Insuffisance mitrale

“ Rare est l'influence du traumatisme, de l'effort pour le déterminisme de l'insuffisance mitrale. Cependant des cas ont été rapportés et, personnellement, il nous reste le souvenir d'un jeune homme de 18 ans qui, sans qu'on pût relever sur lui aucune infection antérieure, fut pris subitement, à la suite d'un sport immodéré, d'une vive douleur rétrosternale qui persista pendant 8 jours et fut suivie d'un souffle net d'insuffisance mitrale. ”

“ Sans parler du retrécissement mitral ou de l'insuffisance aortique qui sont des lésions associées, aggravant le pronostic de l'affection, l'insuffisance mitrale se complique assez fréquemment, dans la période avancée d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle résultant d'une dilatation extrême du ventricule droit consécutive à l'affection du coeur gauche. Elle se caractérise par ses signes habituels : souffle systolique grave, à la partie inférieure et gauche du sternum, un foie volumineux, pouls veineux vrai des jugulaires et pouls veineux vrai hépatique. ”

“ La femme est plus souvent atteinte que l'homme par cette maladie infectieuse. Aussi, le rétrécissement mitral et l'insuffisance aortique se rencontrent-ils plus aisément chez cette dernière. L'insuffisance mitrale et l'insuffisance aortique associées constituent une modalité peu fréquente du syndrome mitro-aortique de l'adulte. Quant à la combinaison du rétrécissement aortique et d'une lésion mitrale, il est à peine besoin de la signaler, étant donné son extrême rareté.
La seconde cause déterminante du syndrome mitroaortique est l'athérome, l'apanage de la vieillesse. ”

“ Le rétrécissement mitral, écrivait-on, est sans doute l'une des plus fréquentes parmi les lésions organiques du coeur, mais, rarement isolé, il s'accompagne le plus souvent d'autres lésions d'orifice parmi lesquelles vient en premier l'insuffisance mitrale. Isolé ou non, il relève de l'endocardite rhumatismale, il participe dès lors à l'étiologie générale des endocardites 1.
Le rhumatisme était ainsi la maladie cardiopathique par excellence, et on le considérait comme seul capable de créer le rétrécissement mitral. ”

“ L'insuffisance mitrale est primitive, autochtone, ou consécutive à la lésion aortique, soit que l'altération soit descendue de la sigmoïde gauche à la mitrale, soit que la distension du ventricule ait rendu la valvule insuffisante ou que les piliers dégénérés ne remplissent plus leur rôle. ”

“ Bernard où le malade examiné pendant longtemps et par beaucoup de médecins a été jugé atteint d'insuffisance mitrale à cause d'un souffle de la pointe et a présenté à l'autopsie un rétrécissement de l'artère pulmonaire sans insuffisance mitrale. Quoi d'étonnant qu'une insuffisance de la tricuspide envoie son souffle à la pointe comme le fait la mitrale. Tout souffle qui se forme dans le coeur peut en raison de propagations difficiles à déterminer donner son maximum à la pointe sans pour cela être mitral. ”

“ Leur altération est une cause fréquente d'insuffisance mitrale : sous l'influence du travail endocardique, ils s'épaississent, s'indurent, s'encroûtent quelquefois de sels calcaires, ou se soudent les uns aux autres au point de ne former plus qu'une masse unique qui se rétracte bientôt. Ce raccourcissement des cordages tendineux est souvent suivi de la rétraction de leurs muscles papillaires ce qui a pour résultat de brider la mitrale et de l'empêcher de se redresser durant la systole. ”

“ Dans le rétrécissement mitral pur, les conditions anatomiques des valvules, qui ne sont pas indurées, ne se prêtent pas à la production d’une insuffisance mitrale. Le siège, la propagation du bruit présystolique ne sont nullement en rapport avec cette lésion valvulaire. ”

“ L'auscultation peut donner lieu à des erreurs de diagnostic dont il faut être prévenu ; les adhérences du péricarde se révèlent parfois par un souffle d'insuffisance fonctionnelle. Ainsi nous avions diagnostiqué une insuffisance mitrale organique chez un garçon de douze ans, qui succomba à l'asystolie ; nous constatâmes à l'autopsie l'intégrité de l'orifice mitral et, comme seule lésion, une adhérence partielle entre le péricarde et la face antérieure, du coeur. ”

“ Dans l'insuffisance mitrale absolue, le bruit est constant ; dans l'insuffisance relative, il se montre d'une façon irrégulière. M. Fabre y ajoute de bons signes : Lorsque le poids est ample et régulier, l'insuffisance est relative. Je préfère de beaucoup les termes de primitifs et secondaires. Mais où je ne puis suivre M. Fabre, c'est dans l'extension qu'il donne à l'insuffisance fonctionnelle de la valvule mitrale, qu'il croit trouver dans l'hystérie, la fièvre typhoïde, la chlorose, l'ictère, etc. ”

