Valve aortique

“ Au total, notre malade est atteinte d'insuffisance aortique pure avec dilatation et athérome de l'aorte ascendante, et d'insuffisance mitrale avec rugosités de l'orifice et des lames valvulaires. L'insuffisance aortique est la lésion dominante; c'est elle qui est le premier anneau de la chaîne pathologique, c'est elle qui a produit la dilatation et l'hypertrophie du ventricule gauche, et consécutivement l'inocclusion de l'orifice auriculo-ventriculaire. ”

“ Les choses sont toutes différentes, on le sait, quand la lésion valvulaire n'apparaît que comme un épiphénomène au cours d'altérations étendues du système vasculaire et notamment de l'aorte. Il est inutile d'insister sur l'importance qu'il y a à rechercher quel est l'état du vaisseau dans les cas où une première investigation clinique a permis de relever l'existence d'une insuffisance aortique. Le pronostic est à ce prix. Nul procédé ne nous donne alors mieux que la radioscopie l'état signalétique de l'aorte. ”

“ Dans l'insuffisance aortique, la chute brusque de la tension vasculaire due à l'impossibilité d'occlusion des valvules aortiques ainsi que le reflux du sang qui en est la conséquence,mettent l'aorte dans un état de vacuité relative, auquel succède brusquement une réplétion quand survient la systole suivante du ventricule. C'est ce qui donne le pouls bondissant dans l'insuffisance aortique, et permet de constater les battements des artères sous la peau ”

“ Toutes les valvules probablement peuvent être malades, mais ce sont les sigmoïdes de l'aorte, et l'aorte elle-même, qui donnent naissance aux signes stéthoscopiques le plus facilement appréciables. On entend souvent dans les vaisseaux , et surtout au niveau des artères crurales, un double souffle intermittent qui a pu parfois être rapporté à une insuffisance aortique, mais dont la cause est restée le plus souvent inconnue. ”

“ Le soulèvement b', dans le tracé de la pulsation aortique, n'est donc que l'effet d'un ébranlement imprimé aux valvules sigmoïdes de l'aorte, au moment où la valvule mitrale se ferme. L'ouverture des valvules aortiques n'a lieu que plus tard. On voit par là qu'il y a un retard entre le début de la systole du ventricule et la pénétration du sang dans l'aorte. Ce retard, qui dans la figure 50 est sensiblement égal à un dixième de seconde, est employé par le ventricule à atteindre le degré de pression intérieure suffisant pour vaincre la pression du sang dans l'aorte'. ”

“ L'insuffisance aortique se distingue de l'insuffisance des valvules de l'artère pulmonaire, par le siège de son souffle diastolique, généralement doux « aspiratif », situé, dans le deuxième espace intercostal, non pas à gauche, mais du côté droit, le long du rebord sternal, et se prolongeant vers les gros vaisseaux artériels du cou. Le coeur est volumineux, et la dilatation porte sur les cavités gauches, d'où augmentation de la matité précordiale dans le sens vertical, la pointe battant dans le cinquième ou dans le sixième espace intercostal, sur la verticale mamelonnaire. ”

“ Les lésions de l'orifice aortique, à peu d'exceptions près, une fois qu'elles sont constituées, persistent toute l'existence. S'il faut cependant en croire certains auteurs, on pourrait voir guérir dans certains cas les insuffisances aortiques qui succèdent à un traumatisme, celles qui se sont produites par rupture des valvules, sans que le vaisseau lui-même soit malade. ”

“ C'est qu'il a une résistance à vaincre, pour faire passer dans les artères le sang rerifermé dans sa cavité.
Le système artériel est en effet plein de sang et, dans le système aortique par exemple, ce sang est à une pression élevée, de 14 à 18 cen timètres de mercure. Cette pression s'exerce contre les valvules sigmoïdes aortiques. Le ventricule gauche doit donc tout d'abord vaincre cette résistance; ce n'est évidemment qu'après avoir réussi à ouvrir les valvules sigmoïdes qu'il lui sera possible de faire pénétrer son ondée systolique dans l'aorte. ”

“ Le sang pénètre brusquement dans l'aorte parce que" la pression s'y trouve diminuée par le reflux même du sang; il s'ensuit que le pouls aortique présente à son début une brusquerie insolite.
L'ondée ventriculaire pénètre dans l'aorte en deux temps : brusquement d'abord, à cause de la faible tension dans ce vaisseau, puis d'une manière plus lente quand l'aorte, déjà plus remplie, résiste davantage à la pénétration du sang.
La figure 323 montre, dans sa première moitié, la pression intraventriculaire explorée avec la sonde cardiaque, après la production
de l'insuffisance aortique. ”

