Insuffisance cardiaque

“ RESPIRATION GÊNÉE A LA SUITE D'EFFORT. — C'est un symptôme commun à un grand nombre d'affections en dehors des troubles cardiaques, mais son association à l'insuffisance cardiaque est si fréquente, qu'on doit immédiatement être conduit à rechercher l'état du coeur. Il peut se présenter dans toute forme d'affection cardiaque, et est d'une grande utilité pour juger de la force du coeur, car son apparition indique d'une façon grossière le degré d'épùisément. Plus il est précoce, moins est considérable la force de réserve du coeur. ”

“ Si le médecin est assez avisé pour se rappeler qu'un signe normal n'est pas nécessairement un symptôme de la maladie et que ce n'est pas ce signe que l'on doit traiter, mais que le but essentiel du traitement de l'insuffisance cardiaque est la restauration de la force de réserve du muscle cardiaque, alors on aura un guide sûr pour appliquer le traitement à ces divers états, même si on ne s'explique pas complètement tous les symptômes. Avant de procéder au traitement du malade, il faut essayer d'apprécier la valeur de ses symptômes subjectifs et objectifs. ”

“ Avec le retour brusque du rhythme à la normale, le changement dans l'état du malade est encore plus remarquable que le rapide début des symptômes d'insuffisance cardiaque. Le malade pousse immédiatement un soupir de soulagement, et en très peu de temps, dans l'espace d'une demi-heure, tous les symptômes anormaux au niveau des lèvres, de la face et du foie disparaissent, en même temps qu'en quelques heures, on constate que ce coeur bat dans ses limites normales. ”

“ Je base mon opinion sur ce fait que j'ai suivi un grand nombre de personnes jeûnes, présentant un pareil souffle, qui sont arrivées à l'âge adulte et ont mené des existences très pénibles, sans jamais présenter le plus léger signe d'insuffisance cardiaque. De plus, si on réfléchit sur le peu que l'on connaît de la cause de ces souffles, on comprendra combien on est peu justifié à vouloir les traiter comme des phénomènes anormaux. Même s'ils étaient dus à une insuffisance, il est parfaitement concevable que l'insuffisance puisse être essentielle pour un bon fonctionnement du coeur. ”

“ Comme l'insuffisance cardiaque est souvent due à une modification des fonctions spéciales du muscle cardiaque, et que la pathologie fonctionnelle du coeur ne commence que maintenant à être comprise, il n'est point étonnant qu'un grand nombre de symptômes aient été soit mal interprétés, soit méconnus. ”

“ L'insuffisance cardiaque que l'on constate peut dépendre de causes si nombreuses et si variées, comme l'étendue de la lésion valvulaire, sa nature progressive en rapport avec le processus de cicatrisation des valvules, les lésions concomitantes du muscle et du faisceau auriculo-ventriculaire, les conditions d'existence du sujet, qu'il est difficile d'établir une règle applicable à tous les cas. ”

“ Bien que cette éventualité soit des plus rares, il n'en faudra pas moins être alarmé si l'on voit une crise se prolonger au delà de deux, ou trois jours avec une accélération du rythme cardiaque qui en porte les battements à plus de 200 à la minute, et l'on n'aura pas lieu d'être surpris si l'abaissement de la tension artérielle, la diminution du chiffre des urines, l'augmentation, à la percussion, de l'aire de matité cardiaque, sont suivies d'expectoration congestive ou oedémateuse, parfois striée de sang, annonçant l'insuffisance cardiaque imminente. ”

“ Il n'est pas douteux que la dégénérescence qui se fait dans la paroi musculaire, surtout dans la paroi du ventricule gauche est le résultat direct de la suppression de l'apport sanguin par l'occlusion des artères coronaires, le processus étant favorisé par. le poison spécial qui s'est développé, plus les déchets de la nutrition accumulée. Il est évident que dans de pareilles conditions, le fonctionnement du muscle cardiaque est moins efficace, et que les lésions de dégénérescence doivent avoir abouti à l'insuffisance cardiaque. ”

“ Immédiatement le malade se rend compte que les battements du coeur se modifient : il respire plus facilement et le sentiment de malaise disparaît. En quelques heures le coeur et le foie diminuent de volume, la cyanose de la face a disparu et la sensibilité douloureuse de la paroi thoracique et de la région du foie disparaît.
Dans beaucoup de cas, la persistance de l'insuffisance cardiaque s'accompagne d'amaigrissement, le malade perd parfois beaucoup de poids en quelques mois. ”

“ Dans les cardiopathies valvulaires, ce désaccord entre la force du pouls et du coeur existe également, mais dans un sens inverse ; les contractions cardiaques sont fortes, tandis que le pouls est faible. Voyez ce qui se passe dans l'insuffisance mitrale d'origine rhumatismale : le coeur est animé de violentes contractions, le choc précordial est plus accentué qu'à l'état normal, il soulève fortement la paroi précordiale, et cela parce que la fibre cardiaque, presque intacte et encore puissante, surtout dans le jeune âge, cherche à réagir contre l'obstacle valvulaire ”

