Léon Didier

“ L’examen microscopique montre dans le noyau, l image d’un goître nodulaire colloïde. On voit une série de follicules de forme irrégulière, présentant pour la pîupàrt unè assise üni-que de cellules épithéliales très aplaties, et pleins jusqu’à leur limite de tension, de subslance coîloïde colorée en rouge in-tense par l’éosine. Ils montrent dans leurs dimensions de très grandes variétés. Des vésicules rondes très petites alternent avee de très gros follicules, de forme irrégulière. Entre çes follicules il éxiste du tissu conjonctif souvent abondant, sou-vent aussi teinté de sang et hyalin. ”

“ Quant au diagnostic de lanature tuberculeuse d’une tumeur affectant le type d’un goître ordinaire, ou d’un goître exophtalmique on conçoit aisémeut que sa difîiculté soit extrême. Si le malade était porteur de lésions bacillaires évidentes, ici encore comme dans les cas d’abcès et de strumite ligneuse onpour-rait émettre l’hypothèse de Porigine tuberculeuse du goître, folliculaire ou non. Mais très fréquemment le sujet ne présente aucune affection en dehors desa thyroïde . ”

“ Le corps thyroïde est augmenté de volume dans toutes ses parties. Le côlé droit forme une tumeur de la grosseur d’un poing d’enfant ; elle descend en has jusqu’au sternum, est de consistance dure et recouverte d’une peau mince et tendue. Elle présente üne surface inégale. La partie gauche dont le volume est moitié moindre est d’üne consistance molle,
Quelques ganglions indurés sont sentis âu voisinage de la partie latérale droite. du goître. ”

“ Effeetivement, l’étude des formes cliniques de la tùberculose thyroïdienne nous a montré eombien était grande leur similitude avec des affeetions beaucoup plus fréquentes dé la thyroïde, la thyroïdite ligneuse tu-berculeuse revêtant rallure d’üne tumeur maligne, l’ab-cès froid tuberculeux celle d’un kyste ordihaire, la forme la plus fréquente enfin empruntant tous ses symptômes au goître banal ou au goître exophtalmique. ”

“ Par place on voit des follicules lymphatiques isolés. Les vaisseaux sanguins ne ntontrent aucune particularité. Presque partout cette grave altération estlimitée-.au tissu conjonctif thyroïdien. qui enveloppe le nodule. A la périphérie même de çe nodule,. on trouve quelques tubèrcules qui presque toujours sont in-trafolliculaires et qui au point de vue histogénèse montrent les figures signalées dans le rapport de Ruppanner.
Etant donnée l’extension du processus tuberculeux on peut: ici parler d’un goître tuberculeux corabiné à un goître no dulaire. ”

“ Goîïre dont l’extirpation, renduelaborieuse par suite de fortes adhérences, aboutit à des lésions de roesopha-ge etdu larynx. Le goître, qui pendànt des années n’avait don-né aucun malaise, accrut son développement en 4 mois ët pro.- yoquâ des troubles de la déglutition, de l’enrouement et de la dyspnée.
Dans le lobe droit de la thyroïde on trouve de nombreux joyers caséeux. Le lobe gauche au contraire ne présente qu’une induralion tuberculeusê diffuse. La malade mourut d’une mé-diastinite suppurée, et l’autopsie ne montra que quelques no-dules tuberculeux isolés dans le poumon. ”

“ L’histoire de la tuberculose primitive tout aii moins en apparence, se manifestant sous un aspect clinique où le corps thyroïde est au premier plan, est de connaissance plus récente. Le premier cas publié remonte à 1893 et concerne une observation de BRÜNS.; Une femme de 41 ans était porteur d’un goître depuis son enfance. La tumeur s’accrut rapidement en six mois ; cette augmentation de volume s’étant accom-pagnée de troubles divers : douleurs irradiées ettroù-bles respiratoires, on porta ùn diagnostie de goître màlin. ”

“ Dans aùcune de ces observations on ne signale un goitre existant avant l’apparition de Pabcès. II se développè ainsi une collection dont le rapport avec la thyroïde est donné par la présence d’iode dans le pus retiré par ponction (obs. V) , et par les mouve-ments d’ascension de la tumeur, lesquels suivent ceux du larynx. La fluctuation permet d’âfîirmer la nature liquide de la masse. La' pression n’est pâs douloureuse. La peau reste normale, ou ne devient rouge qùe très tardivement, quand l’abcès est sur le point de se fistuliser. ”

“ La substance colloïde est souvènt vacuolaire. Entre les vésicules il. existe du tissu conjonctif souvent hyalin en plus ou moins grande abondance. Le noyau est entouré par uhe capsule mince de tissu conjonctif et par du tissu thyroïdien normal, très atro phié.
Dans ce tissu atrophié et dans le nodule lui-même, à 1 cm de profondeur, on trouve des tubercules miliaires assez abon-dants, partiellement caséifiés en leur centre et présentant un certain nombre devcellules géantes. ”

