René Boissin

“ « L'esprit des cliniciens, en présence des symptômes présentés par la maladie, est fréquemment détourné vers une lésion secondaire qui semble occuper le premier plan...
« Rien ne désigne le cœur comme le foyer principal de la maladie, et si on vient à l'examiner au cours d'une investigation méthodique, les résultats de cette recherche, souvent nuls, sont rarement probants. Aussi les relègue-t-on d'autant plus volontiers à l'arrière-plan que le lien pathogénique qui relie les signes observés et l'état du péricarde est souvent obscur et assez difficile à concevoir. » ”

“ Il n'est pas rare, à l'autopsie d'un adulte ou d'un vieillard mort subitement en pleine santé apparente, de découvrir une symphyse du péricarde qui, pendant la vie, ne s'était manifestée par aucun symptôme appréciable. Chez eux,la symphyse comme la péricardite qui l'avait précédée, ont dû se développer lentement, insidieusement, sans poussées inflammatoires récidivantes (Dr Weill) , et mettre probablement des années pour arriver à produire des adhérences solides et généralisées. ”

“ Le tableau clinique est tout autre dans la forme que nous allons décrire. Loin de passer inaperçue, d'être une lésion insignifiante ne paraissant pas porter atteinte à la santé, la symphyse se traduit ici par un cortège de symptômes plus ou moins bruyants qui ont pour effet de porter l'attention du clinicien vers le cœur. ”

“ La péricardite chez l'enfant peut guérir sans laisser de traces'de son passage; mais elle est plus ordinairement suivie de graves complications, et parfois de dérangements tels dans le fonctionnement régulier du cœur, que le jeune malade voit pour longtemps encore sa santé compromise, que souvent même il meurt avant d'avoir atteint l'âge adulte.
Or, parmi ces complications, il en est une, grave par elle-même, plus grave encore lorsqu'elle évolue dans le jeune âge, sur laquelle nous désirons attirer ici l'attention: nous voulons parler de la symphyse cardiaque. ”

“ En d'autres termes,la symphyse cardiaque tuberculeuse se présente sous plusieurs aspects cliniques.
Tantôt elle est latente : rien ne peut faire soupçonner une affection du péricarde.
Tantôt elle simule une affection du cœur lui-même, une cardiopathie à bruyants symptômes fonctionnels.
Dans d'autres circonstances enfin, elle se présente avec la symptomatologie d'une affection paraissant avoir son siège ailleurs que dans le cœur et le péricarde. Ceux-ci semblent indemnes, et c'est le foie ou le péritoine que l'on accuse de tous les accidents produits. ”

“ Pour qu'elle puisse aboutir à la symphyse, la tuberculose péricardique doit provoquer une inflammation de la séreuse, une péricardite, à moins qu'elle ne se loge dans un péricarde déjà enflammé. Dans ce dernier cas, l'invasion bacillaire ne fait alors qu'imprimer à la lésion une marche particulière, une plus grande tendance à l'exsudation membraneuse. La tuberculose peut même faire son apparition sur une péricardite déjà adhésive et due à une tout autre cause. ”

“ La voussure précordiale, exigeant pour se produire l'hypertrophie du cœur, est constante dans la forme rhumatismale de la symphyse, mais fait ordinairement défaut dans les formes tuberculeuses.
C'est toujours à l'état d'atrophie du myocarde qu'il faut attribuer l'absence du choc de la pointe. La fixité du choc de la pointe aide puissamment au diagnostic des adhérences du péricarde d'origine rhumatismale ; dans la
variété qui nous occupe, le choc de la pointe est imperceptible à la vue et à la palpation. ”

“ Les ganglions trachéo-bronchiques sont les organes le plus souvent et le plus justement incriminés. Tantôt ils ne sont que les agents de transmission de la tuberculose, tantôt celle-ci a débuté par eux ; ils ont été primitivement atteints et ont contagionné secondairement le péricarde. Cruveilher les a constamment trouvés tuméfiés et souvent atteints de dégénérescence caséeuse dans tous les cas de péricardite tuberculeuse qu'il a observés. ”

“ Aussi, dit M. le professeur agrégé Weill, lorsqu'un enfant, atteint ou non de lésions orificielles, présente des symptômes analogues à ceux que l'on observe chez les cardiaques adultes, dyspnée, palpitations, œdème de membres inférieurs, congestions viscérales, pouls rapide, irrégulier, etc., etc., il faut rechercher une péricardite ou une symphyse du péricarde. En d'autres termes, les troubles fonctionnels graves du cœur sont presque toujours d'origine péricardique. ”

“ Dans ce cas, nous avions tous les signes physiques d'une endocardite ; dans d'autres, ce sont ceux de la péricardite adhésive elle-même : les symptômes fonctionnels seuls sont toujours identiques et rappellent ceux des affections organiques du cœur de l'adulte.
Sur quatre enfants vieux cardiaques qu'il a vu succomber, Morel-Lavallée a relevé trois fois la symphyse du péricarde ; celle-ci était due au rhumatisme. Il en est habituellement ainsi : la tuberculose, avons-nous dit, avec ses cœurs normaux ou atrophiés préfère des formes plus discrètes. ”