“ Outre que les divers accidents du style inscripteur nous reflètent l'image des multiples événements pathologiques qui se déroulent dans l'oreillette droite, le ventricule droit et même le ventricule gauche, ces graphiques nous offrent aussi, combinés avec la notion du temps, et un repérage exact par rapport au pouls artériel, l'avantage de faire passer sous nos yeux les diverses ataxies du coeur, véritables boiteries en effet : extrasystole, tachycardie, bradycardie, pouls irrégulier permanent, qui ne sont le plus souvent que des avant-coureurs de l'insuffisance cardiaque. ”

“ Tout dérangement de cet équilibre doit immédiatement se répercuter sur le muscle cardiaque, d'autant mieux que la moindre déviation de l'état normal gêne le coeur dans son rôle de maintenir la pression artérielle normale. Tant que le coeur peut surmonter l'obstacle et maintenir la circulation à l'état normal, il ne se produit aucun symptôme ; mais, si le coeur ne peut plus mener à bonne fin les phénomènes circulatoires, alors se développent immédiatement des phénomènes que nous appelons symptômes de l' «insuffisance du coeur ». ”

“ L'insuffisance cardiaque, par exemple, nous paraît être tellement le corollaire nécessaire et presque exclusif desaffections valvulaires chroniques, que nous avons coutume de ne l'étudier qu'après un exposé méthodique de ces dernières, à peine indique-t-on que des causes différentes peuvent lui donner naissance, et passe-t-on rapidement sur les modalités, variables qu'elle revêt et les signes qui la font prévoir. ”

“ Elles agissent chez ces individus comme chez tous les malades atteints d'affections cardiaques, et qui toujours sont en imminence d'asystolie. Chez ces malades, en effet, c'est à la suite d'un refroidissement, d'un écart de régime, d'une maladie intercurrente qu'on voit apparaître les signes certains d'une insuffisance cardiaque. ”

“ Même, en limitant la description aux cas non compliqués — c'està-dire à ceux dans lesquels l'épuisement, cardiaque reste à la première place et semble conduire presque à lui seul à la terminaison fatale — le tableau de ces « hypertendus défaillants » n'est pas facile à dresser, par suite de l'extrême intrication des manifestations morbides.
Autour du syndrome d'insuffisance ventriculaire gauche qui forme le noyau et comme le pivot de l'ensemble clinique, viennent en effet se grouper des signes de réaction des cavités droites du coeur, des symptômes manifestes d'insuffisance rénale. ”

“ Des accidents\peuv&nt encore se/ produire â distance ; parfois c’est l’insuffisance cardiaque qui s’installe. Nous en rapportons 20 cas, dont certains terminés par la mort. li s’agit tantôt d’accès de dyspnée et de cyanose, tantôt de congestion pulmonaire, tantôt d’oedème aigu du pou-mon. Enfin ces aocidents sont parfois suivis d’asystolié. On peut les voir survenir chez des malades qui n’ont pré-senté aucune manifestation cardiaque, ou bien ils ne sont que la continuation de manifestations îantérieures d’in-suffisance. ”

“ DIFFICULTÉ D'APPRÉCIATION DES EFFETS DES REMÈDES 519
majorité des « cardiaques » que le médecin a à traiter ressentent peu et même pas du tout l'insuffisance du coeur. Il peut se produire des sensations désagréables dues ou associées à quelque trouble circulatoire, tel que palpitations, battements irréguliers, sensation de faiblesse et évanouissement, ou sensations nerveuses de toute sorte. On peut constater une certaine limitation du champ de la réponse cardiaque avec quelque trouble cardiaque anormal plus ou moins net, comme un souffle, des battements irréguliers ou un. ”

“ Si le malade enfin a pu échapper à toutes les com-
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plications viscérales, à la cachexie urémique, à l'hémorragie cérébrale, il termine ses jours avec la complication qui est la fin naturelle du cardioscléreux Et l'on verra le sujet de rénal devenir un cardiaque, un hyposystolique, un asystolique, à la façon des cardiopathies valvulaires que nous allons voir échouer vers la cinquantaine dans la même complication d'insuffisance cardiaque. ”

“ Les troubles cardiaques sont fréquents : palpitations; plus souvent, bradycardie; insuffisance tricuspidienne passagère, par hypertension pulmonaire réflexe ; quelquefois, hypertrophie cardiaque (cirrhose do Hanot) ; il en est de même des troubles d'origine mécanique dans le système porte tels que : ascite, varices oesophagiennes, hémorroïdes, etc.; et des troubles pulmonaires réflexes : congestion des bases, oedème unilatéral droit. Assez communes, la dyspnée et la toux reconnaissent des mécanismes variables ”

