François-Jules Rémy

“ C’est aussi cette lésion que nous trouvons le plus souvent associée à la péritonite : sur dix cas où une lésion génitale est signalée, il s’agit neuf fois de salpingite tuberculeuse et une seule fois d’une tuberculose utérine (obs. II) .
Il n’y a pas là une simple coïncidence, mais bien souvent une relation de cause à effet. La tuberculose tubaire peut être secondaire à une péritonite tuberculeuse, c’est la voie descendante décrite par Hégar et admise par un grand nombre d’auteurs. Mais la proposition peut être renversée, et bien souvent la péritonite est consécutive à une lésion génitale. ”

“ « La tuberculose secondaire de l’ovaire,' déclare-t-il, provient d’une tuberculose tubaire ou péritonéale. Sur 48 cas de tuberculose ovarique relevés avec certitude par Schottlaender, le mal provenait 26 fois de la trompe et 22 fois du péritoine. »
Dans nos 17 observations ; on trouve 9 fois la coexistance de lésions génitales et péritonéales, et 9 fois il s’agit de tuberculose tubaire. Mais nous ne croyons pas qu’il soit possible d’établir pour chaque cas la part qui revient au péritoine et aux trompes dans la propagation de l’infection. ”

“ Après leur pénétration à travers les muqueuses, les bacilles arrivent aux ganglions médiastinaux ou mésentériques, où ils créent un premier foyer ; souvent aussi ils déterminent sur la muqueuse elle-même un premier tubercule. Peu importe d’ailleurs de savoir si ces deux lésions sont simultanées ou successives, le résultat au point de vue de l’infection est le même : il se produit au niveau de ces foyers un abondant développement de germes qui, à un certain moment, pénétreront dans le torrent circulatoire. ”

“ La cavité montre, au-dessus du tissu conjonctif, une couche régulière de cellules, et ces cellules régulières, d’aspect cubique, dont les noyaux prennent fortement les colorants, font l’impression d'un épithélium cylindrique. Dans le tissu cellulaire sont de nombreux tubercules à cellules géantes. Sur ces portions de paroi atteintes de tuberculose, l’épithélium est comme intact, quoique les tubercules soient à l’étroit près de lui. ”

“ L’existence de cet épithélium cylindrique peut suffire à affirmer le diagnostic, quoiqu il n y ait aucune différence entre l'épithélium des kystes ovariens et l’épithélium tubaire. Mais lorsque la trompe revêt macroscopiquement l’aspect d’une poche kystique, elle est franchement suppurée ; c’est l’abcès froid de la trompe, et l’épithélium disparaît. La meme chose peut arriver à un kyste de l’ovaire, lorsque la paroi interne est transformée en un véritable abcès. ”

“ Les lésions intestinales se propagent surtout au péritoine et, quand elles sont assez avancées pour produire de nombreuses adhérences, la péritonite est souvent déjà si étendue, que l’on ne peut plus savoir si le kyste a été atteint par la tuberculose intestinale ou par la péritonite. ”

“ La tuberculose génitale peut se propager directement au kyste par plusieurs chemins différents. D’abord par simple contiguïté, lorsque le kyste repose sur la trompe tuberculeuse. Mais les choses en restent rarement là; il se produit des adhérences qui réalisent 'bientôt l’union complète du kyste avec l’organe infecté et conduisent ainsi par le plus court chemin l’infection sur le kyste. M. A Pollosson a observé tout dernièrement un cas où l’on surprend pour ainsi dire l’infection sur le fait, dans sa marche de la trompe vers Tovaire. ”

“ La péritonite tuberculeuse réalise en effet les conditions les plus favorables de propagation, car le kyste faisant saillie dans le péritoine et ayant toute sa surface recouverte par la séreuse, participera presque fatalement à son infection. ”

