Joseph Thibaudet

“ Si les désordres dans le membre sont trop considérables, s’il y a menace de gangrène, si les nappes purulentes sont très vastes, menacent de diffuser et de déterminer une infection purulente, si le pus devient sanieux et fétide malgré les soins antiseptiques, si enfin la vie du malade est compromise par une suppuration interminable, il ne faut pas hésiter, après avoir employé les moyens que nous venons d’énumérer, à pratiquer comme ressource ultime l’amputation en dehors de la sphère de migrations nouvelles imminentes. ”

“ Le traitement prophylactique de l’abcès consistera dans la suppression de la cause de distension articulaire, et l’évacuation des produits septiques capables d’amener l’ulcération et la perforation du cul-de-sac supérieur, en un mot dans l’arthrotomie et le drainage de la synoviale, ou dans l’arthrotomie avec la résection, la cautérisation profonde avec l’évidement, le gougeage, les abrasions du tissu osseux, suivant les cas, s’il s’agit de tumeur blanche, ou la trépanation si l’on a affaire aux arthropa-thies ostéomyelitiques. ”

“ Le pus ne reste pas cantonné dans l’articulation, il diffuse, et va former des abcès par congestion qui se localisent le plus souvent sous le triceps. Chez les enfants surtout, ces abcès se développent avec une rapidité telle qu’on serait tenté de croire plutôt à une hydarthrose aiguë ou à un abcès chaud. Ils s’accusent par une recrudescence de chaleur, de rougeur et de douleur : bientôt des fistules se forment plus ou moins nombreuses ”

“ A son entrée on diagnostique une périostite ; on ouvre l’épanchement, et on établit un double drainage. La suppuration augmente, puis le genou se prend : arthrite purulente énorme.
Quelques jours après, oedème, gaz et diffusion purulente : l’articulation a crevé et déversé son contenu dans les espaces intermusculaires. Quand on presse simplement sur les parties molles, la douleur n’est pas vive, mais si l’on saisit le membre à pleines mains pour apprécier l’état des parties profondes, le malade pousse des cris. ”

“ Dans les abcès d’origine tuberculeuse, les fongosités envahissent la poche ; elles évoluent comme dans la capsule articulaire, vers la caséification, deviennent le point de départ d’une suppuration intarrissable ; de plus, elles ensemencent de tubercules les tissus voisins et elles peuvent amener ainsi la généralisation aux viscères. ”

“ Tous les actes qui diminuent la capacité de l’abcès produisent l'effet inverse, en augmentant la tension de la cavité articulaire : tel est l’effet des contractions musculaires de la cuisse, quand elles sont possibles.
Lorsque la cuisse n’est pas trop oedematiée, on peut sentir la fluctuation. A ce propos, Chassaignac recommande de ne pas oublier: 1° de placer les mains à la plus grande distance possible l’une de l’autre pour ne pas être induit en erreur par le refoulement des tissus situés au-dessus de la tumeur, et aussi pour appréciér l’étendue du foyer ”

“ ARTHRITE PYOHÉMIQUE. — ABCÈS DE LA CUISSE.
OPÉRATION REFUSÉE. — MORT
Jeune fille de 14 ans, névropathe. A la suite d’une contusion du gros orteil, abcès, puis lymphangite diffuse envahissant tout le membre inférieur.
Formation de foyers purulents à la face interne du genou et autour de l’articulation, ouverture.
Une arthrite purulente se développe : des fusées se font sous le triceps, à la jambe et dans le creux poplité. Suppuration dans les ganglions de faîne.
La malade refuse de se faire opérer. Mort après 3 mois de souffrances. ”

“ Une première ponction de la cuisse donne du liquide transparent et citrin; une seconde, pratiquée quelques jours après, donne du sang mélangé de pus.
On fait une incision à la partie interne et supérieure de la jambe. Le liquide qui s’en écoule devient les jours suivants noirâtre, fétide, et a toutes les apparences du pus provenant de la désorganisation musculaire. On place une mèche dans le trajet.
Le malade se cachectise peu à peu. Le pus des abcès est toujours grisâtre : des signes sthétoscopiques se manifestent aux poumons : le malade se plaint de la gorge. ”

“ D’une façon générale, il faut pratiquer Varthrotomie conjointement avec l’incision, le nettoyage et le drainage antiseptique de l'abcès.
Le manuel opératoire de l’ouverture de l’abcès est fort simple : Pour se renseigner sur l’étendue et la position exacte de la poche, si elle est mal délimitée, ou s’il existe du gonflement, de l’oedême, Chassaignac conseille de s’aider du trocart explorateur. Puis, on incise la peau et l’on glisse l’instrument dans les interstices musculaires; on arrive ainsi dans le loyer. ”

