Valve cardiaque

“ Les insuffisances du coeur qui opposent un obstacle au sang lancé du ventricule gauche, de même que la péricardite qui diminue la contractilité du muscle cardiaque et quelques autres affections soit du coeur, soit du poumon, qui diminuent l'afflux du sang dans le ventricule droit (rétrécissement mitral, emphysème pulmonaire , hydrolhorax, pleurésie) , exercent toutes un effet mécanique sur la circulation. ”

“ Or dans certaines maladies le cœur subit des altérations organiques, ses valvules ne ferment plus hermétiquement et laissent refluer le sang qu'elles devraient retenir, ou bien les orifices sont rétrécis et ne livrent qu'un passage insuffisant au sang qui vient de l'oreillette dans le ventricule ou qui du ventricule passe dans les artères. Dans tous ces cas, le désordre de la fonction cardiaque entraîne des modifications dans les caractères des battements, dans le rythme ou le timbre des bruits du cœur. ”

“ Nous avons de la sorte produit des insuffisances aortique et mitrale par rupture des valves ou des piliers. Mais, pour cela, il faut qu'il existe au moment du choc une tension déjà élevée dans le coeur ou dans l'aorte. Aussi, sur le vivant, le moment de la révolution cardiaque où le choc se produit est une condition étiologique importante : si le choc survient à la fin de la systole, au moment où la tension est élevée dans l'aorte et où les sigmoïdes sont closes, il y a rupture de ces valvules. ”

“ L'auscultation du coeur, l'examen de la circulation artérielle et veineuse, tout nous indique que les valvules fonctionnent normalement. D'autre part, l'examen de la poitrine nous permet d'affirmer qu'il ne s'agit pas de dilatation cardiaque consécutive à une lésion chronique des poumons, car s'il y a un peu d'emphysème, à coup sûr celui-ci est consécutif aux troubles cardiaques, il ne les a pas provoqués. Il est trop peu prononcé pour cela et l'hypertrophie cardiaque, au lieu de se limiter aux cavités droites, parait générale. ”

“ Outre que les divers accidents du style inscripteur nous reflètent l'image des multiples événements pathologiques qui se déroulent dans l'oreillette droite, le ventricule droit et même le ventricule gauche, ces graphiques nous offrent aussi, combinés avec la notion du temps, et un repérage exact par rapport au pouls artériel, l'avantage de faire passer sous nos yeux les diverses ataxies du coeur, véritables boiteries en effet : extrasystole, tachycardie, bradycardie, pouls irrégulier permanent, qui ne sont le plus souvent que des avant-coureurs de l'insuffisance cardiaque. ”

“ Le coeur ne présente qu'un léger prolongement du premier bruit, symptomatique d'une cardiectasie subaiguë et d'une dilatation consécutive de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. Cet homme est un artérioscléreux, comme on le constate par l'état de ses artères, il n'a pas de lésion valvulaire proprement dite, et son affection cardiaque doit être rapportée au groupe des cardiopathies artérielles. ”

“ Les états morbides le plus fréquemment rencontrés dans les lésions du coeur sont des altérations fibreuses, affectant surtout le ventricule gauche. En compulsant les notes de beaucoup de cas que j'ai suivis pendant de longues périodes, et où j'ai vu le début graduel de l'insuffisance cardiaque et le résultat final, je trouve une remarquable analogie entre les symptômes de ces cas qui sont habituellement décrits comme maladie valvulaire chronique, et ceux dans lesquels il n'existe pas d'affection valvulaire. ”

“ On tient le même langage pour d'autres sujets qui ont une affection valvulaire comme dans la maladie aortique, quand ils ne présentent ni engorgement de poumons ni oedème, ni aucun des signes dits de la pression en retour. Même dans les cas où l'épuisement est si prononcé qu'il y a imminence de mort par insuffisance cardiaque, on dit qu'il y a une bonne compensation, parce qu'il n'existe aucun des signes de la pression en retour. ”

“ Au moment de la systole ventriculaire qui est intermittente, l'impulsion cardiaque étant supérieure à la pression artérielle soulève ces valvules pour faire passer le sang dans faorte. Mais alors les valvules sigmoïdes toujours soumises à la pression artérielle qui tend à les abaisser, ne peuvent être que soulevées A demi, et le sang chassé du ventricule ne sort que par un simple écartement des bords libres des valvules seulement
entr'ouvertes, mais non largement écartées et renversées contre les parois artérielles. ”

