Gaston Rabuson

“ Il s’agissait d’un hygroma suppuré qui guérit, mais le malade appela l’attention sur la persistance d’une gène, antérieure à cet hygroma et qu’il éprouvait à la partie externe du genou. Lorsque tous les phénomènes inflammatoires eurent cédé, après disparition de la tuméfaction, on trouva à la partie externe du condyle externe, bridée par le tenseur du fascia, une tuméfaction fluctuante, non réductible ; pas d’hydarthrose, pas de retentissement articulaire appréciable. On diagnostique une tuberculose juxta-synoviale et on pratique une intervention. ”

“ En explorant avec soin les tissus qui entourent la pointe de la rotule et qui, profondément, répondent au ligament adipeux, on sent un empâtement diffus, élastique, douloureux à la pression, et qui fait craindre un envahissement par voisinage de la synoviale articulaire.
Cependant cette dernière ne paraît pas être le siège d’un
épanchement, car, indépendamment de l'intégrité du cul-de-sac supérieur, de l’absence de douleur et d’épaississement des replis synoviaux, on ne parvient pas à obtenir de choc rotulien. ”

“ Le pronostic des tuberculoses para-articulaires varie suivant des conditions multiples que nous passerons en revue.
1° FORME. —La forme de la lésion parait être une des plus importantes. A priori on conçoit facilement que les lésions mal circonscrites, diffuses, à tendance envahissante sont les plus menaçantes pour l’articulation, parce qu’elles peuvent se propager excentriquement ou infecter facilement le réseau lymphatique qui les environne. Ces tumeurs diffuses sont l’abcès froid, la synovite fongueuse, l’hygroma, lorsque la paroi a livré passage à des diverticules. ”

“ La santé générale est satisfaisante : rien aux poumons, ni au coeur ; pas d'albumine. Nous portons le diagnostic de tubercule parasynovial situé au-dessous du vaste interne, et nous concluons à une intervention immédiate dans le but de préserver l'articulation. Le malade accepte l'opération quelques jours après et celle-ci a lieu le 23 janvier.
Opération. — Anesthésie à l'éther. Une incision longitudinale de sept à huit centimètres, pratiquée à la partie antéro-interne du genou suivant le grand axe même de la tumeur, conduit sur la lésion. Le vaste interne est sectionné dans ce temps. ”

“ Pour les abcès froids, les gommes cellulaires, ils sont classiques.
Pour les diverses fozunes de tuberculose musculaire, elles ont été bien décrites par Otto Lauz et Fritz de Quervain dans leurs mémoires et par le professeur Delorme au Congrès de chirurgie de 1891. Nous renvoyons à ces auteurs.
Lejars a décrit les symptômes de l’hygroma tuberculeux dans ses diverses formes et aux divers stades de son évolution. Quant à ceux du fibrome tuberculeux des bourses séreuses, d’après l’unique observation de M. Bert, ils ne diffèrent pas sensiblement de ceux du tuberculome du tissu conjonctif. ”

“ Incision de la peau, du tissu cellulaire, de l’aponévrose et de quelques faisceaux musculaires. On tombe sur une poche à parois fongueuses d’où s’écoule un verre de pus. Cette poche présente plusieurs diverticules dont un descend dans Vépaisseur des fibres du vaste interne vers la face interne de Varticulation ; une contre-ouverture est faite à ce niveau et l’on y place un drain. L’exploration attentive de la paroi, débarrassée de ses fongosités, permet de constater que l’abcès est intra-muscu-laire et n’a aucun rapport avec le squelette du genou et sa synoviale articulaire. ”

“ Au moment de son entrée, la jambe est demi-fléchie ; la cuisse et la jambe très atrophiées font paraître le genou plus saillant. Le genou cependant ne semble pas atteint. Le méplat rotulien externe persiste, et si le méplat interne est effacé, la cause n’en est pas dans l’articulation. La rotule n’est pas soulevée ; il n’y a ni choc, ni fluctuation quadrilatérale ; les culs-de-sac articulaires ne renferment ni liquide, ni fongosités. La synoviale n’est pas épaissie. La peau est mobile, de température normale et sans autre modification d’aspect que les traces de pointes de feu qu’elle présente. ”

