Rhumatisme tuberculeux

“ Un tuberculeux a le droit de faire du rhumatisme aigu franc.
Mais comme d’autre part : 1° Un rhumatisme à forme aiguë peut se compliquer de manifestations tuberculeuses, parce que le rhumatisme peut n’être lui-même que la manifestation d’une tuberculose latente ou ignorée ; 2° comme un rhumatisme à forme aiguë peut coincider avec une tuberculose avérée et être causé par elle, deux diagnostics seront possibles en présence de manifestations rhumatismales chez un tuberculeux. Ou ce sera du pseudo-rhumatisme ou ce sera du rhumatisme vrai. Le problème est compliqué, la confusion est possible. ”

“ Le rhumatisme aigu est une maladie générale, grave, amenant souvent, et c’était le cas, une débilitation, une anémie profonde de l’organisme. Si le malade est porteur d’une tuberculose jusque là cachée, cette tuberculose va pouvoir prendre sinon une marche rapide, du moins une forme moins latente et plus appréciable aux moyens cliniques d’investigation. ”

“ D’après nous, ce serait la toxine sécrétée par le bacille de Koch qui serait la cause de ces lésions, comme cela se produit dans d’autres infections.
C’est la théorie pathogénique que notre maître, M. le professeur Poucet, a établie d’une façon remarquable lorsqu’il a étudié le rhumatisme tuberculeux. C’est celle, qu’après lui et sur ses conseils, nous adopterons.
Nous ferons remarquer tout de suite que la douleur musculaire (myalgie) étant la forme ordinaire et la plus fréquente du rhumatisme musculaire, c’est ce trouble de sensibilité que nous étudierons plus particulièrement. ”

“ Aujourd’hui il faut plus. Sans se laisser entraîner à ne voir partout que du pseudo-rhumatisme, il faut faire en face de chaque cas un diagnostic précoce et bien étayé. Si les intérêts du malade sont ainsi sauvegardés, les intérêts de la société le seront également, en particulier dans le milieu militaire.
Avant tout il faudra, bien entendu, reconnaître que le malade est tuberculeux. La clinique et le laboratoire nous l’apprendront. L’esprit étant mis en garde, la clinique et le laboratoire nous apprendront encore de quelle nature est l’affection rhumatismale considérée. ”

“ I. — Nous nous sommes, sur les conseils de M. le professeur Poucet, préoccupé de la fréquence du rhumatisme tuberculeux chez les malades porteurs de lésions tuberculeuses avérées.
Nos recherches ont porté sur cent tuberculeux médicaux ou viscéraux, le plus grand nombre étaient atteints de phtisie pulmonairé. ”

“ Tuberculose ou tuberculination, les réactions leucocytames dans
les deux cas seront les mêmes ; les séro réactions du sang et des épanchements seront positives.
Et dans ces conditions il nous semble qu’au cours d’un rhumatisme banal on puisse observer toutes ces réactions. Pourquoi un homme imprégné jusque dans la plus petite parcelle de son protoplasma de la toxine tuberculeuse, ne feràit-il pas du rhumatisme franc, au même titre qu’un homme soumis à l’influence de n’importe quel poison, la morphine par exemple. C’est une question d’adaptation des tissus au milieu intérieur. ”

“ A côté du rhumatisme tuberculeux articulaire, M. le professeur Poncet a également décrit un autre ordre de faits, ceux où le rhumatisme ne reste plus localisé aux jointures, où il atteint les viscères et porte son action offensante sur les muscles, les nerfs, etc. C’est le rhumatisme tuberculeux abarticulaire dont le rhumatisme musculaire est une forme chez certains bacillaires. ”

“ Quant au rhumatisme lui-même, nous avons vu qu’il avait pris une forme sévère, tenace, prolongée, à répétition et que le malade très affaibli, amaigri, présentait au moment de son départ des craquementsdans les épaules, les genoux et les hanches.
Or l’expérience de M. le professeur Teissier le porte à croire que le rhumatisme articulaire aigu passe à la chronicité, surtout quand il se développe dans un terrain tuberculeux. En particulier le rhumatisme chronique des enfants serait fonction de la tubeiculosc de ces enfants. ”

“ A ce sujet rappelons pour mémoire le cas de ce malade qui, à l’occasion de plusieurs atteintes de rhumatisme diagnostiqué aigu franc, prit 280 grammes d’antipyrine en 2 mois sans résultat, et dont l’histoire clinique se termine par de Tépididymo-arthrite tuberculeuse (1) . Et ainsi dans la plupart des observations. La nature du rhumatisme n’est soupçonnée le plus souvent que lorsqu’une des articulations atteintes devient fongueuse,
lorsqu’elle présente tous les signes cliniques d’une tumeur blanche démontrée surabondamment alors par des inoculations positives. ”