“ Ici encore, nous pouvons trouver une identité absolue avec le cancer ligneux et la tuberculose ligneuse du corps thyroïde. Evolu-tion rapide à une époque donnée, troubles divers de compression : toux, déformation de la trachée, voix éteinte par paralysie' des cordes, amaigrissement, masse thyroïdienne excessivement dure, tels sont les symptômes dïine syphilis thyroïdienne ligneuse, s\m-ptômes observés par BÉRARD chez un de ses malades. ”

“ On note un petit goître développé aux dépens du lobe gau-che du corps thyroïde. II serait consécutif à la thyroïdite aiguë déjà signalée; Firi mai, le goître augmente de volume et devient douloureux. En 3 ou4 jours l’augmentation de volume est assez grande pour entraîner de la gêne de la deglutition et de la dysphonïe. La douleur devient très vive. Le malade a dès frissons et une température de 40°. ”

“ Le goîlre provient d’une femme de 32 ans, qui depuis long-temps était porteur d’un goître et l’avait traité par diverses< préparations iodées.
L’examen clinique ne révéla en dehors de ce goitre qu’un « catarrhe » des sommets, bilatéral, sans expectoration. Pas-d’autres signes de tuberculose.
La malade, imbécile, ne peut donner aucun antécédent per-sonnel ou familial. ”

“ RUPPÀNNER ajoute, que sur un goître traité par des injections d’iode, il a vu les vésicules thyroïdiennes reniplies de cellules géantes qui entouraient conccn-triquement le contenu colloïdal. II croit que sous rinfluence de certaines substarices, la colloïde peut être modifiée morphologiquement, de manière à agir comme corps étranger et à provoquer la formation de cellules géantes. ”

“ A côté de ces noyaux, la coupe du goître montre un peu de tissu conjonctif normal assez transparent, dans lequel il y a quelques noyaux isolés de substance colloïde.
A l'examen microsçopique, le premier noyau montre en son centre des masses sanguines entremêlées de flbres con-jonctives réticulées. Tout autour, on trouve du tissu eonjonc-tif pauvre en noyaux. A là périphérië du nodule, on voit du tissu thyroïdien formé de petites vésicules, la plupart vides, ou contenant de la substance colloïde faiblement çolorée. Elles sont tapissées par une assise de cellules épithéliales cu-biques. ”

“ PINOY ayant pratiqué chez le cobaye des injections sous-cutanées dè bacilles tuberculeux, n’a obtenu. qu’uhe seule fois la production de tuberculose dans le corps thyroïde. II conclut que le corps thyroide résiste à rinyasion des bacilles en réagissant par la sclérose et peut-être aussi en raison de sa teneur en iode. ”

“ On se trouve en présence d’une malade cyanosée, à respi-ration stridente et présentaht quelques râles pulmonaires dis-persés. Le cou èst tuméfié, (42cm. de tour) , au niyeau des 2 lobes de la thyroïde. Lé lobe droit a la grosseur d’un petit poing et le lobe gauche d’un oeuf d’oie. La surface est lisse, la consistance ferme et élastique. La tumeur est délimitable et mobile, la peau normale. ”

“ On ne constâte rien d'anormal à l’examen viscéral ; en par-ticulier rien n’est à signaler du côté de l’appareil respiratoire.
Âprès anesthèsie lôcale et injection de morphine, on excise le lobe droit, une partie du lobe gauche, et l’isthme de la thyroïde. tlne partie du goître est rétrosternal.
Guérison ràpide. Disparition des battements cardiaques et de la neurasthénie.
L’examen histôlogique montra des formations tuberculeuses avec cellules géantes peu nombreuses siégeant entre les vési cules, mais sans bacilles de. Koch sur les coupes. ”

“ Dans le courant de l’année, ce goître a pris un hrusque déve-loppement, mais déjà depuis six mois, raccroissement en était rapide. II se forma dans la pàrtie antérieure du goître un noyau qui peu à peu envahit la moitié droite de la tumeur. Les douleurs dans lu . nuque apparurent et devinrent très vio-lentes. Dans les derniers temps, difficulté de la respiration et dyspnée d’effort.
A Fexamen, femme paraissant jouir d’une excellente santé; Fexamen des organes ne donne aucun renseignement. ;On ne trouve rien au point de yue tuberculose pulmonaire. ”

“ Malgré ces résultats positifs, TORRI conclut quë la thyroïde résiste à P-infection bacillaire, et cela par l’action des-tructive, que la substance colloïde exerce vis-à-vis des bacilles.. En effet, dit-il, étant donnée l’énorme dose de bacilles injectés, l’inoculation thyroïdienne devait fatalement se produire, quelle que fût la résistance du tissu; mais il faut remarquer, que les bacilles qui se trouvent dans la substance colloïde sont peu nombreux et présentent des signes de dégé-nérescence. Ils sont granüleux et se coiofent mal. ”