“ Le genou droit montre, à côté et au-dessous de la rotule, du côté interne, une tuméfaction fluctuante, sans changement de coloration de la peau. Le genou est en flexion légère. Point d’hydarthrose ni de relâchement des ligaments. On ne peut savoir s’il y a un point douloureux, car 1 enfant crie chaque fois qu'on l’examine. Sous le chloroforme, l’articulation paraît avoir ses surfaces saines.
A l’extrémité supérieure du tibia, en face le ligament rotu-lien, une incision laisse échapper une quantité considérable de pus à flocons jaunâtres. Grattage des fongosités, lavage, pansement. ”

“ A ce moment on ne constatait encore rien d’appréciable du côté de l’articulation ; il y avait seulement — mais la péri-arthrite suffisait à l’expliquer — tendance à la rétraction des fléchisseurs et à l’attitude demi-fléchie du genou.
Pendant les mois d’avril et de mai, l’enfant, conservé à l’hôpital Desgenèttes, alla très bien. Debout toute la journée, il allait et venait dans l’hôpital, ne souffrant pas. Il fut envoyé aux bains de mer de La Rochelle au mois de juin. Au moment de son départ l’articulation du genou
paraissait encore absolument indemne ”

“ Il y a donc urgence à pratiquer une intervention et l’on fait entrevoir au malade la nécessité dans laquelle on pourra se trouver de faire une résection du genou.
Le 8 avril 1896, incision d’abord exploratrice en H, qui montre une dissociation complète des fibres du tendon rotulien par le processus tuberculeux. Par l’intermédiaire
de ces fibres, l'inflammation a gagné la rotule et toute la moitié inférieure de sa face antérieure est infiltrée et ramollie. ”

“ Les cartilages du fémur et du tibia sont rugueux. On trouve en un point du fémur une petite cavité. Les ligaments croisés, quoique envahis de granulations, sont encore fermes. Le cartilage rotulien est également granuleux, mais pas de pus dans la profondeur de Los. En somme, tout le tissu osseux proprement dit est sain ; seuls les cartilages articulaires sont pris, et pas encore dans toute leur épaisseur. ' La synoviale est envahie de tissu granuleux. ”

“ L’hydarthrose simple est une de ces lésions. Lannelongue la croit fréquente 'quand un foyer tuberculeux siège dans une épiphyse, mais nous ne pensons pas qu’il en soit ainsi dans le cas dont nous nous occupons : lorsqu’on trouve du liquide dans l’articulation, même quand ce liquide est clair et limpide, il est à craindre qu’il ne soit produit par un envahissement lymphatique de la synoviale. En voici pour nous la raison : dans une épiphyse, le tubercule est entouré d’un tissu épais, dense, qui résiste à la puissance d’extension dont ce tubercule est doué, et, si la lésion elle-même ne ”

“ Cependant le malade sort le 7 juin : tout est cicatrisé, sauf un petit point bourgeonnant. A la fin d’octobre, la guérison est complète, mais il persiste une plaque indurée sous la cicatrice qui est assez large.
En janvier, il existe un nouvel abcès s’étendant jusqu’à l’olécrane. Incision, grattage, frictions à l’iodo-forme. Puis nouveau foyer fongueux à la partie supérieure de la cicatrice : nouvelle intervention. Après la cicatrisation, un nouveau gonflement a la partie inférieure du bras fait craindre une récidive et l’infection de l’articulation. ”

“ Le tuberculome, au contraire, paraît jouir d’une bénignité relative : c’est une tumeur bien dense, bien isolée, son évolution est toute locale et par une opération simple le chirurgien peut arriver à son ablation radicale.
2° PÉRIODE. — Lorsque la lésion est prise au début et traitée chirurgicalement, alors que la synoviale ne lui est pas intimement unie et ne contient pas de liquide, on peut espérer la cure radicale. Mais dès
que l'épanchement apparaît, il faut se méfier ”

“ Jeanne D., 1 an, entre à l’hôpital de l’Antiquaille le 16 septembre 1896 pour un abcès froid para-articulaire situé à la partie interne du genou droit. Cet abcès, fluctuant, du volume d’un oeuf de poule, est très nettement limité. L’articulation du genou est entièrement normale. On propose aux parents d’inciser largement, de gratter et de cautériser la poche. Ils refusent absolument une intervention aussi complète et l’on est obligé de faire une simple boutonnière, le 20 septembre. On laisse écouler le pus et on place deux drains ; pansement et immobilisation dans un plâtre. ”

