l’ovaire. On les sépara de l’intestin. On attira le kyste, l’ovaire et la trompe, et on les réunit tout près de l’utérus et profondément dans le ligament large. ”

“ A gauche, ovaire également kystique, la trompe est malade et obstruée du côté du pavillon, le reste est per-méable, sain. On résèque la partie du pavillon ; on incise le reste sur le bord postéro-interne et on fait l’abou-chement avec l’ovaire. Suture au catgut. Sur l’ovaire, ôn fait l’ignipuncture. ”

“ La trompe droite ne présente pas d’adhérences avec les organes voisins, son calibre est assez régulier, sans dilata-tion notable, mais les franges de son pavillon soudées entre elles, comme du côté gauche, obstruent également rorifice abdominal. Même traitement qu’à droite. Ovaire D. plus volumineux que le G., ignipuncture. ”

“ Dans les cas de pyosalpinx, meme anciens, nous n avons pas ose faire la conser-
vation jusqu’ici. Les Américains Polk, Dudley n’ont pas hésité à le faire et ils l’ont fait avec succès. Le pus des salpingites datant de longs mois est souvent stérile, mais nous attendons pour en laisser la cavité ouverte dans le péritoine d’avoir un critérium pour juger des cas où cette conduite n’est pas une témé-rité. ”

“ Rétroversion. Annexes prolabés gros et douloureux.
Annexes droites libérées de légères adhérences qui se déchirent très facilement. L’ovaire entouré d’une mem-brane conjonctive est bourré de petits kystes que l’on ponctionne au thermo, et d’où s’échappe un liquide clair, citrin. La trompe semble oblitérée ; on l’ouvre au thermo. Elle n’est pas bosselée, semble saine et ne contient pas de liq uide. Mêmes lésions des annexes G. ; mais trompe saine. ”

“ L’écoulement de sang est plus abondant ; saris diffi-.culté, la suture suffit à amerier rhémdstase des vais-seaux qui ont été sectionnés.
« En général, il n’y a qu’une branche un peu im-portante qui s’échappe du pavillon.
« Une suture faite aü niveau du rèstant de la frange ovarique amène rembouchure du nouvel os-tium au niveau de l’ovaire. La trompe ainsi ouverte est réintroduite dans l’abdomen avec l’ovaire, après qu’elle a été détachée de ses adhérences périto-néales. » ”

“ « Tous les cas graves, ainsi que dit M. Goullioud (loc. cit.) , septiques, diffus, complexes avec destruc-tion plus ou moins complète de l’ovaire devant être traités par l’ablation large, et souvent même paiv l’hystérectomie concomittante. »
II en est de même, s’accordent à dire tous les auteurs de la tuberculose. Mais peut-être est-il possible de faire ici une distinction.
Sans aucun doute, pour les lésions tubercüleuses manifestes, caséeuses, pour les abcès froids tubai-»
tubai-»
res, lasalpingostomie, pas plus qu’aucune autreopé-ration conservatrice, ne semble pouvoir être de mise. ”

“ Aucontraire, lorsquela résection comprend une partie seulement de l’ampoule, ou simplement lepavillon, rien n’empêche — si besoin est de donner plus d’étendue à l’incision sous-tubaire et de confectionner un très large pavillon. ”

“ Après avoir successivement envisagé les cas heu-reux et expliqué les échecs, nous devons maintenant nous demander si la salpingostomie n’a pas à se faire pardonner d>* graves méfaits. Nous l’avons déjà jugée au point de vue général : ses résultats, pour n’être pas toujours de pleins succès n’en sont pas moins aussi bons que ceux des àutres interventions conservatrices. Répétons qu’elle demande cependant plus de circonspection qu’aucune autre ; elle devien-drait extrêmement dangereuse si l’on étendait trop ses indications, ainsi qu’il est facile de le com-prendre. ”

“ Libération des annexes gauehes; la trompe droile contf-nait dans sa partie moyenne un oeuf gros çomme une noix ; la trompe fut inci-sée dans sa longueur, l’oeuf enlevc a la curette, et la trompe
suturée. Les premiers jours api ès ropération, la malade fît de la fièvre, mais ensùite se rétablit complètement. Puis, dans l’espace de sept ans, la malade accoucha deux fois à terme.
On peut faire encore une objection : qu’es-pérer le plus souvent d’une grossesse chez une femme dont les organes génitaux ont été infectés ”

“ Quant à la tuberculose, elle peut causer, à côté de lésions graves et étendues, banales, fibro-ulcéro-caséeuses, caséeuses (abcès froids lubaires) , trèscer-tainement des lésions bien moindres, que nous envi-safferons dans un instant,
O
Quoi qu’il en soitde raffectioncausale, unetrompe oblitérée à l ostium abdominale est, le plus souvent, transformée en kyste ; et l’on a soit un pyosalpinx, soit un hydrosalpinx, soit un hématosalpinx.
Les pyosalpinx ne .contiennertt pas toujours un pus très septique. Quarante pour cent jnême, d après Doléris seraient aseptiques. ”