“ C'est surtout quand il s’agit de tumeur blanche qu’l faut faire le nettoyage et le grattage complet de l’abcès : il faut enlever soigneusement les fongosités qui deviendront sans cela autant de foyers de suppuration dans la suite et retarderont indéfiniment la guérison de la plaie. ”

“ L’abcès par congestion, contrairement à l’abcès ordinaire, présente une tumeur molle fluctuante dès le début, et presque toujours à base large proportionnellement à son volume, mal circonscrite, susceptible, quand on la presse, de disparaîtra en totalité ou en partie, car le liquide se trouve alors refoulé dans l’articulation. ”

“ Les douleurs restent toujours très vives.
A partir du 24 novembre le malade s’affaiblit rapidement, ne se nourrit plus, jusqu'à son entrée à l’hôpital où il arrive dans un état de cachexie profonde.
A l’examen on trouve un genou énorme. Une vaste collection emplit le cul-de-sac sous tricipital et remonte jusqu’à la partie moyenne de la cuisse. L’état général est très atteint. Température de 40°.
On ouvre l’articulation par deux incisions parallèles à la rotule. Une quantité énorme de pus s’écoule. Mais l’abcès s'est cloisonné, la partie postérieure de l’articulation est restée saine. ”

“ Au niveau de l’extrémité supérieure du tibia droit il y a destruction du cartilage épiphysaire, par où s’est faite une communication avec. la jointure. L’abcès de la cuisse, communiquant avec l'articulation a disséqué les parties molles autour du fémur qui est intact. La cuisse est le siège d’un emphysème qui remonte jusqu’à la hanche. ”

“ La solution de continuité se fait le plus souvent au cul-de-sac supérieur de l’articulation, point le plus faible puisque, selon Richet, il n’est constitué que par un seul feuillet séreux, et le pus fusant sous les muscles de la face antérieure de la cuisse forme un abcès sous-tricipital ”

“ Homme de 43 ans, alcoolique, qui, à la suite d’une ulcération du 1er métatarsien du pied eut une lymphangite de la jambe et de la cuisse, puis une arthrite aiguë suppurée consécutive. Peu de temps après, il se forma à la face antérieure de la cuisse un abcès communiquant largement avec l’articulation. ”

“ Trépanation du tibia au-dessous de l’épiphyse et un pouce plus bas : il s'écoule du pus. Le même jour, ouverture d’un abcès sous-périostique de la jambe gauche.
Le 29, poussée d’ostéomyelite de l’extrémité inférieure du radius gauche : en même temps le genou droit devient le siège d’un notable épanchement qui distend le cul-de-sac supérieur. On ponctionne le genou.
Le 2 avril, on trouve un abcès intermusculaire occupant toute la face antéro-inférieure de la cuisse et communiquant avec l’articulation. ”

“ Autopsie. — Abcès métastatiques dans les poumons, les reins. Endocardite valvulaire.
L articulation du genou droit est pleine de pus jaune-verdâtre . ce pus s’échappe en haut sous les parties molles de la cuisse et forme une collection importante.
La synoviale est recouverte d’une couche grisâtre, fongueuse : les os qui forment l’articulation n’ont rien.
Réflexions. — On voit, dans le cas que nous venons d’analyser, avec quelle rapidité la pyohémie aiguë, maligne, apparaissant insidieusement avec purulence dans les poumons, le coeur, les reins, s’est développée chez le sujet. ”

“ Nous nous y sommes cru autorisé par la parenté anatomique des deux articulations du coude et du genou, parenté qui rend légitime le raisonnement par analogie : ce qui se passe chez l’une peut également se passer chez l’autre. ”

“ Articulation du pied intacte ; le tibia est occupé en grande partie par une périostite suppurative qui a envahi successivement de bas en haut la face infero-interne, puis le tiers supérieur de la face externe, et enfin la cavité articulaire du genou qui est pleine de pus. Le cartilage d encroûtement est perforé de quatre trous par lesquels le pus a passé dans la synoviale. La capsule présenté la perforation du cul-de-sac supérieur signalée pendant la vie, la fusée purulente a laquelle elle avait donnée lieu était arrivée au contact du périoste, à la hauteur du tiers inférieur du fémur. ”

“ Ils ne voient dans cette arthrite que la manifestation de l’empoisonnement général de l’organisme, plutôt que le fait d’une propagation de proche en proche par perforation des cartilages d’encroûtement.
De Lapersonne ( 2) assigne aux arthropathies que l’on observe dans l’ostéomyclite différentes origines. On peut rencontrer, et c’est le cas le plus fréquent, des arthrites à une époque peu éloignée du début, si l’affection a pour siège initial une épiphyse dont les rapports avec la synoviale sont très étendus. ”