“ Dans ce cas, la lésion parasynoviale ne serait pas plus spécialement nocive que tout autre tuberculose locale, quel que soit le point où elle est située. Elle lancerait dans la circulation générale des germes infectieux q*ui, à un moment donné, se fixant sur la synoviale, donneraient une arthrite. Ceux qui admettent l’arthrite réactionnelle de voisinage conçoivent aisément que l’articulation voisine du foyer local est celle qui a le plus de droits à l’infection. ”

“ Abcès tuberculeux parasynovial du genou.
Enfant bien portant, né de parents sains, se plaint à la fin de Tannée 1879 de douleurs dans le genou gauche, sans cependant souffrir trop dans la marche. Gonflement traité par la teinture d’iode ; mais tout se dessine dans le sens d’une tumeur blanche dont un plâtre n’enraie aucunement l’évolution.
A la fin de 1880, il y a une tuméfaction notable allant du condyle interne au côté externe de la rotule.'Peau intacte : pas d’hydarthrose. ”

“ Dans l’enfance, blépharite et ganglions. A deux ans, abcès autour de l'articulation du pied qui se ferment peu à peu. A huit ans, au côté externe de la cuisse gauche, abcès dont on voit la cicatrice. A neuf ans, de gros abcès autour de l’articulation du pied qui furent ouverts au bistouri et ont laissé deux fistules. Trois ans plus tard, gonflement de l’articulation, douleurs, impotence absolue. Amputation de la jambe. Cartilages amincis en certains points et tapissés de rares fongosités en d’autres, granulations rares. ”

“ Ceux-ci sont plus abondants à la périphérie et surtout dans les bourgeonnements qui sont aussi plus vasculaires et formés d’un tissu fibreux plus lâche. En somme, la périphérie paraît jouir d’une certaine activité, tandis qu’au centre les tubercules et les vaisseaux sont étouffés. ”

“ « la tuberculose articulaire, soit primitive, soit secondaire, n’est qu’une localisation de l’infection bacillaire du système lymphatique. » Le liquide épanché peut être séro-purulent, hémorrhagique ou même complètement séreux. A l’oeil nu, ,1a synoviale peut ne présenter que des lésions d’apparence simple, telle qu’une infection plus ou moins intense, et, si un examen attentif fait parfois reconnaître un semis de granulations excessivement fines, souvent le microscope seul permet d’affirmer la spécificité de la lésion. ”

“ L’auscultation ne révèle aucune lésion pulmonaire.
Le 9 octobre 1895, Tentant est endormi au chloroforme et M. le médecin-major Rioblanc, avec la bienveillante assistance de M. le médecin principal Pierrot et de M. le médecin-major Janot, ouvre l’articulation par une incision en H, dissèque et enlève totalement la synoviale remplie de fongosités et de pus, et pèle les surfaces articulaires avec le couteau ostéotome. L’épiphyse tibiale ne .présente aucune lésion apparente ; mais sur l’extrémité fémorale on rencontre deux foyers purulents renfermant des séquestres parcellaires. ”

“ La pression sur l’interligne ou sur les extrémités osseuses ne détermine de douleur en aucun point ; la percussion, même violenie, du talon, est également indolore. La jambe peut être redressée et les mouvements — limités par la tuméfaction interne dont il va être bientôt question — s’exécutent sans douleur et sans craquements. La marche est possible et n’entraîne aucune souffrance. ”

“ On comprend toute l’importance que peut acqué-, rir la solution d’une pareille question. Dans le cas où il existe à la fois un tubercule épiphysaire et une lésion secondaire des parties molles, l’articulation se trouve menacée à la fois de deux côtés, et, si
on pratique l’extirpation de la lésion secondaire, même à une époque avancée, sans avoir reconnu son origine, on peut voir apparaître, contre toute attente, une tumeur blanche vulgaire, après ouverture du foyer osseux dans la synoviale. ”

“ Si les plans superficiels contiennent des muscles, leur contraction immobilise la tumeur et diminue son relief. Les ganglions axillaires ou inguinaux (groupe vertical) sont engorgés, parfois même volumineux. Cette hypertrophie n’est pas symptomatique d’une infection générale, mais résulte, ainsi que l’ont montré Cornil et Babes des 1883.de la propagation des bacilles jusqu à ces ganglions par la voie lymphatique. ”