Joseph Pons

“ L erythème noueux primitif est une affection à début brusque, à marche aiguë; il est souvent précédé par une période de phénomènes fébriles, de troubles géné-raux : troubles gastro-intestinaux, courbatures, arthral-gies; les nodosités se forment très rapidement; elles sont constituées en quelques heures; la peau est tout aussitôt rosée ou rouge foncé; févolution est, on le voit, bien différente de celle de férythème que nous ètudions dans notre travail. ”

“ Au toucher, on sent une induration profonde, qui s’en-fonce dans rhypoderme,paraît avoir levoiume d’une noisette et est mobilisable avec la peau. La palpation de la région permet de reconnaître une induration cutanée très nette, mais plus petite que les autres et qui ne se traduit encore à la surface de la peau par aucune rougeur. ”

“ Presque en même temps est survenue une éruption très abondante de nodosités érythémateuses sur les deux jambes et les parties latérales des genoux. Ces noyaux, dont le volume varie entre celui d’un pois et celui d’une noisette, sont d’un rouge vit, ils reposent sur un fond induré, mais ne proéminent guère à la surface de la peau ; légèrement sensibles à la pression.
On en trouve un certain nombre sur les membres supé-rieurs, surlout à la face postérieure des avant-bras.
Poumons. — La malade ne tousse pas; jamais d hémo-ptysie. ”

“ Depuis six mois, la malade s’est mise à tousser, à avoir de la fièvre ; elle a maigri, perdu ses forces d’une façon notable, et transpire beaucoup la nuit.
Actuellement, le genou droit, à demi-fléchi, présente un gonflement appréciable ; palpation douloureuse; choc rotu-lien. Quelques craquements dans le genou gauche.
La fluxion articulaire a débuté il y a quinze jours; en même temps, apparurent sur les jambes un certain nombre de nodosités, dont quelques-unes atteignentle volume d’une
noisette ”

“ I ne jeune fille de 20 ans avait eu, deux ans avant, des accidents manifestes de tuberculose pulmonaire avec bacilles nombieux dans les crachats. Avec la vie au grand air et la créosote à l’mtérieur, elle se remet complètement, la toux disparaît ainsi que les Jiacilles; on ne trouve plus rien à rauscultation. ”

“ Quelle est au fond la signification des érythèmes au niveau de la peau, si ce n’est celle d’un état général in-tectieux; ils représentent des toxidermies,et toute mala-die infectieuse peut leur donner naissance aussi bien la tuberculose que la blennorragie,Ie rhumatisme,le palu-disme, la diphtérie. ”

“ Ce pauvre homme, âgé de 34 ans, esten efîet un des plus beaux types que l’on puisse lencontrer de rhumatisme tuberculeux, avec localisation sur un grand nombre d’articulations et en particulier sur la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. ”

“ Nous n’insisterons pas longuement sur l’anatomie pathologique de l érythème noueux des tuberculeux, car nous Favons déjà suffisamment exposée en rap-portant les diverses biopsies pratiquées par Thibierge et Ràvaut, par Leredde, et enfm par M. Dor, dans le laboratoire même de clinique chirurgicale.
Néanmoins nous tenons à attirer une fois de plus fattention sur la banalité du processus histologique de pareilles lésions : il s’agit surtout d’un tissu de sclé-rose, résultat d’une active prolifération du tissu con-jonctif. ”

“ Le malade se plaint de douleurs dans les membres inférieurs, au niveau des articulations du genou et du cou-de pied, qui ne présentent pas de gonflement. En outre, on constate disséminées sur les deux jambes, à la face externe et à la face postérieure, un certain nombre de nodosités, grosses comme des pois ou des noisettes, de colo-ration rouge vif, elles sont dures et extrêmement sensibles à la pression. ”

“ Le mode de début varie ; le malade s’aperçoit de son affection, soit par une douleur, soit par un fait du ha-said qui lui fait découvrir une coloration anormale ou une tumeur sous-cutanée sur une partie quelconque de son coips. Le début peut etre brusque, il est alors pré-cédé de douleurs assez violentes dans les membres infé-lieurs , 1 apparition des nodosités estalors accompagnée par une sensation de brûlure et des démangeaisons, tous phénomènes subjectifs qui cessent dès que l’érup-tion ast franchement constituée. ”

“ Quoi qu’il en soit, nous nous sommes surtout placé à un point de vueclinique; notrejeune expérience ne saurait s’aventurer sans dangers sur un chapitre aussi ardu que celui dè la classification des érythèmes, car à rheure actuelle il est peu de questions aussi confuses en dermatologie. Mais il est un fait suffisamment établi, c’est que toutes les lésions cutanées peuvent être pro-vocjiiées par les toxines tuberculeuses, depuis rérythème simple, papuleux, induré ou noueux, jusqu’aux suppu-rations et à la nécrose. ”

“ Ces nodus durent environ trois semaines et régressent peu à peu par résorption, sans laisser de traces. Le malade nous dit qu’il a ainsi des poussées éruptives qui se succèdent depuis environ deux mois. ”

“ Sans insister davantage sur des faits qui se trouvent ainsi suffisamment carâctérisés, nous nous résumeions dela façon suivante : il existe au niveau de lapeau des accidents passagers, infectieux, a allure fluxionnaiie, rhumatismale, se manifestant sous forme de nodosités éryfhémateuses et reconnaissant pour cause « la tuoei-culose inflammatoire », telle que 1 a définie M. le pio-fesseur Poncet. Les sujets qui en sont atteints ont pré-senté ou présentent en môme temps que leurs lésions cutanées deslésions de tuberculose viscérale, ganglion-naire, osseuse, séreuse, etc. ”

