Charles Drevet

“ Ce n’est pas seulement dans les lésions des articulations que se manifeste cette tendance fibreuse dont nous venons de parler. Ceux de nos malades qui, en même temps que leur affection polyarticulaire, présentent de la tuberculose pulmonaire, n’ont pas une phtisie à marche ulcéreuse rapide, mais à allure chronique fibreuse. La malade de l’observation VI est tuberculeuse, probablement depuis l’âge de vingt ans, elle a actuellement 52 ans. ”

“ « Bien que, dit-il, la réunion nosographique complète des arthropathies du rhumatisme articulaire chronique constitue encore un desideratum delà clinique et de la thérapeutique, on a cependant commencé à isoler et à distinguer dans le rhumatisme considéré en bloc plusieurs entités morbides, telles que la goutte, ainsi que certaines lésions articulaires, liées aux maladies infectieuses les plus diverses (pseudo-rhumatismes infectieux) .
« Somme toute, l’individualité du rhumatisme chronique est compromise; on peut môme dire qu’elle n’existe plus. » ”

“ C’est par les poignets, les cous-de-pied et surtout les genoux qu’a commencé chez nos malades le processus déformant tuberculeux, ce sont ces articulations qui ont présenté les premières les stigmates de l’envahissement bacillaire, et ce n’est qu’après avoir, pour ainsi dire, affirmé sa présence dans l’organisme par ces lésions plus considérables que l’infection tuberculeuse a achevé son oeuvre et s’est attaquée aux petites jointures. ”

“ Si les moyens d’intervenir directement sur le siège même des lésions semblent refusés au praticien qui se trouve en présence d’une polyarthrite tuberculeuse déformante, du moins ce praticien, ne doit-il pas, par la prescription intempestive de certaines pratiques, donner aux foyers tuberculeux, un prétexte à une extension plus rapide. ”

“ Il a eu, depuis, l’occasion de revoir cette jeune fille à diverses reprises et, à la date du 26 août 1895, à une époque où il lui conseillait, en raison de l’évolution chronique de ses lésions, un séjour à Aix-les-Bains, il notait, entre autres particularités, l’absence de suppuration, de fistules, de fongosités apparentes au niveau désarticulations envahies; enfin la guérison spontanée, avec raideur de l’articulation du poignet gauche, primitivement atteint. ”

“ Dans l’arthrite déformante de nature tuberculeuse, les articulations atteintes donnent au toucher une impression tout autre. La pression à leur niveau montre, en effet, que l’un des éléments les plus importants, sinon le plus important de la déformation articulaire est extraosseux. ”

“ En regardant de plus près les déformations des mains, on constate que s’il existe une atrophie des interosseux, augmentant le gonflement apparent des articulations métacarpo-phalangiennes, celles-ci présentent néanmoins une réelle augmentation de volume. A leur niveau, la pression est un peu douloureuse ; on sent de plus, par la palpation, de la fluctuation et on entend, en essayant de faire jouer ces articulations, des bruits secs dus au frottement des surfaces articulaires. ”

“ La palpation permet de sentir de la fluctuation analogue à celle que donnent les fongosités. De plus, au niveau du coude droit, à la partie interne, la même fluctuation s’accompagne parfois de crépitation analogue à celle que produisent les grains riziformes.
Aux mains et aux pieds, l’aspect général est celui du rhumatisme chronique déformant. ”

“ Parmi les infections, causes productrices d’arthrites déformantes, qui se sont substituées dans un certain _ nombre de cas à la cause rhumatismale, si peu précise et si mal définie, il n’est pas étonnant de voir la tuberculose qui; à si juste titre, tend à prendre dans l’étiologie des processus pathologiques une place de plus en plus considérable, venir s’installer dans le domaine nouveau qui lui est ouvert et réclamer une place que, dans tant d’autres circonstances, le clinicien a toujours été mal venu de lui disputer. ”

