Paul Duroziez

“ Si nous ne pouvons voir un anévrysme même actif dans l'hypertrophie concentrique du ventricule gauche qui accompagne le rétrécissement mitral, nous ne pouvons nous empêcher de dire que le ventricule gauche dans l'insuffisance aortique présente un type d'anévrysme vrai. La pointe a disparu et la paroi externe s'est dilatée en forme de sac ; l'endocarde a pris une teinte blanchâtre, le muscle est devenu comme fibreux, le ventricule est une véritable aorte. Dans notre mémoire sur l'insuffisance aortique, voici ce que nous trouvons au point de vue qui nous occupe, en dehors de l'insuffisance. ”

“ Y a-t-il une lésion de nutrition véritable, une lésion organique ? On prétend aujourd'hui que l'hystérie produit des atrophies des tendons et des os ; le coeur serait vite atteint. Que la lésion organique soit produite par l'hystérie ou le rhumatisme, il s'agit de savoir si les bruits de rétrécissement mitral que l'on entend, plus ou moins au complet, il est vrai, sont dus à une lésion organique fixe, inamovible ou à un spasme ? Les autopsies sont rares dans ces conditions ; les malades n'ont pas l'habitude de mourir et de faire faire leur autopsie pour éclaircir nos doutes. ”

“ Autant que possible la percussion doit être douce, ne doit pas fatiguer inutilement le malade; on pourra la prolonger d'autant plus qu'on l'aura rendue supportable; on s'inquiétera de savoir si elle est douloureuse. La percussion a un rôle important dans le diagnostic et cependant beaucoup de médecins ne se fient pas à elle ; ils aiment mieux chercher la pointe, de l'oeil et du doigt. La percussion donne la dilatation des cavités droites, de l'oreillette gauche; souvent la pointe n'existe plus ; on cherche en vain son battement; la percussion seule peut délimiter l'extrémité gauche du coeur. ”

“ Le malade n'a-t-il rien qu'un état chloro-anémique, ou bien a-t-il une lésion de la mitrale, une insuffisance, ou une lésion de l'aorte ou de l'orifice aortique, un rétrécissement. La difficulté n'est pas mince, nous l'avons déjà dit. C'est le point capital de la clinique des maladies du coeur.
Il faut bien prendre garde avant d'admettre une maladie du coeur qui peut-être n'existe pas. Si elle existe, il faut en mesurer l'importance et rendre à la chloro-anémie la part de souffle qui lui appartient, part peut-être considérable. ”

“ Bouillaud assimile la fièvre et l'angiocardite ; tout état fébrile expose à l'altération générale du coeur et des vaisseaux; certains points sont plus touchés que d'autres en raison de leur organisation et de la fatigue qui les menace. Vouloir isoler la cardite est une puérilité ; il y a dans la fièvre une lésion du myocarde comme il y a une lésion du sang. Le muscle n'est pas plus soumis à ses membranes d'enveloppe que cellesci au muscle.
Le coeur a-t-il des causes spéciales de maladie ? La passion, les émotions peuvent-elles laisser en lui des traces durables ? ”

“ Tout ce qui dans le coeur est fibreux, étalé en membranes, étiré en cordons, en anneau, en bordure, concourt à la formation du claquement. Non seulement les valvules, mais les anneaux fibreux des valvules, l'aorte et l'artère pulmonaire vibrent et claquent. Le claquement est la résultante de tous ces bruits où la mitrale, la tricuspide et les sigmoïdes tiennent le premier rôle. Le claquement de la tricuspide diffère de celui de la mitrale; les claquements de l'aorte diffèrent de ceux de l'artère pulmonaire ”

“ La lésion du coeur gauche se juge aux poumons comme celle du coeur droit se juge au foie. Le poumon nous éclaire sur la nature d'un souffle du premier temps à la pointe, ce souffle sujet de tant de discussions et d'erreurs. Si la respiration est pure, égale partout, douce, nous avons le droit de douter d'une lésion de la mitrale, déjà mise en doute par les autres signes, ou du moins nous sommes autorisé à admettre une lésion peu importante. ”

“ Les souffles varient comme intensité et comme tonalité; ils peuvent monter au piaulement qui n'indique pas la dureté des surfaces, mais une insuffisance faible, par conséquent très étroite, un ventricule puissant et du sang chantant facilement; le piaulement appartient surtout à la tricuspide.
Le bruit strident, la strideur, le grincement n'est pas rare, est fréquent dans l'insuffisance aortique, au deuxième temps ; il a besoin d'une poussée médiocre, de la poussée de l'aorte. Il présente parfois le timbre du mirliton, parfois le bruit tremblant du laminoir, toutes les formes imaginables. ”