“ Jeune homme de 25 ans soigné à THôtel-Dieu pour une arthrite purulente infectieuse du genou, de propagation difficile à établir Abcès par congestion remontant jusqu’à l’aîne en décollant les muscles.
Ouverture au bistouri en haut et en dehors de la cuisse, au bord antérieur du grand trochanter. On vide en partie la poche, puis on fait une autre contr’ouverture vers le tendon du grand adducteur, à la face interne de la cuisse, au-dessus du condyle du tubercule interne, point où le pus a tendance à se faire jour au dehors. Puis drainage soigneux. ”

“ Pas de douleurs, mais le pied est tourné en dehors — Collodion sur la plaie et bandage silicate après redressement et extension de la jambe.
3 octobre. — Il s’est formé un épanchement siégeant sous le triceps qu’il a débordé, après avoir perforé le cul-de-sac.
Les culs-de-sac inférieurs ne sont pas dilatés : il n’existe pas de communication entre le prolongement du triceps et le reste de l’articulation (articulation cloisonnée) .
On fait une ponction à la partie externe ; on en retire 250 grammes d’un liquide louche, blanchâtre. ”

“ Dans le premier cas, la jointure se tuméfie, devient rouge, oedemateuse, tendue et chaude : la plaie donne issue à un liquide séreux, mal lié, roussâtre avec des caillots ramollis, des grumeaux, des fausses membranes et des flocons de pus. Cette inflammation phlegmonneuse donne souvent lieu à des collections purulentes circon-voisines et à des fusées dans les tissus ambiants, fusées qui peuvent disséquer les muscles et les décoller à des hauteurs variables.
La pression fait sourdre un liquide sero-purulent, parfois mélangé de gaz nauséabonds ”

“ Cette disposition éloignant toute crainte du côté de l’articulation, on fait une ponction de l’abcès avec un trocart dont le manche est recouvert d’une baudruche trempée dans l’eau. Il sort environ un litre de liquide séro-purulent. Application d'un pansement au collodion sur l’ouverture.
20 octobre. — Le malade amélioré est envoyé en convalescence à Longchêne.
22 novembre. — Il rentre à l'Hôtel-Dieu ; l'état local n’est pas modifié, mais l’état général s’est aggravé : le malade est d’une maigreur excessive, il se plaint de douleurs dans les épaules, de dyspnée, de palpitations de coeur. ”

“ Il entra à l’Hôtel-Dieu, et le 2 juillet, après anesthésie, on pratiqua une ponction au genou. Résultat négatif : on arriva sur un amas de fongosités.
25 juillet, nouvelle ponction à l’aspirateur, au-dessus de la rotule : on retire une certaine quantité de pus crémeux mélangé de grumeaux. On fait une seconde ponction plus haut ; il s’écoule une seringue et demie de liquide rougeâtre cette fois, mais toujours grumuleux, cailleboté. La jambe s’étend plus facilement. ”

“ L’abcès qui soulevait le triceps ne s’est pas reproduit; on constate seulement, à quatre travers de doigts au-dessus de la rotule et sur le bord interne du tendon du triceps, une petite collection (une cuillerée à peine) contenant de petits grumeaux qui donnent sous le doigt une légère crépitation. Mouvements de flexion et d’extension existant sous un angle de 15° environ. On fait un nouveau bandage silicaté, et le malade est envoyé en con-valence à Longohêne. ”

“ L’abcès ouvert par une grande incision à la partie interne, immédiatement au-dessus du condyle interne, on pratique deux contre ouvertures, l’une en dehors, au-dessus du condyle externe, l'autre au côté interne, au-dessous de la rotule, par lesquelles on passe des drains. ”

“ Bonnet (*) donne à cette variété Je nom d’abcès froid des articulât ions : elle a une marche lente, le pus s’accumule peu à peu en distendant l’articulation, circonstance qui permet la rupture de la synoviale et les fusées sous le triceps quand les fongosités ont évolué vers la caséification, car avant ce travail de fonte des bourgeons, le cul-de-sac supérieur est encombré et plutôt épaissi. ”

“ OSTÉDOMYELITE PRIMITIVE DE LA COLONNE VERTÉBRALE. — OSTEOMYELITE CONSÉCUTIVES DU TIBIA ET DU PÉRONÉ DROIT.
ARTHRITE PURULENTE DU GENOU. — FUSÉE PURULENTE DANS LA CUISSE. — PYOHÉMIE ET MORT.
Jules Davier, 12 ans, entré à l’hôpital Sainte-Eugénie le 22 décembre 1877.
Enfant bien portant, sans trace de scrofule. Le 13 décembre tombe sur le côté de sa hauteur; le lendemain boite et se plaint du côté. Il prend le lit : fièvre et réaction générale assez intense le 16. ”