“ Cet état d’équilibre dura plusieurs mois, puis apparurent de nouveau des signes d’insuffisance cardiaque, mais ils étaient moins durables et cédaient mieux au traite-ment médical. Le malade, complètement infirme auparavant, peut se livrer à des travaux peu fatigants. ”

“ II. TERMINAISONS. — Mort subite très fréquente. Parfois, mort rapide par insuffisance myocardique , par asphyxie. Mort lente par asystolie, par cachexie artérielle. Mort par affection intercurrente (rhumatisme articulaire aigu, infarctus et rupture du coeur, hémorrhagie cérébrale, urémie, etc.) .
Mécanisme de la mort subite. Effets de la ligature des coronaires. Influence des altérations des ganglions du coeur. Paralysie réflexe du myocarde, ou intoxication locale du muscle cardiaque? Antagonisme physiologique et clinique entre l'angor pectoris et l'asystohe. ”

“ La dyspnée chez les cardiaques est un des troubles fonctionnels les plus importants, un de ceux qui surviennent avec le plus de précocité et dont se plaignent les malades avec le plus d'insistance. En effet, le phénomène pathologique à la fois le plus important et le plus précoce des maladies organiques du coeur n'est point un trouble cardiaque mais un trouble respiratoire. ”

“ Vous verrez encore que les signes distinctifs entre les deux sortes d'insuffisances se déduisent des caractères du pouls et du souffle, de la dilatation de l'aorte et du coeur, du choc de la pointe, de l'étiologie, du traitement.
1° Hypertension artérielle. — Celle-ci fait partie intégrante de la maladie artérielle qu'elle précède et cause le plus souvent, comme je l'ai démontré ; elle est beaucoup plus accusée que dans l'insuffisance endocardique. ”

“ Les insuffisances du coeur qui opposent un obstacle au sang lancé du ventricule gauche, de même que la péricardite qui diminue la contractilité du muscle cardiaque et quelques autres affections soit du coeur, soit du poumon, qui diminuent l'afflux du sang dans le ventricule droit (rétrécissement mitral, emphysème pulmonaire , hydrolhorax, pleurésie) , exercent toutes un effet mécanique sur la circulation. ”

“ Contre-indications. — Les affections cardiaques ou cardioartérielles suivantes : endocardite, péricardite, myocardite, à la phase aiguë ; asystolie confirmée ; thrombose cardiaque ; dégénérescence du myocarde ; pancardite des enfants ; mitralisation des lésions aortiques ; cardio-sclérose ; néphro-sclérose ; angine de poitrine vraie, anévrisme de l'aorte. ”

“ En quelques jours et même en quelques heures, le coeur faiblit dans ses contractions qui deviennent rapides et irregulières, sa matité transversale augmente, sa pointe bat en dehors du mamelon, les bases pulmonaires se congestionnent, l'oedème prétibial ou péri-malléolaire apparaît, on peut constater de l'albuminurie, tous les phénomènes d'insuffisance myocardique s'accentuent, et une véritable crise d'asystolie aiguë éclate 1. ”

“ Mais souvent, et d'une façon rapide, sous l'influence des accès dyspnéiques ou des obstacles de la périphérie circulatoire, il se produit rapidement une cardiectasie aiguë se traduisant par l'augmentation assez Considérable de la matité cardiaque, laquelle détermine promptement la production d'une congestion oedémateuse à la base des poumons, et d'un oedème prétibial toujours peu accentué. ”

“ Suivant certains auteurs, les courants de haute fréquence [D'ARSONVAL (1891) , MOUTIER] en diminuant ou en suspendant le spasme des artérioles périphériques quelle qu'en soit l'origine (infections, intoxications, dyscrasies) auraient une action hypotensive manifeste.
La tension artérielle présente des variations importantes dans les diverses cardiopathies : lorsqu'il s'agit d'affections où le coeur est primitivement malade (péricardite, la symphyse cardiaque, les lésions valvulaires, les myocardites aiguës ou chroniques, etc.) , la pression est abaissée. ”

“ Les malades chez qui le désordre persiste éprouvent souvent un frémissement dans la poitrine et le cou et peuvent être conscients de l'irrégularité de leur coeur. Ils ont plus de tendance à avoir la respiration courte, de l'épuisement, et d'autres symptômes de surmenage du coeur que ceux qui ont les mêmes lésions valvulaires, le même degré de dilatation cardiaque 1, mais sans fibrillation. ”

“ Un choc violent dirigé sur une autre partie du corps, une chute d'un lieu un peu élevé, ou tout autre traumatisme portant sur n'importe quelle partie du corps peuvent déterminer des accidents cardiaques plus ou moins soudains et plus ou moins graves. L'effort est une seconde cause des plus communes de décompensation cardiaque : un effort continu, prolongé, insolite, peut aboutir à la dilatation aiguë du coeur, au coeur forcé. Les accidents peuvent constituer la première manifestation d'une débilité cardiaque liée à une lésion latente du muscle ou des orifices cardiaques. ”