André Manjot

“ « Il y a des tuberculoses graves et des tuberculoses bénignes ; il y en a qui se généralisent, d’autres qui restent locales ; il y a des tuberculoses qu’il ne faut pas opérer, parce que le moindre trauma donne un coup de fouet à l’évolution de la tuberculose ; il en est d’autres que l’on peut opérer sans crainte ». ”

“ En décembre 1900, époque où nous voyons la malade pour la première fois, celle-ci souffre de l’articulation du coude et de l’épaule droite qui sont le siège d’un gonflement très marqué; la peau, au niveau de l'articulation, est rouge et chaude, extrêmement oedématiée; l’impression est qu’il s’agit de pseudo-rhumatisme infectieux, et non d’arthrite rhumatismale. La température est très élevée, aux alentours de 40 degrés, à grandes oscillations ; les sueurs sont extrêmement abondantes, surtout la nuit.
La malade est d’une pâleur extrême ”

“ Lorsque la granulie articulaire n’est que l’épisode ou le prélude immédiat d’une granulie généralisée, elle n’a pas le temps d’évoluer et l’on trouve â l’autopsie, dans les articulations malades, l’éruption miliaire typique.
Mais la mort ne survient pas toujours dans un aussi bref délai.
Or,on sait, par l’observation de ce qui se passe dans le poumon ou sur d’autres points de l’organisme, qu’une granulation peut subir l’évolution commune des formations tuberculeuses et qu’elle tend vers la caséification. ”

“ Le billet d’entrée à l’hôpital, signé par le médecin du corps, porte le diagnostic de rhumatisme articulaire. Depuis six jours, les articulations des genoux et des cous-de-pied sont le siège de vives douleurs qui empêchent la marche ou qui la rendent du moins très pénible. Les deux genoux sont tuméfiés, douloureux à la pression (21 juin) ; le genou droit est plus tuméfié que le gauche; on produit facilement le choc caractéristique de l’hydarthrose en pressant sur la rotule. ”

“ L’articulation fémoro-tibiale gauche est aussi entourée de tissu cellulaire infiltré. La synoviale offre les mêmes saillies mamelonnées, mais plus rouges et plus proéminentes dans l’article. Le liquide, plus abondant que dans l’articulation tibio-tarsienne, n’est pas aussi homogène : il renferme des flocons fibrineux.
La partie interne de la face articulaire de la rotule offre à son centre un petit point dépourvu de cartilage ; celui-ci est entièrement détruit jusqu’à l’os. Dans le reste de son étendue il est altéré, rugueux, d’aspect chagriné. ”

“ La dyspnée et l’asphyxie à laquelle le malade a succombé s’expliquent fort bien par les lésions pulmonaires et se rencontrent au même degré chez tous les malades qui succombent à la forme thoracique de la tuberculose aiguë ; il n’est donc pas nécessaire de faire intervenir une compression des noyaux des pneumogastriques par les tubercules du bulbe ou de la protubérance. ”

“ « Comme le malade n’a point reçu de coup sur le genou, qu’il n’est ni rhumatisant ni blénnorrhagique, n’a point de lésions du côté de son squelette du genou;comme, d’un autre côté, il a des manifestations tuberculeuses multiples, il est logique de supposer que son hydarthrose est due à une poussée de granulations sur la synoviale, comme dans les cas de Laveran et de Poulet ». ”

“ On avait pu croire, tout d’abord, qu’il était atteint d’un rhumatisme articulaire, sans doute parce que plusieurs de ses jointures avaient été primitivement affectées. Toutefois, au bout de peu de temps, l’articulation du genou droit resta seule gonflée et douloureuse ; elle présentait les caractères de la tumeur blanche et, pour ce motif, M. Maisonneuve, dans le service duquel ce malade était placé, se décida à lui amputer la cuisse. La mort survint peu de temps après l’opération. ”

“ La confusion possible de la tuberculose aiguë avec le rhumatisme articulaire aigu est un fait clinique intéressant ; il faudra se défier, à l’avenir, de ces rhumatismes articulaires qui s’accompagnent de pleurésie, de méningite, de péritonite, etc..et qui se terminent par la mort, lorsque l’autopsie n’aura pas été faite. ”

“ On se trouve en présence d’arthrites aiguës accompagnées de fièvre et d’un état général qui devient rapidement grave. Bientôt éclatent des manifestations inflammatoires, simultanées ou successives, sur la plupart des grandes séreuses; chaque localisation nouvelle est accompagnée d'ascension thermique et d’une recrudescencedes symptômes généraux. Ici comme dans nos premiers cas les arthropathies ne sont qu’une des manifestations de l'infection tuberculeuse, elles ne permettent pas, à elles seules, de juger du degré de cette infection, qui se traduira bien plutôt par les symptômes généraux. ”