“ La symphyse est une affection de tous les âges. Il est difficile de se rendre compte de sa fréquence d'après les statistiques des auteurs ; car, les uns réunissent tous les cas où il existait des adhérences, tandis que d'autres, à plus juste titre, ne font rentrer dans la symphyse que les faits où la cavité du péricarde était oblitérée sur toute son étendue. ”

“ Cette exagération de gravité de la symphyse cardiaque chez l'enfant n'a rien qui doive surprendre. C'est l'époque de la vie pendant laquelle le cœur, comme tous les autres organes, est particulièrement actif et en voie de développement. Si donc, enserré par une gangue épaisse, une coque inextensible, il ne peut se contracter librement, si son muscle est lésé dans ses moyens de nutrition, son activité faiblit, il ne peut plus suffire aux besoins d'un organisme en voie d'accroissement ”

“ Voilà un enfant de dix ans, né de parents sains, qui meurt après cinq à six mois de maladie, de méningite tuberculeuse, provoquée par la présence dans le cerveau d'un tubercule ancien qui semble être chez cet enfant, avec les ganglions bronchiques, la localisation tuberculeuse la plus ancienne. Ce petit malade a fait, en même temps qu'une pleurésie médiastine, une péricardite tuberculeuse terminée par symphyse. Cette symphyse a amené l'asystolie, qui a eu pour conséquence une cirrhose hépatique et peut-être une cirrhose rénale. ”

“ La tuberculose qui sommeille dans le péricarde peut évoluer plus rapidement dans d'autres points de l'organisme, y produire des désordres plus graves, plus rapidement mortels. La cachexie tuberculeuse se traduit avant la cachexie cardiaque. Atteint de symphyse, le jeune malade n'a pas le temps d'en mourir : il est emporté auparavant par une méningite, une tuberculose pulmonaire, une poussée de granulie. En
s'attaquant à un autre organe, le bacille amène en quel ques jours un résultat qu'il aurait mis une année, peut-être plusieurs à atteindre, s'il était resté confiné dans le péricarde. ”

“ Ce sont les symphyses évoluant rapidement, succédant à une péricardite aiguë, qui revêtent d'ordinaire cette symptomatologie ectopique.
Dans ces cas, la tuberculose est généralement primitive, bien que celle-ci puisse se rencontrer aussi dans les autres formes cliniques de symphyse. Le bacille envahit isolément le péricarde, comme il envahit les antres séreuses; il provoque habituellement une péricardite aiguë, à
marche rapide, avec grande tendance aux exsudations membraneuses et aux adhérences. ”

“ Nous avons énuméré, au début de ce travail, les symptômes physiques variés et nombreux que les cliniciens se sont efforcé d'accumuler pour arriver à dévoiler la lésion péricardique. Il nous paraît inutile de revenir sur leur étude. Nous ajouterons seulement que dans un certain nombre de circonstances ces signes font défaut ; dans
d'autres, ils existent, mais sont voilés par des manifestations fonctionnelles plus bruyantes, dont le médecin attribue la production pathogénique soit au cœur lui-même, soit à un autre organe de l'économie. ”

“ Que l'endocardite ait précédé la lésion du péricarde, qu'elle ait été la cause du souffle systolique, nous l'admettons volontiers; mais nous attribuons à la symphyse les troubles circulatdires précoces, les œdèmes, la dyspnée, les congestions viscérales.
En effet, les lésions organiques du cœur, chez l'enfant, produisent rarement les accidents asystoliques. Lorsque ces accidents existent, il faut penser à une péricardite avec adhérences. C. de Gassicourt n'a vu qu'un cas d'endocardite chronique infantile aboutir à la cachexie cardiaque sans l'intervention d'adhérences péricardiques. ”

“ La gêne de la contraction cardiaque provoque la stase veineuse, puis des épanchements dans les plèvres, le péritoine, à la façon de ces tuberculoses des séreuses étudiées par Vierordt.
Ces épanchements énormes, renouvelés aussitôt qu'évacués, épuisent le cœur et contribuent à hâter l'insuffisance du myocarde. ”

“ C'est lorsque la symphyse succède à une ou à des péricardites latentes elles-mêmes, met longtemps à se produire grâce à la faible intensité du processus tuberculeux, lorsque, en se contractant, le cœur encore sain a réussi à étirer, à allonger, à morceler les adhérences au début de leur formation. ”

“ Pas de ganglions tuberculeux de ce côté ; à la bifurcation de la trachée, ganglions caséo plâtreux.
Le péricarde est adhérent au cœur dans toute son étendue. Les adhérences sont le résultat d'une péricardite tuberculeuse caractérisée par des granulations très nettes, d'inégal volume, grisâtres, très dures; quelques-unes sont jaunes. Sur une coupe perpendiculaire à l'axe cardiaque, on voit, sur quelques points, la matière tuberculeuse former une couche jaune qui atteint jusqu'à 2 ou 3 millimètres d'épaisseur ; mais, presque partout, il y a une simple couche de granulations grises. ”