“ Cette tuberculose primitive dù corps thyroïde peut revêtir une autre forme qui est la tubërculose discrète d’un corps thyroïde préalablement goîtreux. Cliniquement, ce. sont des malades porteurs d un goître banal, opérés comme de simples goîtreux. L’examen histologique systématique des pièçes pré-levées au cours de rintervention, montre des altéra-tions manifestement tuberculeuses, en général limi-tées à des territoires peu étendus, le reste de l’organe présentant l’aspect habituel des goîtres. ”

“ Sur lè .^côté droit du cou on voit une tumeur qui s’étend ,en largeur, du sterno-cleïdo-mastoïdien à la ligne médiane, et en hauteur de la elavicule au cartilage thyroïde. La consis-tance en est ferme et élastique, avec quelques nodules plus durs. La pression n’est pas douloureuse. Leilobe gauche a la grosseur d’un ceuf de poule. ”

“ La malade de BRUNS a guéri (obs. II) . Celle de FRAENKEL (obs. III) est morte d’une médiastinite sup-purée. Quant à celle de CAMERA, le mauvais état du coeur et le chloroforme semblent devoir être respon-sables de Pissue fatale de rintervention (obs. IV) .
Noùs devons ajouter, que dans ces cas de thyroïdite ligneuse tuberculeuse; le diagnostic n’ayant jamais eté fait, lechirurgien s’est compôrté touj ours comme si la mas-se thyroïdienne étàit une tumeur maligne. L’opération en devient beaucoup plUs longue et plus grave. II suffirait en etfet, sî le dîagnostic de tuberculose était ”

“ D’après ROGER et GA'RNÎER (1898^) la sclérose de la glande thyroïde seraitpresque cons-.tante chez les tuberculeux. Ils l’ont observée 11 fois sur 12 autopsies, une fois seulement cette sclérose était hypertrophique, lâ glande étant le plus ordinai-rement diminuée de volume et de poids. Mais ja-mais, ils n’ont trouvé dans ces thyroïdes de la tuber-AEulose folliculàire: GIRAUD ètudie cette sclérose thy-
. ”

“ Nous signalons un seul cas de mort; or il s’agissait d’un enfant de cinq ans, portèur depuis longtemps de caries osseuses multiples des extrémités (obs. XXII) , tandis qu’aucune suite fâcheu-se n’est notée dans les dix autres observations du même groupe. ”

“ On voit-lout d’abord de nom-breuses 'cellules géantes dutype de Langhans, avec leur centre vitreux et leurs noyaux dispôsés toùt autour en couronne ou demi-couronne. II n’y a pas de tubercules caséeux. Ces cel-lules géantes siègent au milieu des cellules inflammatoires, dans le tissu interstitiel et dans quelques points, sont nette-ment entourées de cellules épithélioïdes.
Ces cellules géantes prennent naissance dans le tissu in-terstitiel. On ne voit nulle part des vésicules thyroïdiennes. se transformer pour leur donner ultérieurement naissance. ”

“ L’examen microscopique a montré des lésions conformes à la description de la thyroïdite tuberculeuse de Cornil et Ranvier.
L’épithélium dans les parties qui sont peu compromises x proliféré et aulieu d’un seul rang de cellules, il en existe deüx ou trois . Quand le processus est plus avancé, le follicule clos est complétement bourré d’éléments jeunes. Peu à peu la proli-fération est telle que la capsule fibreuse éclate. Puis une
vôisine édate aussi et il se forme alors une yaste lacune ab-*olument remplie d’éléments embryonnaires ”

“ On atteint la tumeur, d’aspect gris sale, düre, lisse ; adhérences avec les muscles sterno-hyoï-dieris et sterno-thyroïdiens gauches, sans englobeF cependant le paquet vasculo-nerveux du cou. On ne peut luxer la masse, en raison'des adhérences intimes avec ^le conduit laryngo-trachéal. On avance lentement en cherchant à les libérer. Mais daris les derniers moments de rintervention, le pouls devient de plus en plus faible et plus Iréquent. ”

“ Hauteur du goître == 10 crp. II déborde le profil du visage de 2 cm. Sa surface est lisse. A droite, on voit la cieatrice de l’opération antérieure. La par-, tie de l’isthme attenant au goître gaüche, présente une tu-meür dure comme une pierre, très irrégulièrë. Le larynx est normal. L’opération consiste en une énucléation partiellc. 8 jours après, le malade quitte l’hôpital guéri. L’examen ana-tomique montre que la plus grande partie de la tumeur est • constituée par des masses colloïdes, mais on trouve en outre de nombreux tubercules avec des cellules géantes typiques.. ”

“ II est certain que ces deux dernières preuves (bacilles de Koch et inoculation positive.) - ont une valeur irréfutable. On ne saurait en dire autant lorsqüe seuie la présence de follicules a per-- mis d’affirmer lâ tüberculose, puisque d’autres affec-tions, en particulier la syphilis peuvent présenter des<
caractères histologiques analogues. Nous avons néan-' moins conservé tous ces faits, lorsque les recherches de laboratoire (sero-diagnostic) ou les signes cliniques-
"Concomitants, parlaient en faveur de la tuberculose. ”