“ La tuberculose est une des maladies qui, avec la syphilis, engendre le plus souvent le rhumatisme musculaire. Le sang des tuberculeux est chargé de virus bacillaire, il est saturé de produits toxiques qui altèrent les milieux nourriciers et ses éléments anatomiques. Ainsi s’expliquent, grâce à la pénétration de la toxine tuberculeuse, les phénomènes douloureux intéressant l’appareil musculaire. C'est là une manifestation de l’empoisonnement tuberculeux au môme titre que dans la période secondaire de la syphilis la myalgie est un symptôme de l’intoxication spécifique. ”

“ Après eux, Beau, Pollock, Gubler, Powel, Laveran, décrivirent des pseudorhumatismes, dont les caractères cliniques les différenciaient des arthrites rhumatismales. Mais aucun n’avait jamais songé à établir une relation de cause à effet entre les antécédents bacillaires et l’apparition de ces manifestations articulaires, lorsque le professeur Poncet donna la définition de ce qu’il appela d’abord le pseudo-rhumatisme infectieux d’origine tuberculeuse. ”

“ Ne peut-on, dans ces conditions^ émettre l’hypothèse que le rhumatisme qu’on observe est un rhumatisme tuberculeux, et que l’agent provocateurde ces fluxions articulaires vient de la peau? Car, de même que les bacilles, primitivement localisés aux viscères, peuvent envoyer leurs toxines vers la peau, ceux qui commencent par envahir le tégument sous la forme d’un lupus par •exemple, peuvent très bien envoyer leurs produits solubles à distance ”

“ « Le rhu-« matisme est une constitution combinée d’anémie et d’atonie ou « d’aglobulie et-d’anervie qui ouvre les portes toutes grandes à la « tuberculisation ». Nous ne savons si Durand Fardel voulait parler du rhumatisme aigu, quoique anémie et atonie, aglobulie et anervie soient bien des caractères propres au rhumatisme aigu.
Quoi qu’il en soit, il semble que le rhumatisme de notre malade ait aggravé sa tuberculose en la rendant plus évidente. ”

“ Au contraire, le pseudo-rhumatisme tuberculeux déformant se rattache de près à notre étude. Mais, autant qu’il est permis d’en juger cliniquement et radiographiquement, il existe des différences bien établies entre la polyarthrite tuberculeuse déformante et le rhumatisme noueux vrai. Nous allons établir ces différences rapidement, d’après les thèses de Drevet et de Barjon, toutes deux inspirées par Poucet. Cela nous permettra de rejeter en dehors de notre question le pseudo-rhumatisme tuberculeux déformant, dont nous n’aurons plus à nous occuper au cours de ce travail. ”

“ L’évolution lèvera tous les doutes et le débat sera jugé par le temps. La généralisation tuberculeuse, entraînant rapidement la mort, n’est pas toujours survenue; on a vu la localisation articulaire évoluer vers la tumeur blanche *, mais, on le sait, autant les processus plastiques sont prompts à s’établir, au cours des manifestations rhumatismales, autant ils font défaut ou sont rebelles aux tentatives faites pour les obtenir, quand il s’agit-de la tuberculose. ”

“ « Il y a des tuberculoses graves et des tuberculoses bénignes ; il y en a qui se généralisent, d’autres qui restent locales ; il y a des tuberculoses qu’il ne faut pas opérer, parce que le moindre trauma donne un coup de fouet à l’évolution de la tuberculose ; il en est d’autres que l’on peut opérer sans crainte ». ”

“ Cette blennorrhagie mal soignée, existe encore en avril 1902 et un rhumatisme se déclare, analogue au précédent dans son aspect et dans sa marche, sauf qu’il atteint le genou droit seulement : tuméfaction diffuse du genou, fluctuation, mais pas de douleur et mouvements possibles. Bon état général, rien au coeur, pas de lièvre.
L’embarras est bien grand. Comment faire la part de ce qui revient à une tuberculose hypothétique et à une blennorrhagie avérée. C’est un pseudo rhumatisme, il n’est pas douteux, mais de quelle cause. ”

“ « Pour faire un diagnostic certain entre ces catégories, « il faudra pratiquer le séro diagnostic de la sérosité arti-« culaire la cytoscopie, l'inoculation au cobaye. L’allure « clinique du rhumatisme et ce que bon sait des pseudo-rhu-« matismes seront d’autre part d’un grand secours. »
La question mérite, en eftet, d’ètre mise au point avec toutes les ressources de la clinique et du laboratoire. Il ne
semble pas, en effet, qu’on ait suffisamment précisé ce qu’on devait entendre par rhumatisme tuberculeux. ”

“ Aussi, très souvent devra-t-on s’en tenir à des probabilités plutôt qu’à des certitudes, et l’évolution elle-même de la maladie ne permet pas d’être plus affirmatif. Mais en tous cas, il faudra y songer, et quand on se trouvera devant un malade atteint d’un lupus ancien ou étendu, que ce malade pré-
— Al —
sente ou non des signes de tuberculose localisée ailleurs, on devra se dire que probablement les douleurs et les symptômes qu’il accuse dans les jointures sont des modalités du rhumatisme tuberculeux, et on devra le traiter comme tel. ”