“ La ptôse n'est pas indifférente, qu'elle s'applique à l'utérus, au foie, aux intestins, aux reins ou au coeur. Et ce n'est pas la seule ptôse, la chute qui gêne, mais aussi le soulèvement et la poussée soit à droite, soit à gauche ; tout ce qui pousse est gênant. Voyez quelles postures, en apparence fatigantes, prennent les cardiaques, d'instinct, pour se soustraire le plus possible à des compressions que nous ne voyons pas, peut-être pour soulager l'aorte prise entre un gros coeur et des vertèbres qui résistent. Le sternum leur est plus clément. ”

“ On sent du frémissement au niveau du 2e espace droit et on entend un bruit soufflant, vibrant, strident, aigu qui s'étale sur toute la surface du coeur, jusqu'à la pointe, couvre les claquements et pénètre jusque dans l'aorte descendante, le long de laquelle on l'entend. Parfois le malade n'est plus qu'un souffle, des pieds à la tête. ”

“ Le rhythme du rétrécissement mitral pur force-t-il à admettre la congénialité ? Le rhumatisme ne peut-il pas se fixer à la mitrale et y produire le rhythme spécial sur lequel nous insistons? D'autres maladies ne peuvent-elles pas avoir le même mauvais privilège, ainsi la grossesse, la scarlatine, l'intoxication saturnine, l'alcoolisme, toute maladie enfin qui pourra atteindre la mitrale, sans laisser de côté la chlorose et l'hystérie auxquelles on accorde un rôle important? ”

“ Nous n'admettons soit le rétrécissement, soit l'insuffisance mitrale que lorsqu'ils se manifestent pendant la vie, qu'ils sont évidents sur le cadavre et qu'il n'y a pas d'autre interprétation plus favorable au malade pour les bruits anormaux, parfois trompeurs, que nous avons perçus. Il faut qu'il y ait entente entre la vie et la mort, ce qui n'arrive pas toujours. ”

“ Les médicaments cardiaques modifient beaucoup les bruits. Un piaulement remplace un souffle plus ou moins râpeux. Il ne faut pas croire à l'uniformité. Le coeur comme un archet fait vibrer le sang et les cordes. Le rétrécissement mitral roule, mais souffle parfois quand le sang coule plus vite et parfois claque comme le fait la crurale. Le rétrécissement de la tricuspide souffle plus qu'il ne roule; le sang qui vient des veines caves va plus vite que le sang qui vient des veines pulmonaires. ”

“ Et puis les veines et les artères au cou sont sous notre doigt.
Au niveau de la poitrine, tout est caché, le mystère commence ; on peut nier, on peut ergoter, on peut faire du caprice et de l'imagination. Le démenti brutal ne nous menace pas tous les jours. Le malade ne meurt pas ou l'autopsie n'est pas possible. Les bruits que l'on entend au niveau du coeur ou à côté peuvent-ils se former sans modification de texture des parois et surtout des valvules ? ”

“ Les limites prises sur le cadavre nous sont suspectes ; nous n'estimons que celles prises sur le vivant, et réclamons la confiance dans la percussion. Nous demandons qu'on cherche la matité profonde et non pas seulement la matité superficielle, c'est-à-dire le coeur entier. La matité absolue, superficielle, n'est pas toujours en proportion avec le volume général du coeur, si, par exemple, les poumons adhérents ne peuvent pas fuir devant le coeur. ”

“ « Comme la tricuspide est très rarement assez malade pour produire un souffle, ses lésions étant extrêmement rares et presque toujours légères, le médecin doit être très prudent à la déclarer malade, surtout parce que le pouls n'apporte pas la même évidence que dans le rétrécissement mitral ». Il est singulier que Hope compare le rétrécissement mitral à l'insuffisance tricuspide ; pourquoi ne dit-il pas insuffisance mitrale? Hope semble ne pas connaître l'insuffisance sans rétrécissement ; il n'admet le souffle que lorsque la valvule est malade. ”

“ Au timbre du 2e claquement on reconnaît les athéromes de l'aorte. Au timbre du 1er on reconnaît le rétrécissement mitral. Il faut avoir dans l'oreille le timbre et le ton des claquements normaux et leur rhythme avec le petit et le grand silence. Les claquements s'enrouent comme la voix s'enroue ; les cordes vocales du coeur s'épaississent, se tuméfient. Les claquements peuvent s'affaiblir et disparaître par lésion des muscles ou par interposition de substances mauvaises conductrices ; nous croyons moins à cette dernière cause qu'à la lésion du muscle ou des valvules. ”

“ Il n'y a pas que la stase, il y a, de plus, un reflux violent dont on ne tient pas assez compte et qui peut expliquer beaucoup d'accidents subits qui exigent une intervention immédiate ; il n'y a plus une seule faute à commettre. Dans une hémorrhagie cérébrale, injecterez-vous de la caféine à haute dose? Je préférerais qu'on me fît une saignée qui me permettrait d'attendre l'effet des diurétiques et des purgatifs.
Le reflux du sang dans les veines pulmonaires n'a pas lieu dans la seule insuffisance mitrale ; il peut exister dans le rétrécissement mitral. ”