“ Or, dans un grand nombre de cas de rétrécissement mitral pur, le bord seul de ces lames est épaissi et induré ; leur partie moyenne et supérieure reste au contraire assez souple pour n'opposer vraiment aucune résistance à la force qui les meut. Dans les cas d'insuffisance mitrale, au contraire, il est habituel de trouver les valvules envahies dans toute leur étendue par l'endocardite chronique, épaissies, rigides, rétractées, recroquevillées et, par là même, insuffisantes. ”

“ Une endocardite septique peut aussi produire des lésions valvulaires. Dans tous les cas de rétrécissement mitral, il y a de l'insuffisance mitrale, mais le degré de l'insuffisance n'est jamais assez marqué pour être un facteur important. ”

“ Dans les insuffisances valvulaires, dans l'insuffisance mitrale en particulier, les organes eux-mêmes sont doués d'une certaine tolérance, d'une sorte d'adaptation qui leur permet de résister, pendant un temps plus ou moins long, aux poussées congestives qui les menacent. ”

“ La valvule mitrale n'est pas non plus à l'abri des ruptures traumatiques, mais le cas est plus rare. Une ménagère, âgée de 46 ans, trébuche dans un escalier et tombe contre la rampe, la poitrine en avant. Elle se relève en proie à une profonde oppression. Nous constatons une insuffisance mitrale. — Un maçon fait une chute pendant des exercices de gymnastique, et cette chute détermine une lésion analogue. Ces cas n'ont, bien entendu, de valeur qu'autant qu'on peut être assuré qu'il n'existait pas d'affection cardiaque avant l'accident. ”

“ L'insuffisance mitrale fonctionnelle se rencontre très fréquemment dans la clinique et surtout dans la cardiosclérose. L'hyrpertension artérielle, le bruit de galop lui-même échouent le plus souvent, si aucune complication hypertensive n'est survenue dans l'insuffisance mitrale fonctionnelle. Or, ce souffle est facile à reconnaître. L'âge de la cardiopathie, la diminution de la tension artérielle, la dilatation des cavités du coeur, contrôlée par l'examen orthodiagraphique, sont déjà des éléments précieux de diagnostic. ”

“ Une femme de 25 ans, atteinte de rétrécissement mitral avec insuffisance, avait le pouls à 96 et une pression de 19,5. On lui administre d'une seule fois 1 milligramme de digitaline en solution. Le pouls tombe à 80 et la pression à 16. Un homme de 66 ans, affecté d'insuffisance mitrale et tricuspidienne, avait le pouls à 96 et la pression à 15. ”

“ Une fois l'insuffisance mitrale créée, elle entraîne à sa suite une série de perturbations qui retentissent d'abord sur les cavités gauches du coeur. A chaque systole, en effet, il se produit un reflux considérable de liquide sanguin dans l'oreillette gauche qui, s'ajoutant à celui qui s'y déverse normalement par les veines pulmonaires, oblige l'oreillette à se dilater d'abord, puis à s'hypertrophier ”

“ Puis, le coeur hypertrophié peut tout à coup fléchir, les urines contiennent un peu d'albumine, et la maladie s'aggrave. C'est alors qu'on peut entendre un souffle sous-mamelonnaire, et que les phénomènes vont encore se précipiter. Il s'est produit une insuffisance mitrale, et le malade passe de l'aortite dans la mitralité. Il va faire de l'asystolie, aux progrès incessants de laquelle il succombera.
Syncope, angine de poitrine ou asystolie, voilà donc quels sont les aboutissants de ce processus pathologique : mort subite dans les deux premiers cas, mort plus lente dans le troisième. ”

“ Un fait est certain, c'est que de très nombreux hypertendus défaillants, comme je l'ai dit plus haut, parcourent tous les stades de l'insuffisance ventriculaire gauche la plus caractérisée, avec accès d'oedème pulmonaire, souffle d'insuffisance mitrale fonctionnelle, pouls alternant, sans jamais présenter le plus léger accès angineux, la moindre gêne douloureuse précordiale. Loin d'être l'exception, le fait est presque la règle. Il est certain, d'autre part, que l'on voit survenir, chez quelques-uns de ces malades un syndrome angineux indéniable. ”

“ Souffle mitral ne veut pas toujours dire insuffisance mitrale dans les cardiopathies artérielles, on peut être mitral par le souffle et aortique par la maladie, et j'ai démontré qu'il existe des malades qui, présentant un souffle à l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, sont néanmoins des aortiques, c'est-à-dire des cardiopathes artériels, chez lesquels l'hypertension artérielle joue le principal rôle. ”