“ Lorsque les lésions sont assez avancées, l’ulcération intestinale ou la périadénite provoque bientôt une réaction péritonéale inflammatoire, avec formation d’adhérences. Si le hasard du siège des lésions les a mises en contiguïté avec un kyste, les adhérences en s’établissant, assureront Lunion des deux organes et, dans ces conditions, la tuberculose du premier foyer s’étendra presque fatalement au kyste, soit directement par l’extension des lésions ou le contact des sécrétions virulentes, soit indirectement, par l'intermédiaire des vaisseaux nouvellement formés dans les adhérences. ”

“ Il en résulte que, lorsqu’un kyste de l'ovaire tuberculeux coïncide à la fois avec une salpingite et une péritonite tuberculeuses, l’infection vient le plus souvent de la trompe, mais qu’il est souvent difficile, ou mêmeimpossible, de savoir si elle s’est propagée directement au kyste, ou bien par l’intermédiaire du péritoine. ”

“ Trois autres de ses observations concernent des tumeurs polypeuses du larynx, et une dernière un polype de l'urèthre.
Dans des circonstances analogues, M. le professeur A. Pollosson a observé une tumeur bourgeonnante du col utérin, considérée d’abord comme un cancer, et en réalité tuberculeuse. Cette tumeur était de plus accompagnée d’un polype de l'utérus (Lannes, th. Lyon 1904) . Le kyste de l’ovaire tuberculeux observé par Madlener (obs. IX) coïncidait également avec un polype tuberculeux de l’utérus. ”

“ Trompe et ovaire droits. —Du bord droit de Lutérus part la tumeur, grosse comme une tête de femme. En avant et en haut sa surface est lisse, mais dans l'excavation pelvienne elle adhère au rectum, au péritoine pariétal et à l'utérus. En avant du kyste se trouve la trompe. En ouvrant le kyste il s’en écoule un liquide jaune-verdâtre, purulent, avec des tuasses caséeuses. La face interne du kyste uniloculaire est recouverte également de masses caséeuses. La paroi est épaissie. L'extrémité inférieure s’enfonce dans le ligament large. ”

“ Franqué admetque l’infection remonte dansl’utérus, par exemple avec les spermatozoïdes, et que, depuis l’utérus, elle peut atteindre l’ovaire en suivant les lymphatiques du ligament large, même s’il n’en reste pas de traces dans l'utérus. Peut-être même la menstruation, qui traumatise la muqueuse utérine, offre-t-elle à la contagion une porte d’entrée pour gagner les lymphatiques et arriver jusqu’au kyste, ainsi que Mangold l’a observé pour le gonocoque. ”

“ A la section on trouve, au voisinage de la plaie de nets nodules tuberculeux Les annexes gauches contiennent des tubercules et des masses caséeuses. Dans les poumons et les autres organes on ne trouve pas de tubercules.
La tumeur elle même se composait d'une cavité purulente dont la paroi répondait au tissu ovarien, recouvert lui-même d’une épaisse couche de couenne inflammatoire compacte. A sa surface court la trompe qui n'a pas de tuberculose et ne s’abouche pas au kyste, La paroi interne du kyste est couverte de masses caséeuses. ”

“ C’est ce que l’on observe, notamment, pour l’intestin. Strauss et, après lui, de nombreux observateurs ont établi que le bacille de Koch pouvait très facilement franchir la muqueuse intestinale, sans y laisser aucune trace de son passage, et, par un phénomène analogue à l’absorption, arriver dans les chylifères.
Il pourrait meme dépasser les ganglions mésentériques, et MM. Nicolas et Descos, qui ont expérimenté sur des chiens, ont trouvé, trois heures après l’ingestion, des bacilles dans le canal thoracique. ”

“ La paroi interne est tapissée d'un épithélium et présente des granulations avec cellules géantes. Du côté extérieur, aucun épithélium. Sur un point du grand kyste, au voisinage du pédicule, il existe un stroma ovarien typique ainsi qu'un corpus alhicans, mais pas de follicule primaire. Les parois des deux petits kystes ne présentent aucune inflammation ni nécrose. ”