“ Il est certain qu'à pression artérielle égale, l'aspiration des ventricules sera plus forte si le sang des veines coronaires pénètre difficilement dans l'oreillette droite, parce qu'alors cette difficulté augmente la pression sanguine vasculo-cardiaque. ”

“ Par suite de l'abaissement de la pression artérielle il est vrai que le travail du cœur tend à diminuer; mais en même temps intervient un autre facteur: la pression veineuse vasculo-cardiaque due à la dilatation de l'oreillette droite, qui est une autre résistance à vaincre, de sorte que le ventricule gauche peut rester en détresse un temps variable. Il sort généralement victorieux des premières épreuves, sous l'influence de la violente excitation motrice que le sang exerce sur l'endocarde et de l'abaissement croissant de la pression artérielle ”

“ Chez le premier malade, c'est le coeur qui a été frappé d'abord dans son appareil valvulaire ; chez le second, c'est le muscle cardiaque qui a été atteint dans son système artériel. Chez celui-là, les artères et les vaisseaux ont souffert secondairement ; chez celui-ci, la lésion a débuté par les artères, soit par les artères périphériques, soit même par les artères viscérales, comme celles du coeur, du rein, du foie, du cerveau ou de la moelle. Ici, la maladie commence par l'endocarde, par la valvule pour finir au muscle ”

“ Presque toujours il s'agit dans ces cas de lésions cardioaortiques multiples et complexes. Les lésions valvulairesne produisent guère, par elles seules, la mort subite, et la réputation qui a été faite à cet égard a l'insuffisance aortique paraît bien usurpée. Souvent toutes les valvules du cœur sont trouvées intactes à l'autopsie, et lorsqu'elles sont lésées il existe en même temps quelques-unes des altérations suivantes : athéromeet dilatation de l'aorte, rétrécissement ou oblitération des coronaires, sclérose ou dégénérescences du myocarde, symphyse cardiaque. ”

“ A 2 centimètres au-dessus de la pointe du coeur, sur la face antérieure du ventricule gauche et sur une étendue de 6 à 8 centimètres carres, en remontant obliquement vers la cloison, on constate que la paroi cardiaque se déprime plus facilement que partout ailleurs et donne la sensation d'un amincissement. La section du ventricule gauche permet de constater, outre la dilatation considérable de toute la cavité ventriculaire, un amas blanchâtre, nacre, de l'endocarde qui la tapisse. ”

“ Ici, la valvule n'est pas altérée, il y a simplement une dilatation de l'orifice auriculo-ventriculaire par suite de la dilatation de la cavité ventriculaire.
Chez les deux autres malades, il n'en est pas de même : le souffle est fort, dur, serratique, il couvre et accompagne toute la systole, il se propage dans l'aisselle et dans la région dorsale, il s'entend presque avec une égale intensité à la pointe et à la base du coeur (souffle mitroaortique) , ce qui est dû à l'altération simultanée et fréquente de la grande valve mitrale et de l'infundibulum aortique. ”

“ Les cardiopathies valvulaires seront facilement différenciées de la lipomatose cardiaque : outre l'existence de souffles pathognomoniques qui manquent dans l'adipose, l'évolution des cardiopathies valvulaires est plus régulière et ne présente point ce caractère latent, insidieux du coeur gras. Les phases de la maladie sont pour ainsi dire prévues; les congestions viscérales, les stases veineuses, les oedèmes des séreuses et les infiltrations périphériques, ainsi que toute la série habituelle des accidents asystoliques, suivent une marche, régulière et déterminée à l'avance. ”

“ Quelquefois, à la suite d'altération de leurs tissus, les valvules du cœur ne s'adossent pas exactement l'une à l'autre, il y a alors insuffisance des valvules. Une partie du sang reflue soit du ventricule dans les oreillettes, soit des artères dans les ventricules ; il en résulte, pour la circulation, un
trouble plus ou moins profond, qui peut avoir, lorsqu'il s'accentue, les plus graves conséquences. ”

“ Là aussi, les résistances périphériques, tout comme une action cardiaque plus énergique, peuvent faire monter la tension. Nous avons vu plus haut, à propos de
l'hypertension par stase veineuse, que, dans la plupart des cas de lésions valvulaires ou d'emphysème pulmonaire avec dilatation du coeur droit, c'est au moment où l'état de la circulation est le plus défectueux que la pression est le plus élevée; et que cette pression s'abaisse au contraire, après administration de la digitale et amélioration de l'état fonctionnel. ”