“ Une fois les lésions installées dans une jointure, les déformations consécutives à ces lésions ne peuvent que s’aggraver; elles n’ont, en général, aucune tendance à rétrocéder. L’envahissement des jointures saines succède au bout d’un temps plus ou moins long à la première atteinte de la maladie, et quelquefois, comme chez la malade de l’observation V et celle de l’observation VI, cet envahissement arrive à se généraliser au point de ne laisser qu’un petit nombre d’articulations intactes. ”

“ C’est donc là un signe constant de l’affection qui nous occupe et en regard de ce qu’on trouve à la palpation des articulations déformées par le rhumatisme chronique où le gonflement, quand il existe, est senti pour ainsi dire plus dur et donne.la sensation de l’os considérablement et irrégulièrement hypertrophié, ce signe, disons-nous, rapproché de ce que nous savons de la signification clinique de la présence de fongosités et de la crépitation à grains riziformes dans une jointure, devient pathognomonique de l’affection et signe nettement son origine tuberculeuse. ”

“ Leurs membres déformés leur refusent bientôt tout service, et si, après l’établissement définitif des lésions articulaires, l’absence, habituelle du moins, des douleurs qui ne reviennent, et seulement dans certains cas, qu’à intervalles assez éloignés, semble être un allègement à leur sort, si, d’autre part, la forme sèche de ces lésions leur épargne des suppurations multiples, cause de cachexie rapide, il n’en est pas moins vrai que la destinée de ces malades condamnés, en pleine jeunesse, à une infirmité incurable, ne laisse pas que d’être des plus attristantes. ”

“ Nous nous proposons d’étudier dans ce travail la tuberculose en tant qu’elle donne naissance à des polyarthrites déformantes, plus ou moins semblables au rhumatisme chronique, en tant que, sous les apparences d’une affection tout autre, elle trompe le clinicien non prévenu de sa présence, devenant ainsi d’autant plus dangereuse qu’elle est méconnue et que le traitement qu’on lui oppose est moins appropriée sa -véritable nature. ”

“ Du coté des petites articulations, du poignet, des mains et des pieds, on n’observe qu’un léger gonflement dans les articulations phâlango-phalanginiennes et métacarpo-phalangiennes. La malade y accuse aussi des raideurs passagères et une certaine maladresse. Mais tous ces phénomènes sont peu marqués.
La radiographie n’a révélé aucune modification nette dans ces jointures de la main et du poignet.
La malade est de souche arthritique : coliques hépatiques chez la mère, diabète chez un frère ainé. ”

“ Dans le rhumatisme chronique, il n’y a pas, si ce n’est peut-être au début, quand l’affection commence par une-phase aiguë ou subaiguë, qui s’accompagne de phénomènes inflammatoires du côté des tissus périarticulaires, il n’y a pas, disons-nous, ' de tuméfaction des parties molles et les déformations reconnaissent nettement une origine osseuse. ”

“ Il semble bien d’après nos observations, que le sexe féminin soit ici en prédominance, mais nous reconnaissons que, pour pouvoir formuler à ce sujet des conclusions fermes, il faut attendre les résultats d’une statistique plus considérable, et le moment où l’affection sera mieux étudiée et mieux connue. ”

“ Au bout de trois mois, la malade dut abandonner son travail ; successivement toutes les articulations furent atteinte^, sauf les hanches qui furent complètement respectées. L’établissement définitif de ces lésions articulaires généralisées, n’a pas demandé plus de deux ou trois ans pour se produire. Le genou gauche a été atteint en dernier lieu.
Les douleurs procèdent toujours par poussées subaiguës intermittentes.
Aux coudes, l’aspect est celui des tumeurs blanches ; l’augmentation de volume de l’articulation est surtout due à
des parties molles. ”

