Endocardite

“ Si vous vous en rapportez aux détails de l'observation de notre malade, vous reconnaîtrez que l'endocardite ulcéreuse est une maladie à marche rapide, avec fièvre très intense, symptômes généraux graves, ayant toutes les allures des maladies dites infectieuses. Anatomiquement, elle se caractérise surtout par des ulcérations de l'endocarde à marche aiguë. Est-ce à dire que toute endocardite qui s'accompagne d'une perte de substance du revêtement interne du coeur rentre dans le cadre de l'affection à laquelle a succombé notre malade? ”

“ Symptomatologie. — I. Endocardite aiguë simple. — Début.— L'endocardite aiguë est une affection qui ne se trahit par aucun phénomène caractéristique propre à attirer de suite l'attention du clinicien; il est peu de maladies dont l'évolution soit plus silencieuse et le début plus obscur ; aussi l'affection cardiaque risque-t-elle de passer complètement inaperçue, si on néglige d'ausculter quotidiennement, avec le plus grand soin, le coeur des malades susceptibles d'en être frappés. La forme primitive est extrêmement rare et presque toujours l'endocardite succède à une affection générale. ”

“ L'endocardite aiguë survient presque toujours au cours d'une maladie infectieuse, à la suite de la localisation sur l'endocarde du microbe qui a causé l'infection primitive ou bien comme conséquence d'une infection secondaire.
Parfois l'endocardite aiguë survient chez un malade atteint déjà d'une affection valvulaire chronique, ou bien encore elle se manifeste comme une maladie primitive, déterminée par un agent infectieux qui se dissémine dans tout l'organisme, où il produit des désordres multiples, mais parait se localiser primitivement sur l'endocarde. ”

“ L'endocardite peut se montrer d'emblée et représenter à elle seule la maladie, ou bien n'être que la première manifestation d'un rhumatisme aigu qui envahira peu de jours après les articulations. D'autres fois, l'endocardite apparaît plus tard comme l'une des affections symptomatiques du rhumatisme, de la blennorrhagie, de la scarlatine, de la variole, de la rougeole, de l'érysipèle, de la diphthérie, de la néphrite albumineuse. ”

“ L'endocardite chronique, qui a pour processus le plus ordinaire l'induration et la rétraction du tissu conjonctif, est rarement générale. Plus encore que l'endocardite aiguë, elle a de la tendance à se localiser, et à se localiser soit sur les valvules du coeur, soit sur les orifices, soit dans leur voisinage. Ces localisations varient avec l'âge comme pour l'endocardite aiguë. Chez le foetus, c'est le coeur droit qui est atteint le plus souvent et, dans cet organe, son orifice artériel. Dans l'adolescence et l'âge adulte, c'est la valvule mitrale qui est la plus atteinte ”

“ Les modifications de l'état général du malade et les troubles fonctionnels ne sont que des guides incertains pour le diagnostic de l'endocardite aiguë et peuvent servir tout au plus d'avertissement, car l'endocardite aiguë évolue parfois sans eux. On peut cependant établir que la persistance de l'état fébrile après que les tuméfactions articulaires ont cédé, que la précipitation des mouvements du coeur en dehors de toute élévation de température, sont des symptômes qui invitent à examiner de très près l'état du coeur. ”

“ L'endocardite aiguë que l'on observe le plus fréquemment est l'endocardite rhumatismale dont le pronostic immédiat est infiniment moins grave, dont l'évolution est moins bruyante, à tel point, que cette endocardite passe souvent, inaperçue et que l'auscultation du coeur seule met sur sa trace.
Peut-on prévenir les complications cardiaques du rhumatisme? On a dit qu'en administrant le salicylate de soude, dès le début des douleurs articulaires, on pouvait, éviter au malade les complications viscérales. ”

“ « il est des cas excessivement rares d'endocardite du côté droit chez l'adulte; cette affection s'est produite simultanément à une endocardite du coeur gauche, c'est l'expression exagérée du rhumatisme sur l'un et l'autre endocarde et toujours dans ces derniers cas les lésions de l'endocarde droit sont moins intenses que celles du coeur gauche ». ”

“ Il ne nous reste plus qu'à faire connaître les lésions que l'on rencontre dans le sang que contiennent les cavités du cœur. Or, il résulte des nombreuses observations d'endocardite aiguë consignées dans notre première catégorie, que cette phlegmasie entraîne communément à sa suite la coagulation d'une plus ou moins grande quantité du sang qui circule à travers les cavités du cœur. Sous ce rapport, l'endocardite se comporte de la même manière que l'artérite et la phlébite. ”