“ Les tubercules sont d’autant plus distincts qu’il existe peu ou pas d’inflammation circonvoisine; les granulations les plus grosses ont érodé la couche superficielle de la séreuse articulaire; on trouve aussi des granulations dans les franges de la synoviale. ”

“ Il est bien évident qu’il ne saurait être question, au sujet des manifestations articulaires des formes suraiguës de la tuberculose, que d’un traitement palliatif. Le mal n’a pas sa sourceauxjointures, et leur affection, purement épisodique, s’efface devant la malignité de l’infection générale. C’est contre cette infection qu’il faudrait pouvoir lutter; mais on sait assez qu’il vaut mieux pouvoir la prévenir que d’avoir à la combattre en face.
Le clinicien non prévenu ne tarderait pas à éprouver l’inefficacité du salicylate de soude. ”

“ A l’auscultation de la poitrine on trouve des râles sibilants et sous-crépitants disséminés; il y a toujours de la matité aux deux bases, surtout à gauche. Le malade ne se plaint plus de ses douleurs articulaires, toute l’attention est, du reste, concentrée sur les phénomènes thoraciques. Le diagnostic de rhumatisme articulaire estabandonné pour celui de tuberculose aiguë.
Les jours suivants, la dyspnée continue à augmenter (36 à 40 inspirations par minute) ; l’auscultation donne les mêmes, signes. La matité déclive du côté gauche augmente seulement. ”

“ «C’est cette forme de la tuberculose articulaire dans laquelle on voit à l’oeil nu des granulations grises, des tubercules miliaires de l'aspect de ceux qui sont le plus fréquemment observés dans le poumon, dans le péritoine, dans les méninges».
Variété particulière de l’évolution tuberculeuse, elle est à l’arthrite fongueuse vulgaire ce que la gra-nulie est à la pneumonie caséeuse. ”

“ On fait, autour du genou, de la compression ouatée. Sous l’influence de ces moyens, les douleurs et l’épanchement diminuent.
Pourtant, au 15 février, la tuméfaction est encore considérable et la malade ne peut mettre le pied à terre. On applique alors un bandage silicaté.
Un mois après, M. Poncet reprend le service : il examine le genou qu’il trouve toujours douloureux, tuméfié, moins nettement fluctuant; il applique des pointes de feu et immobilise dans un silicate. ”

“ Les aréoles des extrémités osseuses qui composent le genou sont remplies de graisse, d’où une plus grande fragilité du tissu osseux. Les poumons, examinés après la mort, sont, à leurs sommets, le siège de granulations tuberculeuses disséminées. Le coeur et les autres organes sont peu altérés. ”

“ Interrogé sur ses antécédents, il affirme n’avoir jamais eu de douleurs articulaires, rien qui ressemble à du rhumatisme. c Plusieurs jours se passent sans amener de changement dans l’état du malade, lorsqu’un matin il se plaint de douleurs dans les membres inférieurs. Déjà les orteils et les pieds sont déformés par un gonflement assez considérable pour qu’on ne puisse reconnaître le point de départ du mal. Les points les plus affectés sont le gros orteil gauche et l’articulation tibio-tarsienne du même côté. ”

“ Mais il suffit de se reporter à l’observation de Laveran pour voir que la tuberculose aiguë peut offrir des symptômes analogues. Ici comme dans le rhumatisme, la courbe thermométrique peut devenir plus ou moins irrégulière ; un bacillaire peutavoir des sueurs profuses,il marche rapidement vers l’anémie. ”

“ La synoviale, dans toute son étendue, est vivement injectée et, sur le fond rouge de cette membrane, on voit se dessiner un grand nombre de granulations grisâtres, grosses environ comme des têtes d’épingle ; ces granulations donnent lieu à la formation de petites saillies très appréciables au toucher. Là où la synoviale est appliquée fortement sur les os, les granulations ont une forme aplatie. Le cartilage présente, sur quelques points, une teinte ecchy-motique.
Genou gauche. — Synovie en petite quantité; la synoviale est légèrement injectée ; on n’aperçoit que de très rares granulations. ”

“ De 1 avis de tous les expérimentateurs, le liquide sanguin n est pas un milieu favorable au développement du bacille de Koch; les bacilles n’existent jamais en grande quantité dans le sang en circulation; ils s’accumulent dans certains organes, notamment dans la rate. ”

“ La poumon droit est très volumineux, fortement congestionné, il ne s'affaisse pas à l’ouverture du thorax. Depuis le sommet jusqu’à la hase, semis très riche de granulations grises, agglomérées sur certains points par îlots de 10 à 12; les tubercules sont plus nombreux au sommet qu’à la base et à la partie postérieure qu'à la partie antérieure du poumon ; pas de traces de lésions anciennes au sommet.
Le poumon gauche, comprimé par l’épanchement, est revenu sur lui-même ”