“ On s'aidera de l'âge; c'est dans la vieillesse qu'on le trouve surtout ; on s'aidera de la palpation des artères. La fréquence relative du rétrécissement aortique sans insuffisance s'explique par la disposition de l'induration qui ne touche pas au bord de la valvule; il reste une bande souple qui S'oppose au reflux. ”

“ Le rétrécissement aortique, en diminuant la quantité de sang lancée dans l'aorte, amoindrit d'autant la régurgitation qui se fait dans le ventricule, durant la diastole, ce qui a pour résultat de rendre plus faibles les différences de pression qui se produisent alternativement dans la systole et dans la diastole artérielles, et par suite atténue de beaucoup les troubles d'ischémie cérébrale, conséquence habituelle de l'insuffisance aortique. ”

“ Nous avons été frappé de l'intensité du second souffle qui plusieurs fois devient piaulant: il y à toujours insuffisance aortique. Nous ne pouvons pas reproduire ici nos 20 observations ; mais nous tenons à répéter nos conclusions : les valvules saines peuvent être déchirées parla pression soit extérieure, soit intérieure. L'orifice aortique est le plus souvent atteint. L'origine traumatique doit être examinée dans l'étiologie. Les lésions chroniques du coeur et de l'aorte d'origine traumatique contondante (coup de pied de cheval, chute, compression) ne sont pas rares. ”

“ On voit que la tunique moyenne musculo-élastique de l'aorte a disparu en totalité ou partiellement, et que la paroi de l'anévrysme est formée en définitive par la tunique interne et la tunique externe plus ou moins modifiées par l'inflammation, qui fusionnent, perdent leur résistance et se dilatent peu à peu sous l'action de la pression intra-aortique. C'est que la tunique moyenne musculo-élastique est celle qui, à l'état normal, permet à l'aorte de résister à la pression sanguine. ”

“ Que l'orifice aortique rétréci fasse obstacle au libre passage du sang du ventricule dans l'aorte, alors la pression ventriculaire s'élèvera derrière cet obstacle, et le sang s'échappera en
un jet plus rapide que de coutume, pour s'élancer avec bruit dans l'aorte. ”

“ Les lésions qui amènent le rétrécissement des valvules sigmoïdes de l'aorte leur laissent rarement assez de souplesse pour qu'elles puissent fermer hermétiquement l'orifice aortique; aussi peut-on dire en général que le rétrécissement seul n'est pour ainsi dire qu'une période de la maladie. Cependant il est réellement des cas où le rétrécissement peut exister seul sans l'insuffisance jusqu'à la mort du malade. ”

“ LES AORTITES 345
mêmes et en l'absence de lésions définitives et chroniques, n'ont rien de significatif. Néanmoins, on pourra tenir compte, quand ils existent, des signes résultant de la modification possible de la structure anatomique du vaisseau : élargissement de l'aorte, débordant à droite le sternum, élévation du sinus aortique, des sousclavières, absence de réflexe aortique, assourdissement ou dureté du bruit aortique, souffles lésionnels ou fonctionnels de l'orifice aux deux temps et à la base, ceux-ci existant surtout lorsque l'aortite s'est cantonnée au niveau des valvules sigmoïdes. ”

“ Il n'en est rien, parce que la tension du système aortique et celle de l'artère pulmonaire sont le plus souvent indépendantes. En d'autres termes, une tension artérielle exagérée n'amène pas forcément une diminution de la tension de la petite circulation, et réciproquement ; ce qui veut dire qu'avec un retentissement diastolique de l'aorte, on peut avoir un second bruit absolument normal au niveau de l'orifice pulmonaire. ”

“ Il peut se faire, en-effet, qu'unefois établi, dans le réservoir aortique et les gros troncs qui s'endégagent, un chiffre donné et à peu près uniforme, de tension maxima, tous les départements vasculaires n'offrent pas, à l'écoulement du sang les mêmes facilités. Chez certains sujets, par exemple, le sang s'engouffrerait plus aisément dans le territoire des vaisseaux abdominaux que dans les gros troncs artériels des membres, et la tension aurait une tendance à s'abaisser plus rapidement dans la partie moyenne de la colonne aortique qu'à ses extrémités. ”

“ On peut alors faire une incision à la pointe du cœur pour y introduire une canule fixée sur une boule en caoutchouc remplie de liquide; l'aorte est coupée au niveau de la valvule, qui est ainsi supprimée. Si, la circulation aortique étant libre, on comprime la boule pour en chasser le liquide dans le ventricule, l'écoulement aortique a lieu, et un jet s'échappe par le tronc carotico-lingual coupé. Si une pince à compression est placée sur le
bout coupé de l'aorte, ce vaisseau se distend, et tout écoulement carotidien cesse. ”

