Jean Nazlamoff

“ L’érythème induré débute très souvent tout d'un coup, sans phénomène prémonitoire ; le malade éprouve, en un point quelconque, plus souvent aux membres inférieurs qu’ailleurs, une douleur intense ou semblable à une piqûre ou à une brûlure ; à ce moment il ne peut percevoir aucune induration de la peau ni de l’hypoderme, c’est seulement au bout de quelques heures, quelquefois plusieurs jours qu’il constate, au point même où s’est produite la douleur, une tuméfaction limitée, arrondie, facile à percevoir, occupant l’hypoderme ”

“ Les lésions sont les mêmes que dans les cas précédents ; même disposition lobulée du tissu cellulaire sous-cutané ; mêmes lésions vasculaires ; même infiltration embryonnaire ; même présence de cellules géantes et épithélioïdes ; mêmes lésions de dégénération granuleuse, de nécrose ; sur les coupes de la région ulcérée on retrouve quelques lésions de dermite, caractérisées par l’épaississement des couches qui la composent et une légère infiltration cutanée qui accompagnait l’ulcération qu’a la tumeur sous-jacente. ”

“ Donc, nous pouvons dire que l’érythème induré peut siéger primitivement partout ; mais,le plus souvent, il siège aux jambes, par suite de la fatigue, de l’insuffisante ou mauvaise circulation et le traumatisme joue probablement un certain rôle.
Les deux sexes sont également exposés à l’érythème induré, mais il semble que c’est plutôt le sexe féminin qui lui paye un plus large tribut ; cependant, les ulcérations érythémateuses siégeant aux jambes, chez l’homme, sont prises souvent pour des ulcérations syphilitiques. ”

“ A la vérité, ces caractères communs à l’érythème induré et aux gommes offrent, dans chacune de ces affections, quelques nuances symptomatiques; ainsi, dans l’érythème induré, la rougeur est plus franche que dans les gommes ; dans ces dernières, elle est souvent livide et elle précède de peu l’ulcération, tandis que, si on en croit la terminologie classique, elle fait partie intégrante de l’érythème induré ;
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de plus, les nodosités de l’érythème se terminent, le plus ordinairement, par résorption, tandis que la gomme a une plus grande tendance à suppurer. ”

“ En pressant entre le pouce et l’index les bords de l’une quelconque des ulcérations, on fait sourdre à sa surface non pas du pus franc, mais une sérosité louche. On constate, en outre, qu’il n’existe, au-dessous de l’ulcération aucune induration appréciable, comme celle qui résulterait de la présence d’une néoplasie ; les tissus sous-jacents présentent seulement une légère infiltration. Enfin, il n’y a pas d'adhérences avec les parties profondes.
Quelle est la répartition des lésions? ”

“ Enfin, il faut aussi songer que l’érythème induré tient à la tuberculose, de loin il est vrai. C’est une petite menace, suffisante pour engager le malade à se surveiller, éviter les rhumes et les bronchites, à prendre de l’huile de foie de morue, de la liqueur de Fowler et du biphosphate de chaux; à plus forte raison si l’examen des organes est positif, comme on en â vu de nombreux exemples, montrer l'existence concomitante d'autres lésions tuberculeuses plus affirmées et plus menaçantes. ”

“ Erythème noueux. —• Il débute par un état fébrile, toujours absent dans la maladie de Bazin ; par une coloration plus foncée et plus persistante et l’absence de l’induration. L’érythème noueux évolue d’une façon générale, plus rapidement vers la guérison ; à ce sujet Crockerdit : «On distinguera l’érythème induré de l’érythème noueux par son évolution apyrétique, sa longue durée, ses rechutes, son indolence et par le nombre de ses lésions ». ”

“ Quand la papule a acquis son complet développement, on y reconnaît la structure du follicule tuberculeux, puis l’oblitération des vaisseaux en amène la nécrose, qui s’étend jusqu’à la surface, en suivant les conduits sudoripares. Les altérations de l’épithélium glandulaire sont analogues à la tuméfaction trouble des cellules du rein dans les exanthèmes.
Il n’a pas été trouvé de microbes dans l’une ou dans l’autre lésion étudiée, de sorte que leur origine toxique est toujours probable. ”

“ Le malade en est à la période d’état, porteur d’une induration hypodermique décelée extérieurement par un érythème. On doit prévoir l’ulcération possible, l’annoncer et inciter, de par ce fait, le malade à un traitement immédiat. Lui promettre une guérison complète sera exagéré, quel que soit le traitement (pointes de feu, curetage, application vésicante ou caustique, etc.) , il est fort probable qu’une cicatrice restera, qu’il est du devoir du médecin de réduire au minimum. ”