“ Nous avons dit jusqu'à présent, que l'insuffisance simple des valvules aortiques était caractérisée par deux sortes de bruits : l'un qui se passe dans les artères où il est produit par la propulsion de l'ondée qui est lancée du ventricule; l'autre qui est déterminé, à l'hiatus de l'insuffisance, par le sang que la réaction élastique de l'aorte fait refluer dans le ventricule pendant la pause du coeur. ”

“ L'insuffisance cardiaque que l'on constate peut dépendre de causes si nombreuses et si variées, comme l'étendue de la lésion valvulaire, sa nature progressive en rapport avec le processus de cicatrisation des valvules, les lésions concomitantes du muscle et du faisceau auriculo-ventriculaire, les conditions d'existence du sujet, qu'il est difficile d'établir une règle applicable à tous les cas. ”

“ Le motif, c'est qu'au moment où l'on cesse cette compression, le sang contenu dans l'aorte, n'ayant pas comme sur le vivant d'écoulement périphérique, est forcé d'y stagner, soumis à une pression dont le summun d'intensité se fait sentir sur les valvules sygmoïdes, sur leurs sinus, et sur les artères cardiaques. Sous l'influence de cet excès de pression, le sang de l'aorte pénètre en partie dans le ventricule par insuffisance aortique, et probablement aussi par les petits vaisseaux qui s'ouvrent à la surface de l'endocarde. ”

“ Si le ventricule se relâche, les valvulves sigmoïdes s'abaissent, ferment de nouveau l'orifice artériel et empêchent le sang de refluer dans le ventricule ; tandis que la valvule auriculo-ventriculaire, en s'abaissant le long des parois du ventricule ou parallèlement à ces parois, établit de nouveau la communication entre celui-ci et l'oreillette, d'où le sang se répand dans le ventricule.
Le jeu des soupapes cardiaques est donc de la plus haute importance. Ce jeu joue dans la progression du sang un rôle aussi important que la force même du cœur. ”

“ Comme à travers les parois du verre, l'œil peut suivre les mouvements des valvules, on constate aisément que l'un des bruits coïncide avec le resserrement du ventricule- et la clôture de la valvule auriculoventriculaire, tandis que l'autre répond à la fin du resserrement ventriculaire et coïncide avec le claquement des valvules sigmoïdes qui se ferment sous la pression du sang artériel. ”

“ Le coeur est pris dix ou seize heures après la mort et l’on prélève de nombreux fragments de la substance musculaire au niveau des piliers du ventricule droit, de la cloison interventriculaire et des parois du ventricule gauche.On a soin de ne prendre ni des oreillettes, ni des parois du ventricule droit, à cause de la surcharge interstitielle fréquente à ce niveau et, dans les parois du ventricule gauche, seulement les parties musculaires profondes en rejettant complètement la couche sous-jacente au péricarde dans une épaisseur de 3 millimètres. ”

“ Ce sont les troubles circulatoires qui vont apparaître, obliger le coeur à un surmenage progressif, auquel il résistera plus ou moins longtemps suivant ses forces, jusqu'à l'apparition des premiers symptômes de l'asystolie, de la cachexie cardiaque.
Si l'on excepte quelques faits rares d'affections trauma tiques des valvules du coeur gauche qui paraissent avoir été produites par un choc brusque, en particulier par une chute d'un lieu plus ou moins élevé (Potain) , les affections valvulaires du coeur sont presque toujours consécutives à l'une quelconque des endocardites aiguës ou chroniques. ”

“ Le mouvement qui produit le choc de la pointe est réellement un déplacement du coeur en avant, et pendant que le coeur se déplace ainsi, les ventricules se rétractent en même temps qu'ils se vident. La terminaison de l'écoulement ventriculaire provient de ce que la pression dans l'aorte devient plus élevée que celle du ventricule: par suite, les valvules semi-lunaires se ferment et le muscle ventriculaire se relâche : la terminaison de la période systolique est indiquée sur le cardiogramme par une descente brusque. ”

“ Du moment que le ventricule, bien qu'hypertrophié, cesse de se contracter avec énergie pour soulever les valvules semi-lunaires et qu'il ne lance plus complétement dans l'aorte tout le sang qu'il contient, l'ondée de l'oreillette cesse par là même de pénétrer en masse dans le ventricule ; elle s'accumule peu à peu dans la cavité auriculaire, puis, de proche en proche, le sang engorge les veines pulmonaires, le poumon, l'artère pulmonaire, les cavités droites, les grosses veines du tronc et du cou ”