“ Les lésions ne sont pas limitées à la crosse aortique, mais c'est là qu'elles sont le plus accentuées. Dans l'aorte thoracique et abdominale, on voit en certains points des plaques d'athérome dures et presque osseuses, contrastant avec les plaques gélatiniformes d'origine récente qui sont en majorité à la hauteur de la crosse aortique. ”

“ Dans le rétrécissement aortique, que l'obstacle siège aux valvules ou dans l'aorte ascendante, la cavité du ventricule gauche s'allonge beaucoup, la paroi est ordinairement plus épaisse près de sa base, l'organe entier prend la forme d'un triangle aigu. ”

“ Presque toujours il s'agit dans ces cas de lésions cardioaortiques multiples et complexes. Les lésions valvulairesne produisent guère, par elles seules, la mort subite, et la réputation qui a été faite à cet égard a l'insuffisance aortique paraît bien usurpée. Souvent toutes les valvules du cœur sont trouvées intactes à l'autopsie, et lorsqu'elles sont lésées il existe en même temps quelques-unes des altérations suivantes : athéromeet dilatation de l'aorte, rétrécissement ou oblitération des coronaires, sclérose ou dégénérescences du myocarde, symphyse cardiaque. ”

“ Le souffle aortique se produit au moment où le sang s'engage d'un des ventricules dans l'aorte. Quoique l'orifice aortique soit dilaté, comme il est d'habitude à cheval sur l'échancrure de la cloison, il peut arriver que la portion de cet orifice correspondant à l'un des ventricules soit relativement étroite et que la colonne sanguine entre en vibrations en franchissant ce point rétréci. Peut-être aussi, dans quelques cas, le souffle aortique est-il produit par les vibration du bord inférieur de l'échancrure interventriculaire, plus mince et plus tranchant que d'ordinaire. ”

“ Les aortiques sont prédisposés aux spasmes vasculaires.
L'urémie, le surmenage s'accompagnent d'hypertension.
L'hypotension s'observe dans la vagotonie, l'hémorragie, l'insuffisance surrénale, la myocardite, l'insuffisance cardiaque, etc.
Nous n'avons jusqu'ici considéré que le pouls facial. Il sera bon dans certains cas d'examiner le poul s aortique et le pouls carotidien.
Le pouls aortique est très fort et très facile à prendre. On peut avoir une idée de la pression dans l'aorte abdominale, de l'état des parois de cette grande artère, de la sensibilité ”

“ Il en est de même des valvules sigmoïdes, dans leur abaissement à l'orifice des artères aorte et pulmonaire : le jeu de ces valvules est également simultané et ne produit qu'un seul son ; c'est le second bruit du cœur. Eh bien, admettons que par une cause quelconque (incrustations calcaires, épaississement, induration ou destruction d'une partie de ces organes) , ces ouvertures
aortique et pulmonaire se trouvent imparfaitement fermées, comme pourraient l'être aussi celles qui établissent la communication des ventricules avec les oreillettes ”

“ Ventricule aortique postérieur ou droit (gauche normalement) . L'épaisseur de ses parois est normale. La valvule mitrale est normalement constituée. Les muscles papillaires et les cordages sont extrêmement puissants. L'orifice de l'aorte est garni de ses trois valvules disposées à l'inverse de l'état normal, une postérieure, une antérieure droite et une autre antérieure gauche.
L'oreillette droite ne présente rien de spécial. Les veines pulmonaires sont, comme à l'ordinaire, au nombre de quatre. Celles de gauche naissent par un très court pédicule commun. ”

“ L'orifice aortique est situé dans le ventricule à la partie supérieure presque immédiatement sous la cloison de séparation avec l'oreillette : il est garni de trois valvules sigmoïdes. Dès sa sortie du cœur, immédiatement au-dessus de ces valvules l'aorte donne naissance aux deux artères coronaires qui vont nourrir les parois musculaires du cœur. ”

“ Le tissu du cœur lui-même est d'un rouge assez vermeil, et d'une bonne consistance.
L'orifice aortique est parfaitement libre , et ses valvules n'offrent aucune lésion notable. Dans toute son étendue, l'aorte présente un aspect chagriné, surtout à la partie postérieure, et des plaques jaunâtres, d'un tissu dense et résistant, plus marquées vers l'origine des artères intercostales. Point de rougeur à la membrane interne de l'aorte. ”

“ Voici une sixième observation : il s'agissait d'une aortite avec dilatation du vaisseau chez un homme de cinquante-trois ans. A l'autopsie, on trouve une dégénérescence athéromateuse de toute la crosse aortique avec un épaississement du tissu cellulaire périphérique, surtout au point où l'aorte et l'artère pulmonaire se croisent. Le péricarde est intact, même au niveau de sa réflexion sur l'aorte et les gros vaisseaux. Les artères coronaires, ouvertes dans toute leur étendue, sont « à peu près » normales ; il n'y a ni obstruction, ni rétrécissement. ”