“ L'endocardite chez plusieurs a débuté il y a 1,2, 5 et même 6 ans et rien n'annonce qu'elle doive se terminer prochainement, car elle a encore la forme latente ; nous sommes même porté à croire, d'après l'état tout à fait stationnaire de la lésion et quelques faits observés chez l'adulte, que ces enfants arriveront à la puberté et peut-être même à un âge assez avancé. Le nombre des endocardites latentes est proportionnellement plus considérable dans l'enfance que dans l'âge adulte. ”

“ Dans d'autres circonstances, l' endocardite guérit complètement sans laisser aucune trace, et il n'est pas rare chez les jeunes enfants de constater la disparition totale d'un bruit de souffle d'une endocardite valvulaire, qui persistait depuis de longs mois (RILLIET et BARTHEZ, BLACHE, MEIGS et PEPPER, WEILL) ; dans l'endocardite consécutive à la scarlatine, Picot considère cette terminaison comme très fréquente.
Complications. — Les plus fréquentes surviennent vers le coeur luimême ou ses dépendances.
a. La péricardite est celle qu'on observe le plus souvent. ”

“ Le début de l'endocardite est toujours insidieux et les phénomènes qu'elle produit peuvent passer assez facilement inaperçus, attendu que souvent l'endocardite est secondaire, c'està-dire débute alors que le malade est déjà en proie à d'autres troubles morbides sérieux. Il a cependant, en général, une douleur peu vive, plutôt un malaise ou une anxiété qu'une douleur vive. Quand, en effet, la douleur est vive, elle a presque toujours lieu de s'expliquer par une lésion concomitante, soit péricardite, soit pleurésie, soit névralgie intercostale. ”

“ CARDITE. Inflammation du tissu musculaire du cœur, quelquefois isolée, le plus souvent liée à l'ENDOCARDITE ou inflammation de la membrane séreuse qui tapisse l'intérieur de cet organe. Elle se produit par propagation des endocardites ou des péricardites, ou par altération du sang (dans les maladies infectieuses) , donne lieu à la dégénérescence de la fibre musculaire elle-même et se manifeste par de la dyspnée, des palpitations, une douleur locale vive. Mais la cardite, n'étant jamais une maladie primitive, n'a pas de symptômes qui lui soient particuliers. ”

“ On n'admettra pas l'existence d'une endocardite parce qu'on trouvera des bruits de souffle systoliques à la pointe ou à la base du coeur, car ces bruits peuvent exister sans qu'on trouve à l'autopsie aucune altération de l'endocarde; et ils dépendent, suivant leur siège, soit d'une insuffisance ou d'une incohérence d'action des muscles papillaires (2) , soit de l'anémie ; quelquefois, cependant, on a constaté, après la mort, des lésions endocarditiques. ”

“ De même la révélation d'une endocardite ne peut se baser sur l'existence d'un souffle, car il arrive souvent, de même que pour l'aorte, que le coeur souffle partout en raison de plaques d'athérome -plus ou moins diffuses qui ont envahi l'endocarde.
De même, et pour les mêmes raisons, nous ne saurions admettre que sous bénéfice d'inventaire le qualificatif « myocardite » qui est employé si confusément et que l'on applique indifféremment à une foule d'états divers : à la sclérose du myocarde, au coeur sénile, etc. ”

“ La preuve étant faite, et l'expérience ayant établi qu'une même culture infectieuse est susceptible, suivant les cas, de ne produire qu'une endocardite légère, plastique ou végétante, ou, au contraire, de faire naître l'infection endocarditique la plus foudroyante, les divisions anciennes des endocardites paraissent maintenant surannées, et l'on peut se contenter d'envisager la forme légère exsudative, fibrineuse de l'endocardite aiguë ”

“ Une source non moins abondante et pourtant fort peu exploitée, de causes propres à développer l'endocardite, est assurément l'altération du sang; c'est peut-être la seule qui agisse certainement ; comme elle sévit directement sur la membrane interne du coeur, peut-être même toutes les autres causes ont-elles besoin de l'intermédiaire de celle-ci pour réagir sur le coeur, elles n'en sont probablement qu'une ou plusieurs variétés moins connues. ”

“ Endocardite chronique. — La plupart des lésions constatées chez l'adulte dans les affections organiques du coeur ont été trouvées chez les enfants; les plaques athéromateuses et calcaires de l'endocarde y sont cependant fort rares, bien que Taupin en ait rapporté un exemple et que Charon cite deux cas de plaques athéromateuses de l'aorte chez des enfants de huit à neuf ans. ”