“ En 1898, Leredde (1) communique une observation d'érythème induré (notre IVe observation) ; il considère qu’elle est en rapport avec la tuberculose.
En 1899, Johnston (2) publie une observation d’érythème induré et granulome nécrotique chez le même sujet (notre Ve observation) ; il considère l’affection comme d’orige tuberculeuse, mais, comme il n’a pas trouvé de bacilles de Koch, il admet l’origine toxique. Il a trouvé, dans ses préparation histologiques, le follicule tuberculeux et des cellules géantes. ”

“ D ailleurs, l’étiologie, la marche, l’anatomie pathologique et surtout les inoculations nous ont pleinement confirmé dans l’opinion que nous soutenons.
Il nous reste à voir par quel processus l’érythème induré prend naissance. Mais, avant de décrire la théorie des toxines, nous dirons, en quelques mots, ce qu’on comprend sous le nom de toxines; les toxines sont des substances sécrétées et élaborées par les microbes. ”

“ Gommes syphilitiques. — Presque tous les auteurs avaient remarqué la grande ressemblance de l'érythème induré avec les gommes syphilitiques, auxquelles l’âge, le siège et le traitement donnent souvent des caractères spéciaux. Aussi, les gommes ont une évolution plus rapide et sont influencées très heureusement par le traitement spécifique ; la peau qui les recouvre ne change pas de couleur jusqu’au moment ou la gomme va s ulcerer. Les gommes se voient plus fréquemment dans l'âge adulte et la vieillesse et leur siège de prédilection est la face antéro-interne du tibia. ”

“ L’hypothèse que consacre le nom de toxi-tuber-culides, proposé pour les affections que nous étudions, hypothèse qui rattache leur apparition à l'action des toxines sécrétées par le bacille de Koch, est une vue de l’esprit assez ingénieuse. Pour les uns, les toxines agiraient localement sur le point du tégument où siège l’éruption ; pour d’autres, les toxines en question influenceraient certains centres vaso-moteurs dont la lésion provoquerait une éruption trophique. ”

“ Grâce aux travaux de MM. Bouchard et Gautier, qui ont montré que les microbes agissent sur les tissus non directement, mais par l’intermédiaire des agents solubles qu’ils secrétent, nous sommes en droit de supposer qu’un certain nombre d’affections coexistent, chez un malade, avec des lésions diverses qui seront tantôt un lupus,tantôt un érythème,tantôt un acnitis ou une autre forme quelconque de la tuberculose. En dernier lieu il faut faire intervenir la structure complexe de la peau et le mode de réaction de ses différents éléments. ”

“ A la Société de Dermatologie de la Grande-Bretagne, Abraham présente (1899) deux cas douteux, et, à ce propos, Galloway et Sorill distinguent deux formes d’érythème : l’une, celle que présente Abraham, caractérisée par l’oedème et l’infiltration inflammatoire, l’autre, celle de Bazin, caractérisée par des nodules avec tendance à l’ulcération.
En 1899 encore, Fournier (2) publie deux observations d’érythème induré (notre VE et VIE observation) ”

“ Quand l’érythème induré siège sur le visage ou autres parties accessibles à la vue du malade, et quand le début est insidieux c’est par la couleur anormale, et puis par la palpation que le malade se reconnaît atteint de l’affection. ”

“ Il arrive un moment, quand les tumeurs de l’érythème induré ne disparaissent pas par résorption ou ne restent pas stationnaires, qu’on les voit prendre une marche assez rapide atteignant le derme de la peau, puis l’épiderme. ”

“ La gomme syphilitique ulcérée fournit une suppuration plus abondante que l’érythème induré ulcéré. L'évolution de la gomme est plus rapide, la douleur plus considérable. Le fond est plus grisâtre et revêtu de détritus organiques. Les bords sont nettement taillés, comme à l’emporte pièce, plus adhérents que dans l’érythème induré ulcéré. ”

“ Et effet, on y cherche en vain ces bacilles lorsqu’il n'existe pas concurremment un lupus vulgaire; la structure des lésions n’est pas celle de la tuberculose bacillaire, leurs inoculations stériles, et cependant la marche des lésions dans les formes circonscrites . ne peut s’expliquer que par la prolifération lente d’un agent figuré ; si, comme nous croyons l’avoir établi, il s’agit d’une tuberculose, nous sommes conduit à l’interprétation que nous venons de formuler. ”

“ On constate sur les deux jambes une vingtaine d’éléments à tous les degrés de leur évolution. Les uns ne se perçoivent qu’à la palpation, d’autres se révèlent par une teinte rouge ou violacée de la peau; au palper ils sont durs, résistants, élastiques. ”

“ A la palpation il est facile de sentir et de délimiter une tumeur. Elle est surtout appréciable lorsqu’on saisit entre le pouce et 1 index, le premier sur la peau, le second atteignant la face postérieure de la tumeur, par le pli gingivo-labial, supérieur.
fait essentiel, la tumeur siège dans le tissu cellulaire sous-dermique. Elle est mobile dans ce tissu, mobile sur le plan osseux sous-jacent, et n’a d’adhérence qu’avec le derme dont elle suit tous les mouvements. Il est impossible de plisser la peau. ”