“ La dilatation dit coeur peut, comme l'hypertrophie, avoir une origine cardiaque. Mais, tandis que l'insuffisance mitrale par dilatation est habituellement le fait de l'hypertrophie, l'insuffisance tricuspide par dilatation indique le coeur forcé. Les causes de l'insuffisance tricuspide par dilatation sont : l'induration mitrale avec insuffisance seule ou rétrécissement, la dégénérescence granulo-graisseuse du myocarde, la péricardite, l'endocardite et la myocardite chronique. ”

“ Dans l'insuffisance mitrale, à la période troublée et accompagnée de dilatation cardiaque l'arythmie est extrêmement fréquente, mais, sous l'influence du repos et de la médication digitalique, elle peut diminuer ou disparaître entièrement. ”

“ Il n'y a pas que la stase, il y a, de plus, un reflux violent dont on ne tient pas assez compte et qui peut expliquer beaucoup d'accidents subits qui exigent une intervention immédiate ; il n'y a plus une seule faute à commettre. Dans une hémorrhagie cérébrale, injecterez-vous de la caféine à haute dose? Je préférerais qu'on me fît une saignée qui me permettrait d'attendre l'effet des diurétiques et des purgatifs.
Le reflux du sang dans les veines pulmonaires n'a pas lieu dans la seule insuffisance mitrale ; il peut exister dans le rétrécissement mitral. ”

“ Sa cause principale est le rhumatisme polyarticulaire aigu ; comparée à ce sujet avec les autres endocardites rhumatismales, nous voyons, d'après une statistique déjà citée, que sur 51 cas d'endocardite rhumatismale, on trouva 40 cas de lésions mitrales contre 8 affections aortiques et 3 faits de lésions aortique et mitrale combinées. En dehors du rhumatisme, l'insuffisance mitrale peut se développer à la suite de toutes les autres causes que nous avons énumérées à propos de la pathogénie de l'endocardite : fièvres éruptives, chorée, états infectieux, etc. ”

“ En 1898, Ostreich, en Allemagne, affirme que le rétrécissement mitral n'entraîne nullement une atrophie du ventricule gauche. Durant la phase de compensation, la réplétion de cette cavité est suffisante. Cet auteur ajoute même : « Plus l'orifice est étroit, plus le flux sanguin qui fait irruption est puissant. » Si, parfois, on constate une hypertrophie du ventricule gauche, il faut admettre l'existence d'une insuffisance mitrale. Mais Ostreich se croit obligé d'expliquer cette hypertrophie survenue pendant l'évolution de cette dernière affection. ”

“ Ce n'est pas seulement le rétrécissement mitral que nous mettons à l'index, en quarantaine, c'est l'insuffisance mitrale, c'est l'insuffisance aortique, le rétrécissement aortique, la péricardite.
Les médecins ne sont pas émus par l'intensité des bruits qu'ils devraient toujours chercher au niveau du cou dans la chlorose ; ils savent qu'ils dépendent de l'état du sang, que les parois ne sont pas altérées; ils ne se donnent même pas la peine de les chercher ; on leur dit, à tort, qu'on les trouve partout, qu'ils n'ont pas de valeur. Er-
128 Pathologie du coeur. ”

“ En dehors des complications que nous venons d'étudier, l'évolution se fait vers les accidents cardiaques ou urémiques.
2° PHASE CARDIAQUE DE LA NÉPHRITE URÉMIGÈNE.
MM. Debove et Letulle ont mis en relief la fréquence relative de cette évolution. L'hypertrophie cardiaque fait place à une dilatation des différentes cavités, se traduisant quelquefois à l'auscultation par les symptômes ordinaires de l'insuffisance mitrale ou tricuspidienne.
Les membres inférieurs sont oedématiés ; il y a de l'ascite, le foie est gros, douloureux et animé de pulsations. ”

“ Sous l'influence de la cardiectasie, surtout lorsqu'elle existe depuis longtemps et qu'elle atteint certaines limites, on peut voir survenir une dilatation parallèle de l'orifice auriculo-ventriculaire, une insuffisance mitrale fonctionnelle se traduisant par l'existence à la pointe d'un souffle bref, rapide, très localisé, ayant peu de tendance à se propager vers l'aisselle ou dans la région dorsale, à timbre parfois intense au point de prendre le caractère d'un bruit serratique ”

“ Chez eux, le pouls est toujours large et parfaitement régulier : il ne présente pour ainsi dire jamais d'arhythmie; et ce fait suffit à légitimer la séparation que j'ai établie entre les palpitations et l'arhythmie.
Les palpitations n'ont pas, à beaucoup près, la même importance dans les lésions mitrales. Il n'est pas nécessaire d'attendre l'apparition des palpitations pour diagnostiquer une insuffisance mitrale. La dyspnée, les hydropisies, l'augmentation de volume du coeur, et surtout l'existence d'un souffle qui manque bien rarement suffisent à la faire reconnaître. ”