“ C'est une faute de chercher toujours un souffle doux et d'attribuer au péricarde les bruits stridents.
De plus le bruit anormal ne s'entend pas toujours au lieu d'élection ; souvent nous ne le percevons que dans le creux épigastrique, parfois à la pointe, et alors quelques médecins admettent un rétrécissement mitral soufflant qui peut exister en effet, mais qui parfois n'existe pas, l'insuffisance aortique étant certaine dans ces cas et n'ayant pas d'autre représentant au coeur que ce souffle du second temps à la pointe. ”

“ ANATOMIÉ ET PHYSIOLOGIE DU COEUR
Le médecin ne peut pas séparer l'anatomie de la physiologie. L'anatomie s'adresse au cadavre quand elle ne peut . pas mieux faire ; si elle pouvait étudier les organes et les tissus en place et vivants, par transparence, elle le ferait. C'est malgré nous que nous nous contentons de l'examen du cadavre, nous en reconnaissons tous les défauts ; aussitôt que nous pouvons nous en affranchir, nous devons le faire. ”

“ Nous avons à tenir compte de la tonalité, du timbre, du rhythme des bruits. Partout où le sang coule soit dans les vaisseaux, soit dans le coeur, il peut produire du bruit; c'est lui le grand producteur ; au moindre obstacle il murmure. Nous ne nions pas les souffles péricardiques. Il faut ausculter l'oreille tantôt appliquée sur la poitrine, tantôt écartée ; l'oreille écartée, les claquements se dégagent des bruits anormaux ”

“ Tout rhumatisme articulaire aigu ne mène pas à la maladie du coeur, c'est important ; mais il en éveille la crainte, quelque bienveillance qu'on veuille apporter dans le diagnostic.
D'abord le pouls radial qu'il faut compter ; le chiffre a une grande importance ; la fréquence nous indique la cachexie exophthalmique, c'est-à-dire le nervosisme; la rareté, le rétrécissement mitral, le rétrécissement aortique, la dégénérescence graisseuse, etc. L'irrégularité, l'inégalité nous fournissent des indications précieuses pour le diagnostic et la thérapeutique. Le pouls géminé est utile à reconnaître. ”

“ Le plomb peut être employé comme agent thérapeutique dans les affections du coeur, mais il importe de savoir qu'il peut les produire. L'intoxication saturnine peut attaquer directement le coeur sans avoir produit les coliques. Le plomb qui agit thérapeutiquement sur les poumons peut produire la bronchite, l'hémoptysie et l'asthme. Dans l'intoxication saturnine on trouve surtout un double bruit rude ou soufflant au niveau de l'aorte et des sigmoïdes aortiques et le double souffle crural. ”

“ Dans le goître exophthalmique, la fréquence du pouls, les bruits sont à l'excès, les coronaires mêmes soufflent ; le souffle enlace le coeur. La thyroïde bat comme un coeur.. C'est une lésion de dilatation ; l'angine de poitrine est une lésion de sténose. Le goître exophthalmique appartient à la femme ; l'angine de poitrine à l'homme. L'influence de la thyroïde sur le système nerveux va jusqu'au crétinisme. ”

“ Les battements du cou sont isochrones avec le pouls ; ils dépendent bien d'une insuffisance tricuspide. Le cou est soulevé en masse, largement, doucement. Dans le haut du cou on sent le battement de la carotide qui est raide et diffère tout à fait du battement veineux. Le battement du foie n'est pas douteux ; on entend un souffle différent de celui qu'on trouve au niveau du coeur ; c'est un véritable coeur qu'on a sous l'oreille. L'appétit est médiocre. ”

“ La palpation se pratique avec la main ou avec l'oreille qui ausculte en même temps qu'elle palpe. Elle s'exerce sur les artères, sur les veines, le coeur et le foie.
La palpation des artères exigerait tout un article. Il faut tâter toutes les artères accessibles. Nous regrettons qu'il ne soit pas habituel de tâter la brachiale plutôt que la radiale ; la brachiale est facile à palper au niveau de la partie inférieure de l'humérus ; elle est double en volume de la radiale ; on y perçoit des détails que la radiale ne trahit pas; les dicrotismes s'y sentent facilement. ”

“ Peut-on les rencontrer au 2e temps? Par exception dit Friedreich. Dans un seul cas il a observé, mais avec toute l'évidence possible, à la suite d'hémorrhagies intestinales abondantes et d'une olighémie consécutive considérable, pendant plusieurs semaines, un bruit de souffle diastolique, parfois sifflant au niveau du ventricule gauche, bruit qui n'a disparu que quelques jours avant la mort, et auquel ne répondait, comme le montra l'autopsie, aucune modification pathologique des parties de l'intérieur du coeur. Il nous semble difficile qu'on ne rencontre qu'un fait. ”