“ Un rhumatisme subaigu chez un pareil sujet pourra paraître suspect et augmenter d’autant les cas douteux.
Le séro diagnostic négatif de la sérosité sera le dernier terme de l’appréciation.
-4° Peut-être faut-il distinguer à côté du rhumatisme des tuberculeux, le rhumatisme des tuberculinés, présentant les réactions cytologiques et séro diagnostiques de la tuberculose. (Obs. XIII) . Dans ces cas fliistoire clinique sera
importante et les manifestations de complications habituelles au rhumatisme vrai (chorée et cardiopathie) pourront être de grande utilité dans l’appréciation de ces cas. ”

“ II est aisé de comprendre combien il est important de poser le diagnostic de rhumatisme tuberculeux dès la première atteinte. D'abord d’une façon absolument im-médiate, le traitement à mettre en oeuvre est tout à fait ditférent de celui pféconisé pour combattre la ma.ladie de Bouillaud. Et d’autre part, ces accidents eux-mèmes ne sont-ils pas le symptôme signal d’une tuberculose encore au début de son évolution et qu’on peut d’autant plus facilement combattre, qu’elle est à peine entrée dans la carrière. ”

“ A. Rhumatisme tuberculeux et Lupus. — Pour compléter nos recherches bibliographiques autant que pour nous faire une opinion personnelle sur la question, nous avons examiné à la Clinique dermatologique de l’Antiquaille, vingt-neuf malades atteints de lupus, que nous pré-sentait le hasard et sur six d’entre eux, nous avons noté la coexistence de manifestations tuberculeuses sur le tégument et au niveau des articulations. ”

“ Cette forme, qui simule à l'examen superficiel un rhumatisme chronique ordinaire, se montre chez des tuberculeux ou des fils de tuberculeux.
La tuberculose paraît jusqu'à un certain point atténuée chez ces malades. Quand leurs poumons sont pris, ce qui n'est pas constant, les lésions tuberculeuses affectent de préférence la forme fibreuse à marche lente. ”

“ Que, dans quelques cas avancés cependant, il y ait parfois autre chose que des lésions banales purement inflammatoires, nous nous hâtons de dire qu’il n’y a là rien d’impossible. Par analogie avec les arthrites fongueuses ayant débuté par des arthralgies et des arthrites sèches, on peut supposer un processus semblable pour l’appareil musculaire, et voir ainsi la tuberculose d’inflammatoire à son début devenir ensuite spécifique et donner naissance à une véritable myosite tuberculeuse. ”

“ La mort, il est vrai, est de juin 1902. Mais c’est en décembre 1901 que le malade fit un séjour à Desgcnettes pour une crise assez légère de rhumatisme. Cette crise avait duré 15 jours et semblait avoir eu l’allure générale d’un rhumatisme ordinaire. On avait signalé dès ce moment des signes suspects du côté des poumons.
Le malade sort sur sa demande le 8 janvier, mais continue à souffrir pendant l’hiver dans les genoux et les cous-de-pied. Toussait matin et soir. Faiblesse progressivement croissante. Le malade entre pour bronchite à l’hôpital et meurt. ”

“ En effet, la chirurgie nous a montré que la tuberculose articulaire peut simuler le rhumatisme déformant. L’expérimentation, d’autre part, avec le séro-
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diagnostic tuberculeux, nous offre le moyen de déceler la tuberculose latente dans l’organisme. La clinique et le laboratoire apportent-ils donc des faits nouveaux qui montrent encore mieux les rapports de la bacillose avec le rhumatisme noueux? ”

“ Aussi conçoit-on, de quelle importance doit être le diagnostic précoce de la polyarthrite tuberculeuse déformante. La tuberculose ne se soigne pas comme du rhumatisme. La mobilisation et le massage systématiques qui constituent le fonds même du traitement antirhumatismal pour un grand nombre de médecins, peuvent, croyons-nous, avoir ici une influence néfaste, quand ces manoeuvres sont répétées trop souvent et faites avec trop de force. ”

“ IL — Chez les tuberculeux médicaux, nous avons trouvé dix-sept fois sur cent des manifestations rhumatismales nettes et variées, allant depuis la simple arthralgie jusqu’au rhumatisme articulaire aigu ou chronique. ”

“ « Bien que, dit-il, la réunion nosographique complète des arthropathies du rhumatisme articulaire chronique constitue encore un desideratum delà clinique et de la thérapeutique, on a cependant commencé à isoler et à distinguer dans le rhumatisme considéré en bloc plusieurs entités morbides, telles que la goutte, ainsi que certaines lésions articulaires, liées aux maladies infectieuses les plus diverses (pseudo-rhumatismes infectieux) .
« Somme toute, l’individualité du rhumatisme chronique est compromise; on peut môme dire qu’elle n’existe plus. » ”