“ La trompe un peu allongée et le ligament large épaissi sont enlevés avec le kyste. L’ovaire et la trompe gauches paraissent normaux et sont laissés. Sutures à étages. Suites simples.
Examen anatomo-pathologique. — La pièce est un kyste de la grosseur d’une tête humaine, et qui comprend une portion très grosse et deux petites. La paroi externe est lisse partout, sauf à l’endroit ou adhérait l’épiploon.
La paroi du gros kyste a une épaisseur de \ à G millimètres et le contenu est de couleur chocolat. Les deux petits kystes ont une paroi mince, une surface lisse et un contenu clair et liquide. ”

“ Arrivés là, ces bacilles pénètrent dans le torrent circulatoire, et peuvent, au hasard des embranchements artériels, parvenir jusqu’à un kyste de l’ovaire où il provoqueront une tuberculose primitive.
On pourrait enfin, avecAmann, considérer comme tuberculose primitive la forme qui apparaît comme l’unique localisation d’une tuberculose congénitale restée longtemps latente.
Le cas de M. Pollosson (obs. XVII) où les trompes et le péritoine paraissent sains, et où le kyste ne porte de signes de tuberculose qu’à sa surface interne, offre bien l’aspect d’une tuberculose primitive ”

“ L'abdomen est fort et un peu étalé ; matité dans les flancs. A gauche, tumeur lisse donnant l’impression d’un kyste. Légère fièvre avec exaspération vespérale à 89 degrés. Pas de toux. Légère tendance aux vomissements. Perte d appétit.
Intervention. — A l’ouverture du péritoine, il s’écoule beaucoup de liquide séreux. Le péritoine est épaissi^ semé de tubercules. Il en est de même sur la séreuse intestinale et quelques anses adhèrent faiblement. Le kyste, gros comme une tête d'enfant, est développé en arrière du ligament large; le liquide qui s'en écoule est jaune clair. ”

“ La trompe, que l’on trouve à la surface du kyste, est épaissie, cartilagineuse et remplie de matière caséeuse.
La surface interne du kyste est revêtue d’un épithélium cylindrique. Sur deux petits kystes secondaires, gros comme une noix, on trouve un épithélium caliciforme. La structure des nodules est tout à fait celle des tubercules 5 ils sont formés de cellules épithéliales et de cellules-géantes. Une partie de la préparation -a été traitée par la méthode d Ehrlich ; il n a pas été possible d’y découvrir de bacilles de la tuberculose. ”

“ Sa surface intérieure est lisse. Dans la paroi courent de forts vaisseaux, le long desquels se trouvent des noyaux gris et de temps en temps de grosses plaques. Dans la portion inférieure, la paroi mesure environ 1/2 centimètre. L'intérieur du kyste est lisse, sans excroissances secondaires. Une coupe dans la portion épaissie révèle déjà macroscopiquement des corpora albicantia. Dans la portion mince, il y a des tubercules visibles.
Au microscope, les parties minces montrent que la paroi kystique est formée d’un stroma conjonctif riche en noyaux
et dans lequel courent d'épais vaisseaux. ”

“ Les tubercules les plus avancés, dans lesquels la caséification commence, s’étendent à 1 intérieur des trompes, ce qui montre que le début de la maladie était dans les trompes, d'où l’infection s’est étendue en envahissant le péritoine avoisinant. ”

“ Dans tous ces cas, 1 infection du kyste est centripète. La séreuse est d abord seule atteinte et se couvre de granulations qui ne pénètrent que fort peu dans la paroi propre du kyste, et si l’intervention ou la mort surviennent à ce moment (cas de von Krzywiki, obs. IV) , on ne trouve pas d autres lésions. Lorsque l’infection se prolonge, elle progresse toujours et atteint successi-
vement la paroi conjonctive, la couche épithéliale et le contenu du kyste qui devient alors le plus souvent purulent. ”

“ H y a lieu aussi de remarquer le développement parfois énorme que prend la poche tubaire tuberculeuse, même sans inflammation antérieure.
Des cas de coïncidence de tuberculose avec diverses tumeurs ont encore été signalés par Marfan, pour les adénomes de l’estomac, et par Jaboulay, dans un cas de lipomes multiples accompagnés de ganglions tuberculeux. ”