“ L’érythème induré, de nature scrofuleuse, n’est pas rare; il se caractérise par des plaques rouges, indurées, sur lesquelles le doigt appliqué fait momentanément disparaître la rougeur, qui ne tarde pas à reparaître au bout de quelques instants. ”

“ Elle présente aux jambes de nombreuses tumeurs d’érythème induré, dont plusieurs sont ulcérées.
Les mains et les avant-bras du côté de l’extension sont semés de lésions d’aspect tout différent qui sont des hydro-sadénites, tuberculides de Darier ou granulome nécrotique de l’auteur.
Cette dernière éruption est formée de petits nodules pâles, qui débutent dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans les parties profondes du derme. Ils se développent lentement et sans douleur, car l’évolution totale d’une lésion donnée peut durer un an. ”

“ Elle s’était aperçue, dans le courant de l’hiver, de la présence sur cette joue de petits nodules indurés, rouges, douloureux à la pression, deux surtout plus marqués, l’un au milieu de la joue gauche, l’autre près de la commissure gauche. Les plaques rouges s’étendirent et devinrent confluentes, d’autres nodules piquetèrent ce fond rouge, pendant que les premiers nodules s’amollissaient et s’ulcéraient finalement, après avoir fait un relief appréciable au-dessus des téguments. ”

“ Wochenschrift, dit « qu’en Allemagne cette affection était peu observée, parce qu’elle était souvent confondue avec l’érythème noueux » ; par exemple, Uffelmann, qui admet les rapports de l’érythème noueux avec la tuberculose. Il en rapporte un cas sur les membres inférieurs et sur l’abdomen. Sa réaction locale, sous l’influence de l’ancience tuberculine de Koch est absolument incontestable, et, d’un autre côté l’examen histologique était en faveur de la tuberculose. ”

“ Nous en dirons autant de l’opinion de M. Au-dry (in thèse de Truchi, Toulouse, 1898) , qui en fait une lésion vasculaire des capillaires d’origine congénitale.
Nous avons divisé notre cinquième groupe en deux classes : d'un côté, la scrofule, de l’autre, la tuberculose atténuée et les tuberculides. Cette distinction qui, avec nos connaissances actuelles, serait superflue, nous la maintiendrons pour marquer
qu’elle répond à deux époques différentes de l’évo-volution de nos idées sur la tuberculose. ”

“ Pour terminer avec la pathogénie de l’érythème induré, nous rapportons les paroles de M. Darier au Congrès de 1900, à propos de la discussion soulevée pour la pathogénie des tuberculides, qui résument très complètement les idées actuelles de presque tous les auteurs sur les toxines et les infections tuberculeuses de la peau, question qui était très obscure jusqu’à l’heure actuelle (1) .
ce.. . La recherche des bacilles de Koch dans les lésions des tuberculides a donné presque exclusivement des résultats négatifs. ”

“ Il considère les nodosités des jambes de sa malade comme « un épiphénomène » de la maladie de Bazin. Il dit qu’on observe exclusivement cette affection chez les jeunes filles mal réglées et que leur profession oblige à stationner longtemps debout. Il nie toute influence de la tuberculose ou de la scrofule.
M. Feulard (i) , en i883, fait la communicaton d’une observation typique d’érythème induré. La jeune fille qui fait l’objet de son observation présente, d’après lui, tous les attributs du tempérament scrofuleux.
La malade présente, en effet, tout ce qu’il y a de plus scrofuleux. ”

“ En présence d’une lésion encore profonde, peu étendue, rien ne presse et on est en droit d’essayer de légers topiques, qui s’ils ne diminuent pas la lésion, ne laisseront pas de traces. Mais, le plus souvent, ceux-ci sont insuffisants ”

“ Les articles parusses dernières années,dans les Annales de Dermatologie, les récents travaux de Leredde, Hallopeau, Darier, Thibierge et Ravaut, les discussions enfin du Congrès de 1900, en font une question d’actualité et c’est à ce titre que l’étude et la malade que nous présentons nous ont paru intéressantes.
Nous serions trop heureux si notre travail pouvait contribuer dans une faible mesure à vulgariser la thèse que nous soutenons et que nous croyons fermement être la bonne. ”

“ Derme. — Les couches superficielles du derme sont peu éprouvées ; les couches profondes, quand l’affection a envahi cette partie du tégument, présentent des modifications du tissu conjonctif et des vaisseaux. Les lésions se localisent autour des groupes glomérulaires. Les tubes glandulaires sont écartés, dissociés ; dans quelques-uns, on constate du sang ou des globules blancs. Les vaisseaux sanguins sont dilatés, épaissis (Leredde, Johnston) . Entre les glandes et les vaisseaux se produit une infiltration cellulaire extrêmement serrée d’éléments lymphocy-tiques à noyaux très colorables ”