“ Jadis de nombreuses ma-nifestations morbides, survenant chez un tuberculeux, localisées sur les synoviales, sur les séreuses et sur les autrestissus, en particuliersur la peau, étaientregardées comme des coïncidences, comme des maladies inter-currentes ; aujourd’hui nous savons que toutes ces ma-nifestations reconnaissent la même pathogénie : raction du virus tuberculeux.
Sous rinfluence de l’infection, le tégument subit en effet des altérations variées et réagit à sa façon dans des maladies oùron voittous les viscères et tous les tissus plus ou moins atteints dans leur vitalité ”

“ Hutchinson compléta la description de Bazin en indiquant Ja terminaison possible par ulcération. On voit alors les nodules faire une saillie de plus en plus accusée ; la peau qui les recouvre prend une teinte plus violacée, rouge bleuâtre, Jivide; il se forme à leur sommet une perte de substance qui va en augmentant ”

“ Enfm, la gomme syphilitique sera très heureusement influencée par le traitement spéciüque.
La gomme tuberculeuse siège très rarement aux jambes, mais beaucoup plus fréquemment à ia face, aucou; elle reste longtemps hypodermique, indolente, sans changement de couleur de la peau; avant de s’ouvrir elle donne une fluctuation franche; lorsqu’elle suppure, elle forme une cavité à parois anfractueuses et non pas une ulcération régulière, peu profonde, comme férythème induré ulcéré ”

“ Engelures aux pieds pendant toute sa jeunesse, ulcérées chaque hiver. Froid aux mains et aux pieds persistants. S ènrhume facilement 1 hiver. Blëpharite persistante pendant toute l’enfance jusque vers 15 ans.
Depuis trois ans, poussées de vhumatismes au niveau des articulations des membres sitpérieurs, durant trois à quatre mois, fort douloureuses, mais sans gonflement des articula-lations, ni rougeur de la peau à leur niveau. ”

“ Mais si ces lésions vasculaires, si la presence d’amas embryonnaires font présager l’origine inflammatoire de la tumeur, elles ne renseignent en rien sur sa nature, et si 0n suit sur toute leur étendue ces bandes scléreuses, on trouve en quelques points, soit au contact des vaisseaux, soit mêlées aux éléments embryonnaires, des grandes cel-lules contenant huit à dix noyaux et qui ont tous les carac-tères des cellules géantes ”

“ C’est surtout dans la partie profonde du derme et plus par-ticulièrement au point où le derme s’unit à la couche cel-lulo-adipeuse que se voit une infiltration intense de cellules épithéloïdes.
Al’étage immédiatement supérieur, on note un épaississe-ment compact du derme; les vaisseaux sanguins sont extrê-mement apparents ; tous sont dilatés et entourés de foyers d’infiltration cellulaire ; une veinule assez importante se montre coupée transversalement, ses parois sont extrême-ment épaissies, infiltréesdansleurs couches les plus externes de nombreuses cellules embryonnaires. ”

“ La ja'mbe gauche et la cuisse gauche sont irrégulièrement couvertes de nodosités érythémateuses, beaucoup plus abon dantes qu’à droite.
\otre malade présenteà la figure trois placards de la gran-deur d’une pièce de cinquante centimes : l’un au-dessus du soucii droit ; les deux autres à la racine du nez. Ces taches. legèrement surélevées au début ét recouvertes de ,squames tres abondantes sont absolument semblables à des piaques de lupus érythémateux. ”

“ L érythème des jambes disparaît progressive-ment sans laisser de traces.
Séro-diagnostic tuberculeux positif (agglutination à 1/10) .
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ÜBSERVATION VII
Rhumatisme tuberculeux abarticulaire, localisations viscérales et autres du rhumatisme tuberculeux. — Communication à l’Aca-déinie de médecine par M. le professeur Poncet, lo juillet 1902.
Dans cette observation que M. Poncct nous a com-plétée, on voit un érythème noueux alternant compli-quer un rhnmatisme articulaire tuberculeux. ”

“ La malade nous dit qu’elle est ainsi sujetteà deséruptions successives de nodosités érythémateuses, apparaissant sur les jambes, quelquefois aussi sur les avant-bras et disparais-sant dans Fespace de quinze à vingt jours.
Appareil respiratoire. — Submatité au sommet droit en arrière ; inspiration grave, saccadée,et expiration prolongée, quelques craquements.
Toux fréquente ; expectoration peu abondante ; quelques filets de sang ont été remarqués dans les crachats. ”

“ Depuis déjà un certain nombre d’années il y a ainsi coïn-cidence de ces poussées éruptives avec les attaques rhuma-tismales au niveau des articulations, et le malade instruit par sa propre expérience nous dit lui-même que ces gros-seurs disparaissent spontanément avec la cessation des gon-flements articulaires. ”

“ Mêmes lésions aux articulations digitales de la main gauche.
Le genou droit est enflé et présente del’hydarthrose.
L’examen des poumons est négatif.
10 avril. — Le malade est réformé au conseil de revision.
14 auril. — Depuis quelques jours lassitude générale ; nouvelles poussées rbumatismales ; il y a trois jours ont apparu aux deux jambes des nodosités érythémateuses, sië-geant dans le tissu cellulaire sous-cutané, paraissapt adhé-rentes à la peau par le centre; rougeur de la peau à leur niveau. On en compte 4 ou o surle mollet droit et autant sur le mollet gauche. ”

“ Nous ne doutons pas'ciu’elle ne renferme une part de vérilé, mais on ne peut néanmoins soute.nir avec quel-que vraisemblance que les très rares bacilles qui ont été découverts après des coupes excessivement nombreuses daus une tuberculide ont pu dans tous ies cas prodmre tout le mal et provoquer par exemple la formatron de cellules géantes ; il nous paraît impossible de mer raction cles toxines tuberculeuses danslagenèse de telles
lésions. ”