Myocarde

“ Si, comme l'ont montrë pour la première fois MM. Renaut et Landouzy, l'on considère le myocarde d'un individu atteint depuis longtemps d'une affection organique du cœur et qui a succombé à des accès répétés d'asystolie, l'on constate qu'il est impossible de dissocier ce myocarde, ordinairement d'une Couleur jaunâtre ou feuille morte, en fibres musculaires arborisées. Sous l'influence de la dilacération par les aiguilles, quelque ménagée qu'elle
soit, ou même par la simple agitation d'un fragment du cœur dans l'eau, on voit le myocarde se résoudre en segments cellulaires isolés. ”

“ Le péricarde est plus rarement touché ; le liquide épanché, citrin, rouge, purulent, renferme des micro-organismes de divers ordres, le plus ordinairement venus secondairement ; des adhérences peuvent s'ensuivre. Quant au myocarde, il est le siège des altérations les plus variées, depuis les myocardites aiguës, segmentaires, depuis les suppurations, les dégénérescences rapides avec atrophie, anévrisme, dilatation, jusqu'aux transformations fibreuses, pigmentaires, graisseuses, suivies ou non d'hypertrophie (1) . ”

“ Jamais cet hydropéricarde ne provoque de compression grave du myocarde, ni de symptômes comparables à la péricardite exsudative. Il coïncide souvent avec de l'hydrothorax simple, de l'ascite banale, etc.
L'hémopéricarde, c'est-à-dire l'accumulation de sang dans le cavité du péricarde, peut être consécutif à une blessure d'origina externe, à une rupture du cœur, à une rupture des artères coronaires, etc. La mort en est d'ordinaire la conséquence rapide, par compression et arrêt du myocarde : le diagnostic n'est posé qu'à l'autopsie. ”

“ Il faut savoir que le myocarde, en tant que tunique moyenne artérielle, n'est pas propice à la colonisation microbienne, qu'il est par excellence la tunique réservée à la cardiosclérose, la tunique du tonus vasculaire, de l'hypertension. En sa qualité de viscère, le coeur est largement alimenté par les artères coronaires et c'est dans les tuniques externes et internes de ces vaisseaux nourriciers que se plaisent à coloniser, de même dans l'endocarde et le péricarde, les microbes les plus variés. ”

“ L'inflammation du
myocarde porte le nom de myocardile, elle est rarement primitive, elle succède le plus souvent à la péricardite ou à l'endocardite. L'intégrité du myocarde tient sous sa dépendance le bon fonctionnement du cœur; dès que le muscle cardiaque est touché soit à la suite de fatigue, de surmenage, dans le cas de lésions des orifices, soit à la suite de propagation inflammatoire, des phénomènes graves apparaissent, ils constituent la crise d'asystolie. ”

“ Ce qui domine, avant tout, c'est la dilatation chronique des parties malades. L'hypertrophie partielle ou générale existe ou fait défaut ; d'ordinaire, elle semble avoir précédé les désordres anatomiques graves constatés.
La consistance du coeur est presque toujours diminuée. Flasque, pâle, d'un gris brun ou d'un marron sale uniforme, le myocarde se montre parfois comme moucheté de taches blanc jaunâtre ou même jaunes, apparentes surtout au-dessous de l'endocarde (adipose interstitielle, dégénérescence graisseuse, etc.) ”

“ LE COEUR ANORMAL 193
Le myocarde par lui-même est doué d'une vitalité excessive : c'est l'ultimum moriens. Il représente une citadelle presque imprenable qui ne se rendra que par la famine, c'est-à-dire par défaut d'apport nourricier. Ses lésions, quand elles existent, n'ont, par rapport aux lésions coronariennes, que l'importance de lésions dystrophiques ou secondaires. ”

“ Heureusement, dans l'appréciation de la valeur contractile du myocarde, L'exploration physio-pathologique prime l'examen microscopique de toute la distance qui sépare la vie de la mort. La simple palpation du pouls, par la perception du phénomène de l'alternance, est capable de déceler la déchéance contractile des fibres myocardiques de façon beaucoup plus précise que les techniques cytologiques les plus perfectionnées, auxquelles échapperont sans doute longtemps encore les troubles nutritifs ou les insuffisances métaboliques qui conditionnent le fléchissement cardiaque. ”

“ Le myocarde présente bien souvent des lésions intéressantes : d'abord une induration ou, mieux, une dégénérescence scléreuse des couches superficielles au niveau des ventricules, puis un véritable semis de petits abcès miliaires. Des abcès assez volumineux ont été relevés plusieurs fois dans les parois ventriculaires et interventriculaires.
Non seulement le corps étranger provoque des blessures du myocarde, mais il peut encore le perforer complètement et produire de l'endocardite ulcéreuse (Cadéac) . ”