“ Rarement la trompe prend part à la constitution du kyste ; deux fois seulement il s’agit de kystes tubo-ovariens (cas de Madlener et Olshausen, obs. IX et XIV) .
Les kystes sont le plus souvent intra-péritonéaux. Nous n’avons trouvé que trois exceptions : dans le cas de M. A. Pollosson et dans le premier cas de Schott-laender (obs. XI et XVII) , le kyste eslintra-ligamen-taire, et dans celui d’Ehrendorfer (obs. X) il est en partie intra-ligamen taire et en partie rétro-ligamentaire . ”

“ La présence d’adhérences unissant les deux organes n’est même pas indispensable et il est permis de penser que les germes peuvent, en suivant la voie lymphatique, arriver au kyste par son pédicule.Cela a été observé pour le bacille d’Eberth (Mangold) , et l’on peut, par analogie, l’admettre pour le bacille tuberculeux.
Nous n’avons observé aucun cas d’infection venue de 1 intestin ou des ganglions. La propagation d’ori-gme intestinale reste donc une rareté. ”

“ La plupart de nos observations, exactement douze sur dix-sept,s’accompagnentdepéritonite tuberculeuse, qu’il s’agisse d’ascite, de granulations ou de péritonite enkystée.
On ne peut guère admettre que la tuberculose se soit propagée du kyste au péritoine, car les lésions du kyste sont presque toujours .manifestement plus jeunes que celles du péritoine. Il ne s’ensuit pas, cependant, que dans tous ces cas, la tuberculose se soit propagée du péritoine au kyste ”

“ Mais en ce qui concerne l’ovaire, l’action néorfor-mante de la tuberculose est-elle capable de réaliser la néoplasie kystique ou kyste de l’ovaire ? 11 est d’autant plus difficile de trancher définitivement la question, que la lumière n’est pas faite sur la nature des kystes de l’ovaire. ”

“ Les cas nouveaux deviennent alors plus fréquents : en 1889 von Krzywiki, en 1890 Saenger puis Kelly, en 1891 Heiberg, en 1898 Gade, publient chacun une nouvelle observation.
En 1894 Madlener publie un cas nouveau avec polype tuberculeux de l’utérus. La même année. Guille-mam, dans un article sur « la tuberculose de l’ovaire », rapporte les principales observations, qui, pour lui, sont des cas d’infection péritonéale, et rejette celle de Madlener qu’il croit être un abcès froid de l’ovairé. ”

“ L ovaire gauche contient un grand kyste multiloculaire de la grosseur d’une noix de coco, avec un contenu clair gélatineux. Une des loges du milieu présente une petite excroissance papillomateuse.
Sur J’ovaire droit, kyste simple, gros comme un petit citron, ayant aussi, sur sa paroi interne, deux jietites excroissances papillomateuses. A chacune de ces tumeurs adhéraient des portions de la trompe.
Les trompes sont dures et très grosses. Leur enveloppe péritonéale est soudée avec celle des ligaments larges par de très petits tubercules miliaires. ”

“ Mais si le fait paraît
très simple el en quelque sorte banal en théorie, on s’aperçoit bien vite, lorsqu’on passe des hypothèses aux faits, que cette tuberculose primitive d’un kyste devient très douteuse.
L’existence de la tuberculose primitive de l’ovaire n’estpas elle-même démontrée. Sans aller jusqu’à nier, avec Rokitanski, la tuberculose de l’ovaire, les auteurs en contestent de plus en plus la tuberculose primitive. Heiberg, en 1892, Orthmann, en 1897, déclarent qu’il n’en existe aucun cas certain ; et Schottlaender n’en trouve aucun sur iSy cas de tuberculose de l’ovaire. ”

“ Cette tumeur augmenta jusqu’à l’époque actuelle où l’on voit une tumeur aussi, grosse qu'une tête d’adulte, située au fond de Laine gauche. Elle prend une pleurésie à chaque hiver et tousse constamment. ”