“ A la visite du matin, le malade a une fièvre vive (39o dans 1 aisselle) ; toux rare, crachats muqueux, respiration accélérée, difficile. A 1 examen de la poitrine : matité en arrière aux deux bases; frottements pleuraux à la base gauche ; râles sibilants et muqueux disséminés dans toute la poitrine. Constipation (2 verres d’eau de Sedlitz; 20 ventouses sèches sur le thorax) .
23 juin. — La dyspnée augmente ainsi que la fièvre ; le soir, la température est de 4.0° 6. Le malade ne souffre pas, ne se plaint pas, mais il est facile de voir que la respiration s’embarrasse de plus en plus ”

“ Au bout de ce temps, la tuméfaction et la douleur m’ayant fait que progresser, la malade s’amaigrissant, M. Poncet se décide à une intervention chirurgicale. 11 ouvre, avec toutes les précautions antiseptiques, l’articulation du genou pour l’explorer et, se trouvant en présence d'une synoviale semée de granulations tuberculeuses, il pratique l’amputation de la cuisse. Depuis, la malade a repris de l’enbonpoint. La plaie d’amputation est cicatrisée (octobre 1882) . L’état général est excellent. Les poumons sont sains. ”

“ On lesretrouve dans les différents viscères, foie,rein, coeur, mais surtout au niveau de la rate; et le sang présente lui-même les caractères du sang dissous.
M. Landouzy, s’appuyant sur cette donnée que, dans certain cas, il a trouvé ces lésions prédominantes, avec quelques très rares granulations seulement,admet une infection bacillaire sanguine,dans laquelle le malade, mis à mal par une infection générale fébrile à caractères typhoïdes, meurt ou guérit de son infection bacillaire avant que celle-ci pousse assez loin pour que se forme la granulation tuberculeuse. ”

“ Rien d’anormal à l’estomac ni au foie.
Pas d’albumine ni de sucre dans les urines.
24 octobre — Le genou gauche et le pied droit sont très douloureux et un peu tuméfiés. T.: 38°2. Salicylate de soude, 5 gr. par jour.
Poids : 44. k. 300.
30 octobre. — Les articulations sus-mentionnées sont moins douloureuses, mais l’articulation coxo-fémorale gauche est, depuis hier, le siège de vives douleurs.
12 novembre. — La température continue à être de temps en temps élevée le soir. Le malade n’a pas d’appétit. ”

“ Douleurs articulaires avec gonflement, localisées d’abord au genou gauche, puis au pied gauche.
Au sommet droit, les lésions augmentent : bacilles nombreux dans les crachats. Rien à noter au coeur, si ce n’est que le premier bruit est mal frappé. ”

“ OBSERVATION I (LAVEDAN, Progrès Médical, 1876.)
Tuberculose aiguë à forme asphyxique, localisation initiale sur les articulations. — Mort. — Autopsie.
T..soldat au 80e de ligne, entre au Val-de-Grâce le 21 juin 1876 (salle 30, lit 26, service de M. A. Laveran) . C’est un homme de 22 ans, assez bien constitué, non amaigri; au service militaire depuis huit mois, il raconte qu’il n’a jamais été bien vigoureux ; il a eu une pleurésie du côté droit dans son enfance ; pas d’hémoptysies. La mère du malade est morte, à Tâge de 55 ans,d’une attaque d’apoplexie ”

“ Rein droit. Après avoir enlevé la capsule fibreuse, on aperçoit quelques granulations grises (une quinzaine environ sur chaque face du rein) ; sur une coupe du rein on voit aussi quelques granulations disséminées, surtout dans la couche corticale.
Rein gauche. — Les granulations offrent la même disposition que dans le rein droit, mais elles sont en plus grand nombre.
Centres nerveux. — Pas de tubercules des méninges. Le cerveau ne présente rien d’anormal, mais il existe plusieurs tubercules dans l’intérieur de la protubérance annulaire et
dans le bulbe. ”

“ La pathogénie des premiers peut être discutée. Mais ce tiavail n a pas d autre prétention que celle d établir les analogies de types cliniques réalisés par deux affections différentes : rhumatisme et tuberculose; et, à l’exemple du professeur Poucet, nous rangerons, à côté des manifestations articulaires de la gianulie, des manifestations articulaires semblables, et qui reconnaissent, pour tous les auteurs, la même cause morbide. ”

“ Il ajoui d’une bonne santé, à part quelques récidives de douleurs lombaires à l’occasion du froid et de la pluie. Le malade travaille fréquemment à la campagne, dans des granges humides et par tous les temps. ”