“ Dans le poumon gauche, à la région moyenne et en arrière, gros tubercule caséeux, entouré d'une zone fibreuse semée de tubercules plus petits. Ganglions bronchiques caséeux. Sommets complétement sains.
Cœur et péricarde. Adhérences des feuillets péricardiques, symphyse cardiaque complète ; les membranes ont une tendance hémorragique ; l'adhérence dans la région de la base est très intime. Les ganglions de la base sont volumineux, plusieurs caséeux.
La fibre cardiaque est pâle, couleur feuille morte. Le cœur droit est dilaté, le cœur gauche l'est aussi, mais moins. ”

“ Avec eux, nous admettons la fréquence de la symphyse tuberculeuse pendant le jeune âge ; il nous reste à rechercher sa fréquence aux diverses périodes du jeune âge.
On peut la rencontrer dès les premières années de la vie, mais elle est rare au-dessous de deux ans. La thèse de Rousseau en contient un cas observé par Letulle ; Aviragnet (thèse inaugurale) donne aussi l'observation d'un enfant de vingt-trois mois atteint de tuberculose hépatique, splénique, méningée, en même temps que de péricardite tuberculeuse adhésive. ”

“ Dans les parties du myocarde qui avoisinent le péricarde, les fibres musculaires sont dissociées en segments isolés. Il semble que la substance musculaire, l'écorce contractile de chaque fibre, soit diminuée d'épaisseur. ”

“ En même temps que les épanchements, il y a d'ordinaire une dyspnée parfois intense, mais intermittente. Elle diminue, cesse même après chaque ponction évacua-trice et augmente à mesure qu'il se reforme du liquide dans les séreuses. Elle finit par devenir continue. Cette dyspnée accompagne surtout les grands épanchements pleurétiques.
Dans d'autre cas, ce sont les symptômes de la congestion hépatique qui dominent la scène; la face est volumineuse et c'est le foie qui paraît être le point de départ de l'affection (Dr Weill) . ”

“ Une amélioration de courte durée se produisit sous l'influence du traitement : les battements cardiaques devinrent moins précipités à 132, la dyspnée diminua d'intensité, l'œdème des jambes disparut, les urines furent plus abondantes, moins chargées en urates, sans albumine.
Mais à partir du 20 mars, les phénomènes du début reprirent avec une nouvelle violence. L'oppression devint plus vive, la dyspnée plus pénible. En même temps que le souffle systolique on entendit à la pointe un piaulement systolique à timbre assez élevé. ”

“ A la surface externe du feuillet viscéral, et faisant corps avec lui, au niveau du reflet du péricarde, se trouvent une dizaine de noyaux tuberculeux gros comme un pois ou un haricot; l'un d'eux est caséeux, les autres fibreux, presque cartilagineux.
Il n'y a pas de fausses membranes entre les feuillets, tout est fibreux. Outre celui que nous venons de signaler, on trouve encore un gros noyau caséeux en un autre point.
Coeur. — Le cœur paraît diminué de volume. Les cavités ven-triculaires sont légèrement dilatées ; il n'y a pas de trace d'endocardite. ”

“ On a beaucoup écrit, beaucoup publié pendant ces dernières années sur l'étiologie, la symptomatologie, l'ana-tomie pathologique de la tuberculose du péricarde avec adhérences. Il n'est pas de clinicien, pas d'anatomo-patho-logiste qui n'ait rencontré plusieurs fois l'affection ou la lésion soit à l'hôpital, soit à l'amphithéâtre; mais ces études s'appuient en général sur des observations d'adultes. ”

“ Pendant notre stage d'étudiant à la clinique des enî^ME
à la Charité de Lyon, nous avons eu l'occasion de suivre chez une enfant de onze ans l'évolution d'une symphyse cardiaque tuberculeuse se manifestant sous l'aspect d'une cirrhose hépatique avec ascite à répétition.
Malgré les difficultés qu'il présentait, le diagnostic porté par M. le professeur agrégé Weill, chef de service à la clinique des enfants, fut celui d'adhérences péricar-diques d'origine* tuberculeuse. La jeune malade mourut et l'autopsie vint confirmer le diagnostic. ”

“ Dans un cas des plus difficiles, le rythme fœtal joint à la fixité de la figure de matité permirent à M. le Dr Weill de diagnostiquer une symphyse péricardique tuberculeuse à symptômes hépatiques.
En général, pas de souffle d'insuffisance fonctionnelle, pas de bruit anormal.
Pour compléter le tableau symptomatique, ajoutons qu'il y a peu ou point de fièvre, à peine une légère éléva -tion thermique après chaque ponction.
Le pouls est petit, régulier, souvent rapide.
La maladie évolue en quelques mois, rarement elle se prolonge au delà d'une année. ”