“ La première, qui correspond à l'endocardite simple, se résume clans un travail pathologique purement local qui n'a de gravité que par les troubles mécaniques qu'il entraînera dans la suite. La seconde, d'un pronostic plus sévère, correspond à ces formes graves d'emblée réunies autrefois sous la dénomination d'endocardite ulcéreuse. Ici le germe infectieux, d'une virulence sans doute plus considérable, ne se localise pas seulement au coeur, mais va envahir l'économie tout entière. ”

“ Lorsqu'on ouvre un coeur atteint d'endocardite aiguë, on peut trouver deux sortes d'altérations, en apparence très dissemblables, suivant que l'inflammation de la, séreuse interne du coeur a été modérée, plastique, comme on l'appelait jadis, ou, au contraire, exubérante et caractérisée par des végétations, voire même par des pertes de substance plus ou moins étendues : endocardite végétante, ulcéreuse, endocardite infectieuse des auteurs modernes. ”

“ Le rhumatisme en effet, la polyarthrite aiguë fébrile en particulier, est capable de produire trois formes cliniques d'endocardite : « l'endocardite aigue bénigne, avec sa tendance à la guérison ou à la chronicité ; l'endocartite aigue grave par ses complications locales (endocardite, péricardite, myocardite, thrombose cardiaque, cardioplégie, etc.) ; l'endocardite aigue, maligne, infectieuse-infectante par l'adjonction probable d'une infection secondaire (2) . » ”

“ Le traitement de cette endocardite infectieuse primitive est au-dessus des ressources de la thérapeutique ; il s'adresse d'ailleurs, en tous cas, moins à la localisation cardiaque qu'à l'infection générale; si le coeur donne des signes d'affaissement, par suite de la myocardite concomitante, on a recours aux injections de caféine. ”

“ Il ne sera question dans ce chapitre que des endocardites du coeur droit et de leurs suites, soit l'insuffisance, soit le rétrécissement; je renvoie à l'article Dilatation du coeur l'insuffisance tricuspide par dilatation, qui est pourtant la plus commune.
L'endocardite droite est rare. Il est surtout rare de la voir isolée, carie plus souvent elle accompagne l'endocardite gauche. On y trouve cependant les deux formes ordinaires de l'endocardite : l'endocardite végétante ou verruqueuse et l'endocardite scléreuse. ”

“ On meurt d'endocardite aiguë, soit par suite des concrétions polypiformes développées dans le coeur, soit par des embolies artérielles susceptibles d'arrêter les contractions de cet organe, soit enfin par une infection purulente causée par le pus de l'endocarde circulant avec le sang ou par des embolies capillaires donnant lieu à des abcès métastatiques (Virchow) .
L'endocardite aiguë guérit quelquefois très-complètement ; plus souvent elle laisse après elle un état chronique ”

“ L'endocardite atteint de préférence le bord libre des lames valvulaires de la mitrale : celui-ci, épaissi, induré, ayant subi la transformation fibro-cartilagineuse ou même crétacée, ne permet plus l'adossement complet des deux valves, et l'orifice reste incomplètement fermé. Dans certains cas, l'endocardite s'étend jusqu'aux commissures des deux lames valvulaires dont elle provoque l'adhérence et la rétraction, créant ainsi un rétrécissement de l'orifice mitral qui va compliquer l'insuffisance. ”

“ Complications. — Les plus fréquentes portent sur le coeur lui-même.
1° Endocardite. —Sur 161 cas de cardiopathies rhumatismales, 34 pour 100 d'endopéricardites (SIBSON) .
Diagnostic difficile au début, car le meilleur signe d'endocardite, l'assourdissement des bruits normaux, appartient aussi à la péricardite.
Plus facile à la période d'état, car l'endocardite se révèle alors par un souffle à l'un des quatre orifices.
Pronostic sévère ; le plus souvent la péricardite se résorbe, mais l'endocardite tend à s'organiser. 2° Myocardite. ”

“ D'autres fois, elle entraîne la mort par des complications qui ont pour siège soit le myocarde, soit les organes environnants. La myocardite, la péricardite, la pneumonie et la pleurésie, et enfin les embolies, peuvent venir terminer l'évolution. Dans ces cas, la mort peut ne survenir qu'au bout de deux ou trois mois. On peut même se demander, avec Fuller, si les végétations, une fois formées, peuvent disparaître.
Le diagnostic de l'endocardite comprend encore la cause. L'endocardite peut être primitive, à frigore, et n'être pas fatalement suivie d'affections articulaires ”

“ Dans presque toutes les fièvres exanthématiques de mauvaise nature dont la terminaison est funeste, on reconnaît pendant la vie des symptômes d'irritation du coeur; dans quelques cas on y trouve à l'autopsie des traces évidentes d'inflammation commençante siégeant sur la membrane interne. L'altération non contestée du sang dans les affections de ce genre est probablement encore la cause de l'endocardite. ”