“ Le premier point ne peut être discuté; on connaît la réaction intense du myocarde vis-à-vis d’un processus inflammatoire, actif, en évolution, et elle s’oppose trop vivement à la latence, au peu de signes donnés par ces lésions graisseuses « passives » comme dit Virchow pour qu’il faille insister davantage. C’est là un nouvel exemple de cette loi générale que dans un organe la modalité des lésions importe plus que leur intensité. ”

“ Nous croyons, en régie générale, que la myocardite sera d'autant plus grave qu’elle apparaîtra plus tôt ; la véhiculation rapide du germe infectieux et sa localisation précoce sur le coeur peuvent tenir, en effet, à une double cause : ou bien à une virulence spécialement active du germe, ou encore aune prédisposition du myocarde : dans les deux cas, la complication est redoutable. ”

“ Une lésion du bulbe et de la dixième paire pourrait donc, à la rigueur, expliquer les troubles cardiaques ; mais souvent l’état du myocarde nous rend bien mieux compte de cette défaillance, de cette faiblesse cardiaque, parfois longtemps tolérée, mais que la moindre affection intercurrente peut réveiller de façon fatale. ”

“ Si on le soumet à des excitations dont l'intensité va graduellement en croissant, on constate que dès qu'elles atteignent l'intensité voulue pour produire un effet quelconque, elles donnent d'emblée l'effet maximum dont le myocarde soit capable : « tout ou rien » semble être la devise de la contraction du cœur dans ces circonstances. ”

“ Considérées à un point de vue général, les lésions du myocarde sont des altérations atrophiques ; selon les circonstances, l'atrophie est une simple dénutrition progressive de la substance musculaire, ou bien une véritable dégénérescence du protoplasma contractile
L'aspect d'un coeur atteint de myocardite chronique diffère considérablement non seulement d'un sujet à l'autre, mais encore, pour un même organe, d'un segment du coeur à l'autre. ”

“ L'hypertrophie du myocarde, qui n'est habituellement que temporaire, persiste dans certains cas après l'accouchement. On a même rapporté des observations où le myocarde ne présentait pas seulement de l'hypertrophie simple, mais était atteint d'inflammation aiguë avec foyers de ramollissement ou de dégénérescence graisseuse. Quelques-unes de ces femmes seraient mortes subitement par rupture du coeur (Spiegelberg, Ollivier, Danyau, etc.) .
Les observations d'endocardite se développant pendant la grossesse sont plus concluantes et présentent les deux formes : aiguë et chronique. ”

“ Les animaux moteurs peuvent encore travailler pendant des années. Avec le temps, le myocarde finit par faiblir : les malades s'essoufflent rapidement, il survient des palpitations, de l'arythmie du cœur et du pouls, des signes de stase veineuse. A la période de compensation a succédé celle d'hyposystolie. Conséquence des lésions dégénératives du myocarde, exceptionnellement des lésions de l'appareil nerveux cardiaque dans certaines cardiopathies aiguës, l'asystolie - la défaillance du cœur — est la période finale des cardiopathies chroniques. ”

“ Il est nécessaire de distinguer fondamentalement le processus que nous venons de décrire d'un autre qui le simule fréquemment et qui est ordinairement confondu avec lui par la plupart de ceux qui font des examens de myocarde malade. Nous voulons parler de la dégéné rescence pigmentaire que l'on rencontre régulièrement dans les cœurs des vieillards, des alcooliques et même parfois dans certaines régions du myocarde d'individus jeunes. ”

“ La dyspnée reste modérée; la tension artérielle tombe à 12 ou 9 centimètres.
Évolution. — L'asthénie croissante du myocarde peut aboutir à la mort, soit subite, soit précédée de cyanose, de refroidissement (collapsus, bruits du coeur imperceptibles) , de lipothymies, ou d'état syncopal. La mort par asphyxie progressive, asystolie aiguë ou embolie viscérale (thrombose cardiaque) s'observe également. La guérison est possible, surtout dans l'enfance, mais laisse souvent des reliquats que révèle plus tard la défaillance du myocarde, au cours d'une grippe ou d'une pneumonie. ”

“ Le myocarde est un muscle strié, mais très particulier dans son fonctionnement, comme il l'est dans sa-structure. C'est un muscle qui se contracte constamment et qui n'a point de période de repos. Sa contraction échappe complètement à l'influence de la volonté, et ce muscle strié se rapproche par là des muscles lisses.
Le cœur a une vitalité considérable : ses contractions après la mort ne cèssent que tardivement, et c'est l'oreillette droite qui cesse de battre la dernière. ”

“ Au bout de quelque temps ils meurent, et voici ce que l'on trouve à l'autopsie. Il y a généralement une altération graisseuse très manifeste et parfois très avancée des fibres striées du myocarde, altération qui peut s'accuser par des stries et des plaques couleur de beurre à la surface du myocarde.
Trois hypothèses, dit EICHHORST, peuvent rendre compte de ces lésions : le ralentissement des mouvements respiratoires et la diminution d'apport d'oxygène ; l'accélération des battements du cœur ; enfin une action directe des pneumogastriques sur la nutrition du cœur. ”