“ Ne peut pas du tout fléchir les doigts de la main droite ; à gauche serre à peine les doigts, flexion imparfaite et sans force. Poignets tuméfiés et ankylosés.
Depuis un mois les articulations temporo-maxillaires sont prises aussi ; le malade a beaucoup de peine à ouvrir la bouche et à manger. Il commence à avoir quelques douleurs dans la hanche gauche. ”

“ M. le docteur Bérard, chef de clinique chirurgicale, et M. le docteur Destot, nous ont reçu avec la plus grande amabilité. Deux de nos observations nous ont été-données par eux. Qu’ils reçoivent ici nos meilleurs remercîments.
Nous remercions également de tout coeur M. le docteur Mouisset, médecin des hôpitaux, de la complaisance avec laquelle il s’est prêté à notre enquête sur une de ses anciennes malades, et M. le docteur Barjon,
chef de clinique médicale pour l'obligeance avec laquelle il nous a communiqué la radiographie insérée dans ce travail. ”

“ Un ordre de faits tend surtout à le prouver : c’est la coexistence chez ces malades de la phtisie pulmonaire ou d’autres manifestations tuberculeuses, apparues quelquefois au même niveau que les articulations atteintes. ”

“ Il n’y que les hanches qui n’aient pas encore été touchées. Toutes les petites articulations sont prises, déformées, immobilisées en demi-flexion. Aspect typique de rhumatisme chronique déformant, avec atrophie musculaire. ”

“ L’enfant tend à se cachectiser, on le renvoie à la campagne. Sa cachexie n’a fait que s’y accentuer, en l’absence de tout traitement actif.
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mm
OBSERVATION III.
(Due à l’obligeance de M. le docteur Bérard, chef de clinique de M. le professeur Pôncet.)
Polyarthrite sèche de nature tuberculeuse; prédominance sur les grandes articulations : début par une tumeur blanche.
Marie G..., 20 ans.
Début à l'âge de 10 ans parune tumeur blanche, très nette, du genou droit, qui nécessita l’entrée de la malade à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Ollier. I! ”

“ Mais il ne peut en être de même, quand il s’agit d’arthrites polyarticulaires des doigts ou des orteils. Les résultats d’une intervention chirurgicale ne pourraient etre que détestables et sans influence sur le pronostic fonctionnel de la maladie. ”

“ Chez la malade de l’observation III, les douleurs articulaires n’apparaissent que trois ans après le début de la tumeur blanche du genou droit; trois ans également, dans l’observation V, ont séparé le début de la tuberculose pulmonaire des premiers signes d’envahissement du genou, et cinq ans de la déforma-
tion des petites jointures. ”

“ Cul-de-sac sous-tricipital
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tendu, comme fluctuant. Douleurs assez vives depuis trois semaines.
Deuxième séjour, novembre 1895. — Aggravation notable ; a craché du sang cette nuit ; les lésions prédominent toujours au sommet droit.
10 février 1896. — Le genou droit est resté déformé depuis sa première atteinte. La malade a fait ensuite du rhumatisme chronique déformant, d’abord dans la main droite, puis dans la main gauche, les cous-de-pied.
Les douleurs reviennent dans les mains et dans les genoux sous forme de poussées subaiguës. ”

“ En quelques points douleurs à la pression. Phénomènes douloureux et raideurs dans l’épaule droite.
Cette jeune fille présente l’habitus des scrofuleux : lèvres épaisses, face bouffie. Elle a présenté dans l’enfance des polyadénites scrofuleuses. Jamais de lésions suppuratives.
Étiologie. ”

“ Puis, deux ou trois mois après, mêmes symptômes du côté de ses tibio-tarsiennes; enfin il y a six mois, ses genoux étaient atteints.
Actuellement : état général peu satisfaisant. Malade pâle, anémique. Pas de lésions viscérales, léger engorgement ganglionnaire.
4u niveau du carpe de la main droite, on constate, sur la face dorsale delà main, une tuméfaction qui ne descend pas
au dessous des métacarpiens et remonte jusqu’à un centimètre au-dessous de l’interligne articulaire du poignet. ”