“ Deux fois, enfin, dans des faits de surcharges adipeuses du coeur et les lésions microscopiques étaient étendues aux quatre cavités.
Il y a donc des cas dans lesquels soit certaines parties du coeur, soit l’ensemble des cavités peuvent être atteintes de dégénérescence graisseuse du myocarde sans présenter le tacheté sous-endocar-dique. C’est là un fait certain. Est-il possible, alors
de faire le diagnostic de l’altération myocardique sur le simple examen macroscopique ? ”

“ Sur les coupes transversales on trouve les fibres musculaires volumineuses d’un beau rouge par le picro-carmin, serrées les unes contre les autres, avec leur forme normale ; nulle part, il n’y a de points en voie de dégénérescence, de faisceaux atrophiés, de vacuolisation et, sur des champs entiers du microscope, il semble que l’on ait affaire à un myocarde absolument indemne. Mais, si l’on examine tous les points de la préparation, on note, autour des vaisseaux, de petites zones de sclérose péri-artérielle ”

“ Ainsi donc endo et péri-artérite au niveau des artérioles, extension du processus de périartérite dissociant les faisceaux du myocarde, altérations diverses de la fibre cardiaque elle-même, telles sont les caractéristiques que nous relevons à ce premier stade.
Lorsqu’il s’agit de coeurs présentant des plaques fibreuses disséminées, l’examen microscopique fournit des renseignements nouveaux : l’état du myocarde a complètement changé au niveau des zones fibreuses. Dans les régions complètement envahies par la sclérose, la constitution primitive du myocarde n’est, en effet, plus reconnaissable ”

“ Inversement, des lésions diffuses, réparties dans l'intimité du myocarde, mais n'affectant pas les régions précédentes, provoqueront rapidement une débilité organique, avec insuffisance cardiaque, sans altérer le rythme des contractions. Je vous citerai comme exemple le pouls alternant, qui modifie à peine la succession des pulsations et ne change rien à l'aspect objectif des battements du coeur, mais qui n'en présage pas moins à brève échéance les accidents les plus graves. ”

“ Mais, toute lésion du myocarde n est pas nécessairement mortelle, ne s’accompagne même pas nécessairement d’une asthénie cardiaque grave, et l’on conçoit aisément qu'il puisse y avoir, aussi bien pour le muscle cardiaque que pour les autres organes, tous les intermédiaires entre le trouble fonctionnel et la lésion irrémédiable. ”

“ Sollicitez cette excitabilité et cette contractilité à doses médicamenteuses trop élevées, le myocarde répondra les premières fois ; puis ce sera l'indifférence et l'apathie absolues. Aucun effet ne sera obtenu, ou plutôt si nous insistons, c'est une action contraire qui se fera sentir. Le médicament ne pouvant plus renforcer l'excitabilité et la contractilité qui demeurent inertes, les anéantira davantage l'une et l'autre ; en sorte que plus nous multiplierons le remède, surtout à dose élevée, plus apparaîtront les signes que nous nous efforcions de combattre. ”

“ Le myocarde est atteint secondairement; quelquefois il est envahi parla tuberculose ( FAUVEL, VALDEYER, VIRCHOW) (voir Tuberculose du coeur) ; le plus fréquemment il est décoloré, et présente une teinte gris feuille-morte, de myocardite; il existe des traînées tuberculeuses dans les sillons, disposées autour des vaisseaux surtout à la base du coeur; enfin les vaisseaux eux-mêmes sont oblitérés plus ou moins complètement, et présentent des altérations d'endartérite. ”

“ La diminution du deuxième bruit est le meilleur signe de l'affaiblissement du myocarde. Lorsque, par une raison quelconque, le myocarde a une énergie moindre, c'est d'abord la faiblesse du pouls et du premier bruit qui traduit cet état morbide. Mais si cette énergie diminue encore, à la faiblesse du pouls vient s'ajouter l'affaiblissement du second bruit qui marque un degré plus élevé et plus irrémédiable de l'asthénie cardiaque. ”

“ Ces dernières, en effet, ne présentent plus de lumière appréciable et sont complètement obstruées par l’endartérite ; elles sont, d’ailleurs, en voie de disparition dans les nappes de sclérose, dont elles forment le centre et qui ont englobé également presque tout le myocarde; on trouve seulement, dans l’intervalle des placards scléreux, quelques rangées de fibres profondément altérées et dissociées qui les séparent les uns des autres. A la périphérie du pilier, au-dessous de l’endocarde, on note également une véritable couronne de fibres musculaires relativement plus indemnes. ”